2.3. Содержание деятельности психолога при обследовании ребенка на пмпк

Несмотря на то что в составе стандартной ПМПК предус­мотрены такие работники, как лаборант, регистратор и др., которые должны собирать первичную информацию, сооб­щать родителям необходимые требования и т.п., любой специалист ПМПК (в первую очередь психолог) должен знать все технологии проведения комиссионного приема, в любой момент и на любом этапе должен быть в состоянии включиться в процесс прохождения ребенком и его семьей этой сложной и травматичной для них процедуры. Поэто­му мы приводим в пособии все необходимые процедуры и технологии.

200

Технология сбора первичной информации

, При записи ребенка на ПМПК родители (законные представите­ли) ставятся в известность о гарантии конфиденциальности со­общаемых ими сведений о ребенке.

, Работники ПМПК ведут сбор первичной информации в соответ­ствии с формой первичного учета соответствующих баз данных.

. Поведение и отношение регистратора к родителям (законным пред­ставителям) должно быть доброжелательным и принимающим.

. фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка при первич­ной записи обычно фиксируются со слов родителей (законных представителей). Им рекомендуется в их первый приход (в си­туации одноэтапного обследования в день обследования) наря­ду с другими документами принести свидетельство о рождении ребенка. Родители ставятся в известность о том, что в ПМПК воз­можен и анонимный прием.

• Записывается адрес и телефон для связи, а также данные о том, через кого будет осуществляться связь.

• Выясняется, что послужило поводом для обращения в ПМПК (от­ мечается в журнале первичного обращения).

• Отмечается, кто инициатор обращения в ПМПК. Если инициати­ ва исходит не от родителей (законных представителей), то уточ­ няется отношение родителей к обследованию ребенка на ПМПК (согласие, несогласие). Родители ставятся в известность, что без их согласия ребенок не может быть обследован на ПМПК.

• Семья информируется об участии врача-психиатра, врачей дру­ гих специальностей (если их участие планируется). Должно быть получено согласие семьи на обследование всеми специалиста­ ми медицинского профиля¹. Желательно, чтобы согласие роди­ телей (законных представителей) было документально зарегис­ трировано (подписью в соответствующем разделе личного дела, которое заводится при записи на прием).

• Задается вопрос о том, посещает ли ребенок в настоящее вре­ мя образовательное учреждение, и какое.

• С родителями согласовывается дата обследования ребенка на

ПМПК.

• С родителями согласовывается вопрос о том, что в отдельных случаях может возникнуть необходимость в обмене информаци­ ей о ребенке с другими заинтересованными учреждениями и организациями.

¹ Если родители согласны на обследование ребенка одними специалистами и не согласны на обследование другими, то нарушается смысл комиссионного обследования. В этом случае как никогда велика роль психолога, который Должен в буквальном смысле уговорить родителей согласиться на обследова­ние ребенка всеми необходимыми, с точки зрения профессионалов, специали­стами. В этом случае приоритетными являются права ребенка на получение ^аДекватного его возможностям образования, а не права родителей на щадя-Щие их самолюбие условия. Мы считаем, что для подобной деятельности ^Психолога хороши все средства.

201

Условия, при которых может состояться обследование на ПМПК

• Ребенок не может быть направлен на ПМПК без согласия роди­ телей (законных представителей).

• Согласие родителей (законных представителей) на обследова­ ние ребенка специалистами ПМПК и обмен информацией о нем с другими учреждениями, организациями, ведомствами под­ тверждается их подписью в личном деле ребенка.

• Ребенок приходит на обследование в сопровождении родителей (законных представителей). Предпочтительным является при­ сутствие на ПМПК матери ребенка.

• Допустимо консультирование обратившихся самостоятельно подростков старше 12 лет. При этом ПМПК гарантирует соблю­ дение и, в случае необходимости, инициативу по защите прав подростка.

• Родители или сам ребенок могут обратиться анонимно.

• Обеспечивается возможность выбора условий для индивидуаль­ ного или коллегиального обследования ребенка специалистами в соответствии с показаниями.

• Создаются условия (при возникновении такой необходимости) для наблюдения за обследованием ребенка одним из специа­ листов другими специалистами, с использованием средств, ща­ дящих психику ребенка (например, зеркало Гезелла, видеокаме­ ра и др.).

