V. Оказание помощи и лечение раненых с повреждениями груди на эмэ. Медицинская сортировка, помощь в части в мирное время.

Первая медицинская помощь (само-и взаимопомощь) на поле боя предусматривает наложение асептической повязки. Раны груди при открытом пневмотораксе закрывают окклюзионной повязкой. Для этого используется клеенчатая оболочка ИПП, которая внутренней стороной накладывается непосредственно на рану, после чего накладывается повязка. Раненым вводят анальгетики, дают внутрь а/б из АИ.

Первая помощь при сдавлении заключается в освобождении от завалов, очищении полости рта от крови и земли. Раненому при­дают положение, облегчающее дыхание: откинутая назад голова, разведенные руки, возвышенное положение. Выносят на носилках в полусидячем положении, подкладывая под голову скатку шинели, вещевой мешок.

Доврачебная помощь заключается в исправлении ранее нало­женных повязок с использованием больших стерильных повязок (из комплекта Б-1) и в укреплении их при открытом пневмотораксе полосами липкого пластыря, введением обезболивающих, сердеч­но-сосудистых и дыхательных аналептиков. В случае остановки дыхания в результате асфиксии очищают рот от слизи, крови и земли, прибегают к искусственному дыханию с использованием S-образной трубки или дыхательной трубки с клапаном (ТД).

В первую очередь эвакуируют раненых с признаками продол­жающегося кровотечения, открытым пневмотораксом, асфиксией.

Первая врачебная помощь. При поступлении раненых на этап первой врачебной помощи первостепенной задачей является меди­цинская сортировка, в результате которой выделяются 3 группы раненых: нуждающиеся в оказании помощи в приемно-сортировоч­ном отделении, нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в перевязочной в первую очередь и в порядке очередности.

В приемно-сортировочной палатке у всех раненых в грудь проверяют в порядке ли ранее наложенные повязки. В случае не­обходимости повязку исправляют, добиваясь полной герметичности плевральной полости. Раненым вводят наркотические средства и сердечно-сосудистые. В перевязочную отправляются в первую очередь раненые с наружным кровотечением, нарастающим пневмото­раксом, асфиксией. При наружных кровотечениях из раны груди временная остановка кровотечения осуществляется с помощью там­понады. Для этого края раны раздвигают крючками и туго тампо­нируют большими марлевыми салфетками область кровотечения. При открытом пневмотораксе накладывают надежные окклюзивные повяз­ки, используя большие марлевые салфетки, первые слои которых пропитаны различными индифферентными мазями. Важно предус­мотреть сползание повязки (клеол, лейкопластырь, повязка).

При клапанном пневмотораксе с неуклонным повышением внут­риплеврального давления и прогрессирующим смещением средосте­ния, распространенной подкожной эмфиземой и эмфиземой средос­тения, показана срочная пункция плевральной полости во 2-м межреберье по срединно-ключичной линии по Бюлау толстой иглой (типа Дюфо) или от системы одноразового переливания крови. Иг­лу фиксируют к коже швами. При неадекватном дыхании показано искусственное или вспомогательное дыхание. Если консервативны­ми мерами не удается восстановить самостоятельное дыхание - показана трахеостомия или интубация трахеи.

При тяжелых проникающих ранениях груди оказываются эффек­тивными вагосимпатические блокады на стороне повреждения. При правильно проведенной блокаде появляется триада Горнера (птоз верхнего века, мидриаз, покраснение кожи соответствующей по­ловины тела).

 

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Раненые в грудь, поступающие в Омедб, подлежат медицинс­кой сортировке с выделением следующих групп:

1) нуждающиеся в оказании квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям, направляются в операционную или перевязочную;

2) в состоянии травматического шока или с выраженными яв­лениями анемии направляются в противошоковую палату;

3) легкораненые, которые после оказания помощи направля­ются в госпиталь легкораненых или в команду выздоравливающих Омедб;

4) тяжелораненые и раненые средней тяжести не нуждающиеся в оказании квалифицированной помощи по жизненным показаниям на этом этапе после оказания медицинской помощи и подготовки к эвакуации отправляются в СВПХГ ГБФ.

