17. Анафилактический шок: основные причины, клинические проявле­ния, лечение.

Анафилактический шок - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с антигеном, развивающаяся по немедленному типу аллер­гических реакций и проявляющаяся острой перифериче­ской вазодилатацией.

Этиология. Может возникать при прививках, введе­нии антибиотиков, местных анестетиков и других лекар­ственных средств, укусах перепончатокрылых насеко­мых, при контакте с изделиями из латекса (перчатки, ка­тетеры), купании в холодной воде и др.

Клиническая картина. Наблюдаются артериальная гипотензия, обморок, шок; интервал между появлением шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена. Характерны общее беспокойство, кожный зуд, одышка, гиперемия лица; возможны крапивница, отек Квинке, бронхообструктивный синдром, судорожный синдром, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Вскоре ги­перемия Кожи сменяется бледностью, акроцианозом. Возни­кают затруднение глотания (первый признак огека горта­ни), расширение зрачков, тахикардия, резко падает АД.

Неотложная помощь. Подкожно вводят 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл; инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить на нее жгут и ввести в место инъекции раствор адреналина в той же дозе. При анафи­лактических реакциях, представляющих угрозу для жиз­ни, показаны 0,5 мл раствора адреналина в 5 мл 40% глю­козы либо 0,5 мл раствора норадреналина или 0,3 мл раствора мезатона внутривенно, медленно (при невоз­можности внутривенного введения адреналин вводят в ко­рень языка!); далее при необходимости инъекции повторя­ют каждые 5-10 мин. При неэффективности адреналина показан раствор дофамина 200 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, дозу подбирают под конт­ролем АД. Также назначают раствор димедрола по 25-50 мг внутривенно (внутримышечно или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч; раствор гидрокор­тизона по 250-500 мг внутривенно каждые 4-6 ч или раствор метилпреднизолона 40-125 мг внутривенно.

При развитии бронхоспазма используют Р₂-адреномиме тики ингаляционно или раствор эуфиллина внутривенно; при судорожном синдроме - противосудорожные средства (диазепам, седуксен, реланиум, оксибутират натрия, вальпромид, клоназепам, фенитоин); при отеке гортани 0,1% раствор адреналина 5 мл ингаляционно. При появ­лении стридорозного дыхания показана интубация трахеи и трахеостомия.

Необходимо тщательно наблюдать за пациентом — кли­нические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч

18. Желудочное и кишечное кровотечения: клинические и лабораторные признаки, неотложная помощь.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть осложнением различных заболеваний органов желу­дочно-кишечного тракта (ЖКТ) от пищевода до прямой кишки.

Этиология. К появлению ЖКК приводят: язва желуд­ка и двенадцатиперстной кишки; варикозное расширение вен пищевода; геморрагический гастрит; рак и лимфома желудка; синдром Меллори—Вейса; грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; ожоги и травмы; рак толстой киш­ки; язвенный колит и др

Клиническая картина. В зависимости от локализации источника различают кровотечения из начальных отделов ЖКТ (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) и отделов кишечника, расположенных дистальнее связки Трейтца. Кровотечения из начальных отделов чаще быва­ют профузными.

Рвота алой (свежей) кровью характерна для массив­ных, с высоким темпом, артериальных кровотечений из начальных отделов ЖКТ. При этом рвота появляется очень быстро после начала кровотечения. Если кровотече­ние не носит обильного характера может пройти от 1 до 3 ч от начала кровотечения до появления рвоты. За это время излившаяся в просвет желудка кровь подвергается воздействию соляной кислоты и образуется солянокислый гематин, рвотные массы приобретают коричневый цвет или цвет «кофейной гущн». При кровотечениях из верх­них отделов ЖКТ излившаяся кровь при прохождении че­рез кишечник подвергается воздействию бактерий и фер­ментов. В результате гемоглобинное железо восстанавли­вается из двухвалентного в трехвалентное и кровь приоб­ретает черную окраску. Из прямой кишки выделяется «дегтеобразный» стул (мелена). Иногда кровь не претер­певает больших изменений и наблюдается выделение тем­ной крови из прямой кишки (гематомезия). Этот симптом более характерен для кровотечения из дистальных отде­лов толстой кишки.

Общие признаки кровопотери: слабость, головокруже­ние, холодный пот, шум в ушах, «мушки» перед глазами, сердцебиение, одышка, бледность кожных покровов, вне­запная сухость во рту, падение артериального и венозного давления. Примерно у 10% больных начало геморрагии сопровождается потерей сознания.

У многих больных удается установить, что ранее они страдали язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, гастритом, гепатитом или циррозом печени.

Диагностика. Физикально: кожные покровы блед­ные, с сероватым оттенком, покрыты холодным, липким потом. Пульс частый, слабого наполнения. Отмечаются артериальная гипотензия, тахикардия. В связи с гипокси­ей мозга могут появиться психические расстройства, про­являющиеся психомоторным возбуждением, галлюцина­циями, бредом. При ректальном исследовании - дегтеоб­разный стул.

Лабораторные данные: в первые 2—4 ч - нормальное со­держание гемоглобина и гематокрита с последующим их снижением. Снижение гемоглобина и гематокрита (ре­зультат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кро­вотечения. ОЦК снижается с нарастанием кровопотери.

Эзофагогастродуоденоскопия выявляет источник кро­вотечения, наличие тромбов в язве, опухоли; предоставля­ет возможность временной или окончательной остановки кровотечения.

Лечение. Необходима экстренная госпитализация больного в хирургический стационар, транспортировка -лежа на носилках. Проводится комплексная гемостати-ческая терапия: 5%раствор аминокапроновой кислоты — 200 мл внутривенно, дицион - 250 мг (2 мл) внутривенно, 10% раствор кальция хлорида или глюконата - 10 мл внутривенно, фибриноген - 1—2 г на 250 мл раствора нат­рия хлорида внутривенно, 3% раствор гемофобина -внутрь, 1%раствор викасола - 3 мл внутримышечно. Кро­ме того, кладут пузырь со льдом на подложечную область, осуществляют эндоскопию, восполнение ОЦК (перелива­ние крови и ее компонентов в объеме 60-80% от дефицита ОЦК, декстранов, кристаллоидов). При необходимости осуществляется хирургическая остановка кровотечения.