1. Рефлекторные, вагусные пробы

 (-) эффект

2. АТФ – 10 мг (2-3 мл) или аденозин (6 мг) в/в, быстро болюсом за 20-60 с.

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

3. Через 2 мин повторно АТФ

 (-) эффект

4. Верапамил (можно начинать и сразу с него!) – без разведения 2,5-5 мг в/в болюсом за 1-3 мин.

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

5. Повторно через 10 мин верапамил в/в болюсом, но в дозе 5-10 мг. От первой дозы приступ купируется в 80% случаев (часто "на игле"), а при повторном введении верапамила в той же дозе -- в 100% (доза максимальная разовая составляет 0,75 г).

 (-) эффект (повторно рефлекторные пробы)

6. Через 20 мин новокаинамид – 1,0 мл (1 г) в/в медленно со скоростью 1 мл в 1 мин, без разведения или на растворе глюкозы; в сочетании с мезатоном (0,25 мл – 1% раствора), либо с норадреналином (0,2 мл – 0,2% раствора), который действует более плавно. В менее тяжелых случаях новокаинамид вводят в/м - 0,5 г (доза максимальная суточная = 3г) или дают внутрь по 0,75 г (1 таб =0,25 г) через 3 часа (доза суточная = 6 г).

 (-) эффект или появляется возвратная СПТ

6. Электроимпульсная терапия (эит).

Альтернативна схема купирования СПТ: Рефлекторные пробы  пропранол=обзидан (5 мг в/венно) (их лучше избегать у больных с тяжелыми проявлениями ЗСН)  Верапамил  Ритмонорм (1-2 мг на кг веса)  Кордарон (300-450 мг)  пропранол (в/в 5 мг в 20 мл физиологического раствора)  Дигоксин -- в/в болюсом 0,25-0,5 мг (0,025% - 2 мл) в 10 мл панангина или 20 мл физиологического раствора. СГ предпочтительнее назначать у больных с симптомами ХНК. Если нет эффекта - позднее вводят каждые 2 часа по 0,25 мг (до достижения максимальной суточной дозы). Можно назначать строфантин 0,05% - до 1 мл на 20 мл физиологического раствора или глюкозы. Вследствие медленного начала действия СГ редко используются в неотложной терапии.  ЭИТ.

В целом для купирования СПТ в/в введение -АБ, дигоксина менее эффективно, чем АТФ и верапамила.

В качестве средств купирования СПТ можно также использовать болюсы:

• кордарона, в/в, в дозе 5мг/кг (6-9 мл.=300-450 мг) без разведения, в течение 5 мин. (доза максимальная = 450мг; доза максимальная суточная = 750 мг);

• этмозина в/в 150 мг(2 мг/кг) в 10 мл физиологического раствора;

• ритмонорма в/в 1-2 мг/кг за 10 минут.

Если СПТ развивается на фоне повышения АД - лучше использовать новокаинамид. Если СПТ развивается на фоне нормального АД - предпочтительнее применять: изоптин, дигоксин, пропранол.

Если лекарственная терапия не эффективна, то используют чрепищеводную кардиостимуляцию (ЧПЭС) или ЭИТ. В некоторых случаях СПТ (легко переносимые приступы, возникают сравнительно редко) их можно оборвать приемом лекарств внутрь: верапамил (160-240 мг в разовой дозе); этацизин (сразу 100 мг - потом еще 200 мг через 3 часа); пропранол (40 мг х 4-6 р/д); новокаинамид (сразу 2 г, а далее по 1 г каждый час, до получения эффекта или до достижения дозы=4 г) или использовать комбинацию препаратов (120 мг верапамила+15 мг вискена; 120 мг пропранола+120 мг дилтиазема).

Желудочковая ПТ (ПЖТ) -- это три и более эктопических импульсов с ЧСС более 140/мин. ПЖТ часто является потенциальной летальной аритмией, так как предшествует ФЖ. ПЖТ может быть преходящей (6 эктопических импульсов за 1 ч) и стойкой, длительной (ускорение ритма длится более 30 с). Длительность ПЖТ может быть обусловлена рядом факторов (например, видом заболевания сердца, метаболическими нарушениями, передозировкой лекарств, удлинением QT). ПЖТ является потенциально летальной аритмией, особенно у больных с выраженной патологией сердца и синдромом удлиненного QT.

В экстренных случаях весьма важно различать СПТ от ПЖТ, так как подходы к их лечению разные! Так, при ПЖТ следует избегать в/в введений верапамила или АТФ вследствие того, что они могут нередко спровоцировать остановку сердца у больного или вызвать резкое, фатальное снижение АД. Вагусные пробы также не эффективны в купировании ПЖТ.

