8. Синдром Морганьи-Адамса-Стокса диагностика, неотложная довра­чебная и первая врачебная помощь.

Синдром Морганьи--Адамс-Стокса (МАС) нередко появляется у больных на фоне полной А-В блокаде с ЧСС менее 40/мин и уменьшением МОК. При таком редком ритме повышение УОС не обеспечивает компенсации кровотока, тем более при низкой сократимости миокарда. На этом фоне может развиться острая гипоксия мозга с приступами МАС. Другими причинами синдрома МАС могут быть ФЖ и прекращение импульсации из имплантированного кардиостимулятора.

Клиника синдрома МАС: больной бледнеет, внезапно теряет сознание и падает, возможно появление клонических, а затем тонических судорог. Пульс на сонной артерии исчезает, тоны сердца не прослушиваются, АД не определяется. Позднее лицо становится синюшным, а дыхание шумным и прерывистым. Если приступ не заканчивается в течение 1-2 минут -- наступает клиническая смерть.

Дифференциальный диагноз синдрома М-А-С чаще проводится с:

• Обмороком;

• Синкопальными состояниями при СССУ или пароксизмальных тахикардиях с высокой ЧСС. Основным отличительным признаком будет определение в этих случаях пульса и тонов сердца;

• Асистолией (например, при закрытии митрального отверстия тромбом).

Алгоритм купирования приступа МАС (на фоне А-В блокады):

1. Уложить больного с приподнятыми ногами на 20^о.

2. Ритмичное поколачивать в область грудины.

3. Атропин (с целью повышения ЧСС) -- в/в 0,75-1,0 мг; при необходимости повторно, через 3 мин по 1 мг в/в до получения эффекта или достижения суммарной дозы 3 мг (0, 04 мг/кг). Обычно атропин эффективен только при проксимальном типе полной А-В блокады (со стабильной ЧСС более 45 в мин).

нет эффекта 

4. Изадрин (изопротеренол) в/в, капельно, 1-10 мкг/мин, (скорость зависит от АД и

ЧСС) в 250 мл 5% раствора глюкозы или электрокардиостимуляция (лучше чрезкожная). Вместо изадрина можно вводить:

• Адреналин (при выраженной брадикардии и гипотонии) в/в, капельно, 1 мг в 250 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 2-10 мкг/мин или Допамин (100 мг). Скорость вливания зависит от ЧСС и АД.

• Эуфиллин -- в/в, медленно, струйно 240 (10 мл 2,4% раствора) - 480 мг.

• Алупент -- в/в, капельно, 5-10 мг в 300 мл физиологического раствора (скорость вливания - 20 капель в мин).

В ходе лечения синдрма МАС на фоне А-В блокад нельзя назначать больному препараты калия и гликозиды. Наоборот, этим больным дополнительно дают мочегонные (фуросемид, лазикс, гипотиазид), выводящие калий. Единственным способом лечения больных с хронической А-В блокадой 2-3 ст, сопровождающейся частыми приступами МАС (или предобморочными состояниями со стойкой брадикардией менее 40 в мин, появлением признаков сердечной недостаточности или усиление ее симптомов, уширением QRS более 0,14 с) является имплантация ИВР с разными видами стимуляция желудочков сердца.

9. Сердечная астма: клинические признаки, неотложная доврачебная и первая врачебная помощь.

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма и отек легких). ОЛЖН может возникать на фоне гипертонического криза, хронической ИБС, но чаще причиной её является ИМ. При перегрузке левого желудочка ретроградно возникает повышение давления в малом круге, что приводит к пропотеванию жидкости в интерстициальное пространство и развитию сердечной астмы. При отсутствии или неэффективном лечении больного, пропотевание жидкости продолжается, она заполняет альвеолы -- формируется отек легких. Его клинические проявления быстро нарастают. У больного появляются: сердцебиение, чувство нехватки воздуха, сухой надсадный кашель, усиливается чувство нехватки воздуха. Больной принимает вынужденное полусидячее положение. АД может быть высоким или резко снижаться. ЧД повышается до 30-40 в минуту. Лицо становится бледным с цианотичным оттенком. Появляется розовая пенистая мокрота, в легких на расстоянии слышно клокочущее дыхание.

Молниеносный отек легких приводит к летальному исходу в течение минут, острый вариант длится до 1 часа, а затяжной -- 1-2 суток.

Неотложная помощь при ОЛЖН:

• уменьшение давление в сосудах малого круга кровобращения

а) назначают в/в наркотические анальгетики -- промедол (2% 1 мл) или нейролептанальгезию.

б) при высоком АД вводят бензогексоний (2,5% 1 мл) на 20 мл изотонического раствора;

в) если АД не снижается менее 100 мм рт ст., то можно ввести в/в периферические вазодилататоры -- спиртовой раствор нитроглицерин, изокет,

перлинганит (дозы см. стенокардию). При этом необходимо строго следить за

центральной гемодинамикой, чтобы не возник синдром заклинивания.

• снижение объема циркулирующей крови -- вводят в/в лазикс (60 -120 мг);

• улучшение сократительной способности миокарда -- назначают в/в капельно сердечные гликозиды ( строфантин или корглюкон 0,05% 0,5 мл) вместе с калий поляризующей смесью;

• снижение проницаемости сосудистой стенки -- вводят в/в антигистаминные препараты (супрастин 2 мл) и аскорбиновую кислоту (5% 5-10 мл). При низком АД с этой же целью назначают преднизолон (90-150 мг в/в, струйно на изотоническом растворе;

• купирование сопутствующего бронхоспазма (на фоне высокого АД) -- вводят в/в, струйно эуфиллин (2,4% 10 мл) на изотоническом растворе;

• улучшение проходимости дыхательных путей -- вдыхание пеногасителей: увлажненного спиртом кислорода или антифомсилана;

• коррекция ацидоза -- под контролем КЩР в/в капельно вводится 3-4% раствор бикарбоната натрия;

При рефрактерных формах отека легких и низком АД, повторяют введение указанных препаратов, но увеличивают дозу преднизолона (до 300 мг), вводят допамин (4% 5 мл. на 400 мл изотонического раствора) и отменяют введение периферическихх вазодиллятаторов.