• Гарантируется конфиденциальность сведений о ребенке, полу­ ченных в процессе беседы с родителями (законными предста­ вителями), а также в процессе обследования ребенка, что под­ тверждается подписями специалистов, участвовавших в обсле­ довании, в личном деле ребенка.

Процедура обследования ребенка

Процедура обследования ребенка на ПМПК имеет особен­ности, отличающие ее от процедур независимых консульта­тивных приемов детей конкретными специалистами (врача­ми, психологами, педагогами). Обследование ребенка на ПМПК не может быть механической суммой обследований конкретных специалистов с неизбежным дублированием не­которых этапов, а должно представлять собой качественно иную технологию. ПМПК должна функционировать как еди­ная команда специалистов, вырабатывающих коллегиальное заключение и взаимосвязанные коллегиальные рекомендации по дальнейшему сопровождению ребенка. Причем рекомен­дуемое сопровождение должно представлять собой не просто

202

аддитивную (суммируемую) технологию, а системное, целост­ное сопровождение ребенка. Такой подход требует совмеще­ния принципа деятельности независимых высокопрофессио­нальных экспертов с умением принимать единое согласован­ие решение. Окончательное решение формулируется как коллегиальное заключение с содержащимися в нем рекомен­дациями.

Поскольку целью комиссионного обследования является оценка особенностей отклоняющегося развития, связанных с этим трудностей в обучении, выработка рекомендаций по дальнейшему обследованию, корректировке образовательного маршрута и наблюдению, нозологическая диагностика со­стояния и заболеваний и тем более их лечение не являются функцией ПМПК. ПМПК в своем заключении может только рекомендовать обращение в соответствующие учреждения здравоохранения, поскольку и клиническая диагностика, и лечение находятся в их компетенции. Таким образом, если у специалистов ПМПК возникли сомнения в полноте или правильности диагностики и лечения ребенка, его родите­лям рекомендуется обратиться с ним в систему здравоохра­нения, вплоть до федеральных учреждений здравоохране­ния. В данном случае ПМПК является защитником интере­сов ребенка.

В целом проведение комиссионного обследования может существовать, по крайней мере, в двух формах:

1. Как коллегиальное обследование, которое требует одновре­ менного участия всех специалистов и работы с ребенком не­ скольких специалистов одновременно (последовательно, друг

за другом).

В этом случае сразу же после обследования проводится колле­гиальное обсуждение полученных результатов и выработка об­щего решения.

2. S виде двухэтапного обследования. На первом этапе каждый специалист проводит оценку развития и состояния ребенка ин­ дивидуально в соответствии со своими профессиональными представлениями, на втором — проводится коллегиальное об­ суждение и выработка коллегиального решения об адекватном образовательном маршруте и дополнительной помощи специа­ листами вспомогательного плана.

формы проведения обладают характерными особенно-, могут быть использованы в деятельности ПМПК в за-

203

висимости от задач исследования, условий и конкретных or стоятельств¹.

Необходимо отметить, что в ситуации значительного у ложнения состояния детей, большей сочетанности отклоне ний, комплексности причин отклоняющегося развития, а так же необходимости индивидуализации обучения, на наш взгляд, приоритетной должна стать двухэтапная форма про­ведения комиссионного обследования. Уже сейчас можно кон статировать нежелательность проведения коллегиального об­следования с определенными категориями детей².

Что касается непосредственно технологии и принципов психологической оценки состояния и уровня актуального развития ребенка, то в ситуации двухэтапного обследования они в целом не отличаются от аналогичных при обычном углубленном психологическом обследовании, описанном в разделе II.

Можно определить ряд требований к процедуре обследо­вания:

1. Процедура и продолжительность обследования определяются возрастными, индивидуальными и типологическими особенно­ стями развития ребенка.

2. При работе с детьми (особенно раннего возраста) целесообраз­ но практиковать выездные сессии ПМПК, для того чтобы обсле­ дование происходило в наиболее привычных для них условиях.

3. Среднее время приема ребенка на ПМПК одним специалистом (в случае индивидуального обследования) или всеми (при колле­ гиальном) до момента принятия коллегиального заключения и вы­ дачи рекомендаций не должно превышать полутора-двух астроно­ мических часов. Это время может перемежаться периодами отды­ ха ребенка или распределяться на несколько дней в соответствии с психолого-медико-педагогическими показаниями и возможнос­ тями повторного посещения ребенком ПМПК (в зависимости оттер- риториальной удаленности ПМПКотместажительства ребенка, по­ казаний к проведению комиссии, других причин).

