Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая помощь, оказываемая на поле боя или в очаге поражения, заключается в наложении асептической повязки при наличии ран, введении анальгетиков и щадящей, но своевременной эвакуации на следующий этап оказания медицинской помощи.

Первая врачебная помощь. В ходе медицинской сортировки выделяется группа раненых, нуждающихся в оказании медицинской помощи по жизненным показаниям: раненые с продолжающимся, либо неэффективно остановленным наружным кровотечением; раненые с явлениями травматического шока; раненые с острой задержкой мочи вследствие повреждения уретры. Они направляются в перевязочную. При наружном кровотечении осуществляется тугая тампонада раны. Раненые с множественными переломами костей с выраженной кровопотерей и с явлениями шока укладываются в вакуумные иммобилизирующие носилки. Параллельно выполняется катетеризация периферической вены для введения коллоидных растворов струйно, а затем - кристаллоидных растворов капельно из полиэтиленового контейнера. Обезболивание осуществляется с помощью наркотических анальгетиков и новокаиновых блокад. Следует помнить, что выполнение новокаиновых блокад при шоке II и III степени опасно вследствие быстрого поступления новокаина в кровоток через поврежденные кости. Поэтому в таких ситуациях необходимо ограничиваться введением наркотических анальгетиков.

Новокаиновые блокады применяются при множественных переломах костей у раненых в состоянии шока I степени, как противошоковое мероприятие, и у раненых без явлений шока для его профилактики в процессе последующей эвакуации. При переломах лонных костей 0,5% раствор новокаина в количестве 40-60 мл вводится в область перелома. При переломах костей заднего полукольца, седалищных костей выполняется внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову-Селиванову. При микробном загрязнении целесообразно в раствор добавлять антибиотики.

Раненные в таз с острой задержкой мочи направляются в перевязочную во вторую очередь, если у них отсутствуют явления травматического шока. При повреждениях уретры выполняется надлобковая пункция мочевого пузыря. Остальным раненым первая врачебная помощь оказывается на сортировочной площадке (в сортировочной палатке): вводится наркотический анальгетик, антибиотики, столбнячный анатоксин. Раненые не перекладываются, иммобилизация проводится на носилках путем создания наиболее удобного положения: лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах (подкладывается вещмешок или другие предметы) и связаны между собой на уровне коленных суставов.

Квалифицированная хирургическая помощь. При медицинской сортировке выделяются четыре группы раненных в таз.

Первая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается в первую очередь по жизненным показаниям. Эту группу составляют:

• Раненые с продолжающимся интенсивным наружным кровотечением из ран ягодичной области. Интенсивность наружного кровотечения определяется при ревизии раны. Если в ходе ревизии становится очевидным артериальный характер кровотечения, глубокое расположение источника кровотечения, ревизию раны следует прекратить, отказаться от попытки расширения раны для поиска источника кровотечения и туго ее затампонировать. Это обусловлено тем, что источником таких кровотечений в большинстве случаев являются поврежденные ягодичные либо запирательные артерии, доступ к которым и перевязка являются крайне сложными. В таких случаях необходима перевязка внутренней подвздошной артерии на стороне ранения из внебрюшинного доступа по Н.И. Пирогову.

• Раненые с множественными открытыми или закрытыми переломами костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах, со смещением и деформацией таза, у которых имеются признаки внутритазового кровотечения. Перевязка обеих внутренних подвздошных артерий неэффективна и травматична. Необходима неотложная ручная репозиция и фиксация таза стержневым аппаратом с проведением интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии.

• Раненые с внутрибрюшинным повреждением прямой кишки. Выполняется лапаротомия, отсечение поврежденного отдела кишки, ушивание каудального отдела прямой кишки трехрядным швом, мобилизация и выведение орального отдела кишки на брюшную стенку в левой подвздошной области в виде одноствольной колостомы. При этом поврежденный и нежизнеспособный участок прямой кишки иссекается.

• Раненые с внутрибрюшинным повреждением мочевого пузыря. Выполняется лапаротомия и при обнаружении сопутствующего повреждения внебрюшинных отделов мочевого пузыря дополнительно накладывается мочепузырный свищ, то есть выполняется цистостомия. После завершения основного оперативного вмешательства выполняется первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как со стороны входного, так и со стороны выходного отверстия. Моча из пузыря отводится постоянно находящимся в течение 10-12 дней уретральным силиконовым катетером.

