3.4 Повреждения таза

Эффективным методом обезболивания у данной группы больных является (внутритазовая проводниковая блокада по Селиванову - Школьникову: Техника: положение пациента на спине. На 1см. кнутри от передневерхней ости после анастезии кожи вкалывают иглу длиной 14-15см. , которую продвигают спереди назад ориентируясь на внутреннюю поверхность подвздошной кости . На глубине 12-14 см. конец иглы оказывается в подвздошной ямке куда и вводят 200-250 мл. 0.25: р-ра новокаина. Блокада может быть произведена с двух сторон. Не рекомендуется проводит блокаду при нестабильной гемодинамике при снижении уровня АД ниже 90 мм.рт.ст.

3.5.Повреждения конечностей (блокада места перелома, футлярная (циркулярная), внутрикостная, плексусная, стволовая)

Наиболее часто регионарная анестезия выполняется с использованием методики тугого ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому с использованием 0.5% и 1% р-ров новокаина и регионарной анестезии в виде таких вариантов как ( футлярная, проводниковая стволовая, плексусная, внутрикостная, эпидуральная.)

Инфильтрационная анестезия - изначально анестетик (новокаин, тримекаин) вводят внутрикожно через тонкую иглу путем образования так называемой "лимонной корочки". Затем, шприцем емкостью 10-20 мл. с длинной иглой, производят инфильтрацию подкожной клетчатки и подлежащих мышечных массивов. При необходимости зону и глубину инфильтрации увеличивают в зависимости от области вмешательства и его характера. Инфильтраты можно направлять с разных сторон, навстречу друг другу, окружая анатомическую область, где выполняется операция.

Одним из вариантов этого метода является анестезия места перелома кости. С этой целью производят пункцию области перелома, и после появления крови в игле в гематому вводят в зависимости от локализации перелома, веса и возраста раненого 10-50 мл 0.5-1% р-ра новокаина.

С целью селективного воздействия на крупные нервные стволы и снижения дозы анестетиков предложены проводниковые блокады, позволяющие эффективно прервать поток болевой импульсации из очага повреждения:

Футлярная анестезия - 0.25% раствор новокаина в кол-ве 50-100 мл. вводится в фасциальный футляр соответствующей мышечной группы из 1-2 точек вне зоны проекции крупных сосудов и нервов. Раствор омывает нервные стволы в каждом из фасциальных футляров и блокирует проведение по ним болевых импульсов.

Так, футлярную блокаду плеча и предплечья производят введением препарата в футляры сгибателей по передней поверхности (плечо) или по волярной поверхности -предплечье и в футляр разгибателей –по задней поверхности (плечо) и по тыльной поверхности (предплечье).

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в переднее - наружном мышечно-фасциальном футляре. Для этого, через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передненаружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150 мл. 0.25% раствора новокаина (тримекаина).

Футлярная блокада голени, несмотря на наличие 4-х фасциальных футляров, может также производиться из 2- точек. Одна точка находится латерально от переднего края ББК (100 мл. 0.25% р-ра новокатна), другая- позади внутреннего края ББК, причем иглу проводят парралельно задней поверхности и вводят еще 100 мл. препарата.

Проводниковая (крупных нервных стволов или сплетений) анестезия- когда растворы анестетиков (1-2% новокаина или тримекаина) вводят периневрально.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии:

1.Следует избегать эндоневрального введения (опасность неврита) и эндовазального введения (общетоксическое действие) препаратов, введение препаратов должно быть периневральным

2. С целью нивелирования особенностей индивидуальной топографии нерва и гарантированного обеспечения анастезии кончик иглы необходимо перемещать перпендикулярно нерву, раствор анестетика вводить веерообразно.

Блокада плечевого сплетения (Куллекамф). В первом случае вкол иглы производится на 1 см. выше края ключицы в непосредственной близости от точки пульсации сонной артерии (латеральнее) по направлению 1 ребра. Вводят 20-40 мл. 1% р-ра лидокаина. Данная блокада производится также межлестничным доступом. Для этого проводят линию, соединяющую яремную вырезку грудины с сосцевидным отростком, и делят линию на 4 равные части. Из середины верхнего края ключицы восстанавливают вверх перпендикуляр длиной в 1\4 длины яремно-сосцевидной линии. Вкол иглы осуществляют в вершине перпендикуляра. Продвижение иглы осуществляют до появления парестезии в верхней конечности или до упора в поперечный отросток 5 шейного позвонка.

Блокада бедренного нерва осуществляется введением 30-40 мл. 1% р-ра лидокаина или тримекаина вколом иглы ниже пупартовой связки на 1-1.5 см. латеральнее бедренной артерии в краниальном направлении, где на глубине 3-4 см. обычно возникает парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра.

Блокада седалищного нерва осуществляется вколом иглы в точку, находящуюся на срединном перпендикуляре к линии, соединяющей верхушку большого вертела и заднее - нижнюю ость подвздошной кости (на 4-5 см. ниже данной линии). Необходимое количество раствора анестетика вводят только после появления парестезий в зонах иннервируемых соответствующими нервами.

Внутрикостная анестезия - конечности придают возвышенное положение и после наложения жгута проксимальнее предполагаемого места введения анестетика производят послойную анестезию тканей в области эпифизов соответствующих костей. Затем вращательным движением продвигают специальную иглу с мандреном через корковый слой кости на глубину 1-1.5 см. Мандрен удаляют. После этого медленно вводят 5-10 мл. 2% р-ра новокаина, а затем 50-150 мл 0.5% р-ра новокаина (дозировка зависит от сегмента конечности). Эффект обезболивания наступает через 10-15 мин. и держится до снятия жгута. К недостаткам методики относятся: боль в месте наложения жгута, проблемы посттурникетного гемостаза, гипотензия после снятия жгута из-за общерезорбтивного действия препарата.

Эпидуральная анестезия - достигается фармакологической блокадой спинномозговых нервов и их корешков растворами местных анестетиков, введенных в эпидуральное пространство. Пункцию его выполняют в положении раненого на боку с максимально согнутыми нижними конечностями и выгнутым позвоночником. Уровень пункции зависит от локализации повреждения и области оперативного вмешательства и возможен с уровня Д4 до уровня L4. Используется данный вариант анестезии в основном при операциях на нижних конечностях и области таза. При операциях на органах грудной и брюшной полости ее комбинируют с общей анестезией как компонент анальгезии и сегментарной вегетативной защиты.