ЭКГ критерии ПЖТ: QRS уширен (более 0, 14 с), ЧСС более 140 в мин, резкое отклонение ЭОС влево, вид QRS в V_{4- 6} , конкордантность отклонений (все или вверх или вниз). Любую тахикардию с широким QRS более 0,12 с следует рассматривать как ПЖТ, пока не доказано иное. Обычно главным указателем на ПЖТ является наличие тяжелого заболевания сердца у больного.

Основные причины ПЖТ: тяжелые органические поражения миокарда (так, до 80% ЖТ обусловлены острой коронарной недостаточностью -- ИМ или перенесенным ИМ ранее) или хроническими проявлениями ИБС на фоне перенесенного ранее ОИМ или удлиненного QT на 30-40% по сравнению с должным. По мере удлинения QT появляется тенденция к развитию ПЖТ по типу "пируэта" с последующим развитием ФЖ); лечение ХНК большими дозами СГ с мочегонными, что вызывает тяжелые электролитные нарушения (гипокалиемию) с последующим развитием ПЖТ.

Иногда встречается особая форма ЖТ - "пируэт" ("пляшущие точки"). На ЭКГ появляется двухнаправленная, веретенообразная синусоида (QRS как бы пляшет вокруг изолинии). Для "пируэтной" ЖТ характерны: спонтанные прекращения аритмии (часто эпизоды ЖТ протекают без симптомов, длятся несколько секунд или минут); частый переход в необратимую ФЖ и устойчивость к ЭИТ.

Клинические симптомы ПЖТ (зависят от ее длительности, ЧСС, и выраженности патологии сердца): внезапное начало сердцебиений, ангинозная боль (или чувство тяжести в сердце), слабость, головокружение, обморок, симптомы ОЛЖН, аритмического шока, и ЖКТ нарушений (тошнота, рвота, метеоризм). Кратковременная ПЖТ (3 эктопических сокращения в 30 с) может возникать и у здоровых лиц, без связи с заболеваниями сердца или с наличием предрасполагающих факторов. Такая кратковременная ПЖТ симптоматики обычно не имеет (то есть, наличие стабильной гемодинамики не исключает ПЖТ), а длительная ПЖТ -- имеет.

Алгоритм купирования ПЖТ

Сразу удар кулака в нижний край грудины



Если больной "стабилен": неплохо переносит ПЖТ, нет значимых гемодинамических нарушений, то ему вводят:

Лидокаин -- в/в быстро (за 1 мин), болюсом, без разведения 100 мг (10 мл 1% раствора содержат 100 мг), 1 мг/кг веса. Затем каждые 5 мин болюсы по 40-60 мг (0,5 мг/кг) до достижения эффекта или суммарной дозы 200 мг (20 мл раствора или 3 мг/кг). Затем постоянно в/в, капельно со скоростью 1-3 мг в мин в течение 30 мин (и даже на протяжении 12 ч!), но не более 600 мг/ч (60 мл 10% раствора). Дозировка лидокаина зависит от возраста больного и его общего клинического статуса. Лидокаин не очень эффективный препарат, но он самый безопасный. Если нет эффекта от лидокаина в течение 20-30 мин, берем другой препарат.

 нет эффекта (или  ЭИТ)

Новокаинамид (можно начинать сразу с него!)-- в/в болюс по 100 мг (1 мл) с интервалом в 5 мин (25-50 мг/кг/мин) до достижения: положительного эффекта, побочных эффектов или суммарной дозы 1000 мг (10 мл 10% раствора). Под постоянным контролем АД (каждые 5 мин) и длительности QRS. Можно вводить новокаинамид в/в капельно, медленно со скоростью 20-30 мг/мин в течение 1 ч. Возможно усиление эффекта новокаинамида и лидокаина при их совместном введении: сразу после введения новокаинамида вводят 50 мг лидокаина.

В качестве резерва используют:

• Кордарон -- в/в в больших дозах 300-450 мг, без разведения, за 10-30 мин.

• Этмозин -- в/в 150 мг (4 мл 2,5% раствора) за 3 мин.

• Сульфат магния (наиболее эффективен ЖТ типа "пируэт" на фоне удлиненного QT) -- в/в 2-4 г за 2 мин (10-20 мл 25% раствора без разведения), при отсутствии эффекта через 10 мин дозу повторяют.

 нет эффекта ЭИТ. После успешной ЭИТ налаживают в/в, капельное введение лидокаина для предотвращения рецидивов ПЖТ.

Если у больного приступ ПЖТ длится более 30 с и появляются признаки нестабильности гемодинамики (снижение АД систолического менее 90 мм. рт. ст., появление ОЛЖН ), ангинозная боль, потеря сознания -- сразу проводят ЭИТ! Если не получено эффекта, то вводят в/в лидокаин или новокаинамид (или сульфат магнезии). Если нет эффекта -- проводят повторно ЭИТ (или ЧПЭС).