Вторая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь оказывается во вторую очередь, либо может быть вынужденно отсрочена при крайне неблагоприятных условиях работы лечебного учреждения и перенесена на следующий этап. Эту группу составляют:

• Раненые с внебрюшинным повреждением прямой кишки. Оперативное вмешательство в данном случае состоит из двух этапов. Первый этап - наложение противоестественного заднего прохода с отмыванием каудального отдела прямой кишки. Объем второго этапа операции определяется характером и локализацией раны прямой кишки. При ранениях ее промежностной части с частичным разрушением сфинктера выполняется первичная хирургическая обработка раны с экономным иссечением тканей в области сфинктера; операция завершается установкой толстой полихлорвиниловой или силиконовой трубки в прямую кишку, противовоспалительной паравульнарной блокадой (выполняется смесью 0,25% раствора новокаина, преднизолона, контрикала и антибиотика широкого спектра действия) и заполнением раны сорбентом. При отрывах и проксимальном смещении прямой кишки, она низводится и подшивается к коже с обязательным дренированием ишио-ректального пространства и выполнением противовоспалительной блокады. При ранениях ампулярного отдела прямой кишки необходимо обеспечить хороший доступ к месту повреждения. Редко его удается обеспечить через рану в ходе хирургической обработки. Чаще выполняется хирургическая обработка раны таза, а доступ к ишио-ректальному пространству производится дугообразным разрезом между анусом и копчиком от одного седалищного бугра к другому. Предварительно (пальцем или с помощью зеркала) определяется характер и локализация раны прямой кишки. При хорошем доступе удается ушить рану прямой кишки. К ране кишки (ушитой или неушитой) подводится толстая силиконовая или полихлорвиниловая трубка, устанавливаются тампоны с водорастворимой мазью. Обязательно выполнение противовоспалительной блокады.

• Раненые с внебрюшинным ранением мочевого пузыря подвергаются оперативному вмешательству: раны мочевого пузыря ушиваются изнутри наглухо. Формируется мочепузырный свищ и выполняется дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру.

• Раненые с повреждением уретры также подвергаются оперативному вмешательству: накладывается мочепузырный свищ и проводится дренирование околопузырного клетчаточного пространства по Буяльскому-Мак-Уортеру.

Третья группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощь выполняется в третью очередь, либо не выполняется при сокращенном объеме помощи. К этой группе относятся раненые, имеющие:

• обширные повреждения мягких тканей как с переломами костей, так и без них; раны, загрязненные землей, либо имеющие признаки развития раневой инфекции;

• обширные отслойки кожи или кожно-подкожно-фасциальных лоскутов;

Четвертая группа - раненые, которым квалифицированная хирургическая помощи не оказывается. Эту группу составляют раненые, имеющие:

• ограниченные ранения мягких тканей таза и ягодичной области;

• огнестрельные переломы костей без признаков наружного кровотечения, с ограниченным повреждением мягких тканей;

• неогнестрельные переломы костей без признаков продолжающегося внутритазового кровотечения;

• ранения висячей части уретры, половых органов без признаков наружного кровотечения.

 

Специализированная хирургическая помощь раненным в таз оказывается в госпиталях госпитальной базы.

• Раненые с ограниченными ранениями мягких тканей таза и ягодичной области, а также раненые с краевыми переломами костей таза проходят лечение в госпиталях для легкораненых.

• Раненые с повреждением мочевого пузыря и уретры получают специализированную хирургическую помощь в урологическом и хирургическом отделении военно-полевого торакоабдоминального госпиталя. На этом этапе раненым в таз осуществляют лечение осложнений ранений, подготовку к эвакуации в госпитали тыла страны, где выполняются реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.

• Раненые с изолированными переломами костей таза лечатся в военно-полевых травматологических госпиталях. Здесь раненым осуществляется лечение осложнений ранений, восстановление структуры и функций таза. При сложных переломах таза, сопровождающихся значительной деформацией тазового кольца и внутритазовым кровотечением, осуществляется репозиция переломов и фиксация таза стрежневым аппаратом. Полный комплекс восстановительного лечения раненых осуществляется в тыловых госпиталях.