К группе легкораненых относятся раненые с непроникающими

ранениями груди, без симптомов повреждения внутренних органов;

ушибами груди без повреждения костей, с переломами одного-двух

ребер без повреждения внутренних органов.

Раненые со сроками лечения до 10 суток направляются в команду выздоравливающих, а со сроками до 60 суток, при спо­собности к самостоятельному передвижению и обслуживанию в ГЛР.

В операционную для оказания хирургической помощи по жиз­ненным показаниям направляются раненые с продолжающимся внут­риплевральным кровотечением, с открытым пневмотораксом, с нап­ряженным клапанным пневмотораксом, с торакоабдоминальными ра­нениями.

При продолжающемся внутриплевральном кровотечении пока­зана срочная торакотомия одним из типичных доступов или путем расширения раны. Попытка добиться улучшения состояния раненых длительными консервативными мероприятиями не должна предпри­ниматься. Объем оперативного пособия в плевральной полости будет зависеть от размеров повреждения и может варьироваться от перевязки кровоточащего сосуда до пневмонэктомии.

При наличии обширной раны легкого прибегают к краевой ре­зекции, лобэктомии, но чаще ограничиваются ушиванием раны лег­кого.

Плевральная полость обязательно дренируется введением толстой силиконовой трубки через прокол в 7-8 межреберье, по заднеподмышечной линии. Воздух и кровь отсасывают, в полость вводится раствор антибиотиков и устанавливается подводный или вакуумный дренаж.

При открытом пневмотораксе производят хирургическую обра­ботку раны грудной стенки с иссечением нежизнеспособных тканей, удалением костных отломков и скусыванием острых концов кос­тей, ревизию плевральной полости, удаление изб нее крови и инородных тел. При небольших повреждениях легкого, не сопро­вождающихся в момент операции кровотечением, внутриплевраль­ные вмешательства на легком производить не следует. Операция заканчивается дренированием плевральной полости и послойным ушиванием раны грудной стенки наглухо.

Если при обширных дефектах грудной стенки рану ушить не­возможно, то прибегают к резекции двух ребер, прилегающих к ране или к пластическому закрытию раны мышечным и кожно-мы­шечным лоскутом, выкроенным из краев раны. Только в крайнем случае можно прибегать к вшиванию к краям раневого дефекта легкого или диафрагмы (пневмопексия, диафрагмопексия).. При наружном пневмотораксе после ушивания раны грудной стенки механизмы клапана перестают действовать. При внутреннем клапанном пневмотораксе плевральная полость дрениру­ется с помощью клапанного (Бюлау) или подводного дренажа.

Окончательная ликвидация этого осложнения может быть про­изведена в специализированных военно-полевых хирургических госпиталях для раненых в грудь, живот, таз.

Дренирование плевральной полости производится под местной анестезией во втором межреберье по среднеключичной линии (при пневмотораксе) или 7-8 м/р по заднеподмышечной линии (гемото­ракс). Толстостенную силиконовую трубку диаметром 2 см после прокалывания межреберного пространства можно сжать корнцангом или зажимом Микулича и вести в плевральную полость тотчас пос­ле извлечения скальпеля и фиксировать к коже узловым шелковым швом. Наружный конец дренажа присоединяется к отсасывающему аппарату или используется подводный дренаж.

При закрытых переломах ребер наряду с вагосимпатической блокадой со стороны повреждения рекомендуется анестезия мест переломов с использование спиртновокаиновой смеси (1:3).

Раненые в состоянии шока и значительной мере при отсутс­твии продолжающегося кровотечения направляются в противошоко­вую палатку для проведения комплексной противошоковой терапии. Уже в ближайшее время после поступления удается выделить груп­пу раненых, которые нуждаются в одномоментном проведении про­тивошоковых и оперативных вмешательств в группу, оперативные вмешательства в которой могут быть произведены после выведения их из состояния шока и стабилизации гемодинамики.

Первичную хирургическую обработку ран груди при отсутс­твии жизненных показаний на этапе квалифицированной медицинс­кой помощи производят лишь при благоприятной обстановке. То­чечные ранения без признаков продолжающегося кровотечения хи­рургической обработке не подлежат. Эвакуировать в СВПХГ пере­несших широкую торакотомию и ушивание открытого пневмоторакса при неосложненном течении можно через 24-36 часов. Остальных раненых после оказания помощи, обеспечивающей надежную транс­портировку эвакуируют в специализированные госпитали базы для раненых в грудь, живот и таз.

В перевязочную могут направляться раненые для остановки продолжающегося кровотечения из ран грудной стенки, для про­ведения торакоцентеза и подводного клапанного дренажа при вы­раженном внутреннем клапанном пневмотораксе. Если после отсасы­вания воздуха путем пункции плевральной полости или после вве­дения иглы пострадавший будет в транспортабельном состоянии, его целесообразно эвакуировать на этап специализированной ме­дицинской помощи.

В перевязочную направляются раненые для поведения ваго­симпатических блокад, пункции плевральной полости при большом и среднем гемотораксе с удалением крови, введение а/б.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ осуществляется в торакальных отделениях СВПХГ для раненых в грудь, живот, таз. Здесь впервые осуществляется рентгенологическое исследование легких, производятся хирургические вмешательства и консерва­тивное лечение в полном объеме по медицинским показаниям. При выраженных разрушениях легочной ткани, повреждениях костей, наличии крупных инородных тел производится первичная обработка раны по общим правилам.

В локальных военных конфликтах последнего десятилетия ак­тивная выжидательная тактика, торакоцентез и дренирование плевральной полости при огнестрельных проникающих ранениях се­бя оправдали.

При гемотораксе и пневмотораксе производят периодические пункции плевры с удалением воздуха и крови и вводят а/б и только при невозможности удалить кровяные сгустки (свернувши­йся гемоторакс) показана широкая торакотомия. При значитель­ном разрушении ткани легкого рану обрабатывают по общим прави­лам. Здесь же оперируют всех раненых с открытым пневмоторак­сом, кому ранее не производились операции. Недопустимо произ­водить торакотомию только для удаления инородных тел, осколков и шариков.

Торакотомия при внутреннем клапанном пневмотораксе пока­зана тогда, когда нет герметизма плевральной полости при пос­тоянной активной аспирации в течение 2-3 суток, т.к. зашивание ткани легкого в более поздние сроки не всегда удается из-за прорезывания швов. Если оперируют в более поздние сроки, то производят резекцию легкого в пределах здоровых тканей. После торакотомии принимаются меры к расправлению легкого путем постоянного дренирования. Оперативные вмешательства, не связанные с уменьшением объема легочной ткани, ограничиваются введением в плевральную полость одного дренажа в 7-м межреберье по зад­ней подмышечной линии. После резекции легочной ткани показано дренирование и во 2-м м/р по среднеключичной линии.

В послеоперационном периоде устанавливается R0 контроль за расправлением легкого. Острые эмпиемы плевры в первые сутки иногда удается ликвидировать периодическими пункциями с отса­сыванием гнойного экссудата и введением внутриплеврально а/б. Быстрое и полное расправление легкого в ближайшее время бла­гоприятно сказывается на течении воспалительного процесса.

При безуспешности пункционного метода необходимо произво­дить закрытое дренирование плевральной полости с постоянной активной аспирацией содержимого. При хронической эмпиеме про­изводят торакотомию с поднадкостничной резекцией ребра, удал­яют гной и полость плевры тампонируют салфетками, пропитанны­ми мазями.

Воспалительно-некротические процессы, развивающиеся в ра­неном легком, обычно протекают на фоне эмпиемы и их лечение заключается в проведении комплексной антибактериальной терапии с внутрилегочным введением больших доз а/б. При безуспешности консервативного лечения прибегают к торакотомии, удалению пов­режденной доли, а в наиболее тяжелых случаях - всего легкого. После оказания специализированной помощи в полном объеме раненые, непригодные к дальнейшему несению военной службы, эвакуируются в госпитальные тылы для продолжения лечения и принятия экспертного заключения.

Тема занятия: «ранения и закрытые повреждения живота и таза»