¹ Описание особенностей различных форм проведения ПМПК выходит за рамки данного пособия, посвященного непосредственно содержанию деятель­ ности психолога.

² Одной из таких категорий детей являются дети-сироты, дети, лишенные попечительства родителей и с раннего возраста вынуждаемые подобной соци­ альной ситуацией воспитываться в учреждениях интернатного типа. Это на­ кладывает настолько характерный отпечаток на их развитие, что в большин­ стве случаев можно говорить о развитии отклоняющемся если не с точки зрения познавательного, то, по крайней мере, аффективно-эмоционального развития.

204

_L

4. При возникновении необходимости более детального обследо­ вания ребенка специалистами ПМПК родителям (законным представителям) рекомендуют прийти с ребенком повторно (для продолжения обследования ребенка на ПМПК или организации лонгитюдного обследования в условиях ППМС-центра).

5. На тех этапах приема, когда специалисты общаются с родителя­ ми (законными представителями), ребенок находится в игровой комнате (зоне), и в это время желательно осуществлять наблю­ дение за его поведением.

6. Критериями адекватности процедуры и продолжительности об­ следования являются:

• наличие контакта специалиста с обследуемым им ребенком;

• доступность, результативность, успешность деятельности ребенка в процессе обследования с учетом необходимых мер

помощи;

. • возможность «самокомпенсации» состояния ребенка или, при необходимости, прекращение обследования при возникно­вении по ходу обследования выраженных психосоматических, нейродинамических, невротических, психопатических или психотических симптомов;

• исключение психотравмирующих и неэтичных ситуаций при решении вопроса о присутствии родителей (законных пред­ ставителей) при обследовании ребенка;

• допустимость обследования ребенка как каждым специалистом индивидуально, так и несколькими специалистами одновремен­ но при исключении недопустимых физических или эмоциональ­ ных перегрузок, психотравмирующих и неэтичных ситуаций;

• возникновение у родителей (законных представителей) до­ верия к специалистам ПМПК, готовность согласиться с кол­ легиальным заключением и следовать рекомендациям ПМПК.

При обсуждении проведения комиссии, предваряющем об­следование, возможно коллегиальное планирование обследо­вания. Это особенно необходимо при коллегиальной форме обследования. Нельзя отменять подобное планирование и при отдельных индивидуальных обследованиях ребенка каждым специалистом, хотя в этом случае каждый специалист имеет полное право в соответствии со своим профессиональным опы­том использовать ту или иную систему оценки, методический

арсенал и т.п.

При коллегиальном обследовании имеет смысл использо­вать следующую технологию планирования.

1. Проанализировать и уточнить первичную информацию, органи­зовать сбор необходимых дополнительных сведений у лиц, со­провождающих ребенка (родителей, законных представителей,

205

педагогов, специалистов вспомогательного профиля - логопе­да, социального работника и т.п.).

2. По ходу сбора информации каждый специалист должен сфор­ мулировать свою диагностическую гипотезу, которая затем мо­ жет быть обсуждена и уточнена коллегиально (естественно, что при этом родители/законные представители и ребенок на обсуж­ дении не присутствуют).

3. На основании коллегиально выработанной диагностической ги­ потезы составляется план обследования, включающий в первую очередь ответы на вопросы: кто из специалистов и что будет об­ следовать, какими методами? (Выбор специалиста и набора ме­ тодик для обследования зависит от основной диагностической гипотезы.)

4. Если в процессе обсуждения все специалисты сходятся во мне­ нии о необходимости углубленного обследования несколькими специалистами (например, при предположении у ребенка слож­ ного, сочетанного дефекта), планируется либо смена самой фор­ мы обследования, либо последовательная смена специалистов в реализации коллегиального диагностического плана.

При этом каждый специалист сам решает, какими методами он будет осуществлять свое обследование, учитывая предложения и замечания других специалистов. Желательно максимально ис­ключить дублирование элементов обследования.

5. В случае изменения диагностической гипотезы в свете получае­ мых в ходе обследования данных (правило Байеса) должна быть проведена оперативная корректировка хода обследования, при необходимости - смена специалиста, ведущего обследование.

6. Определяются условия обследования (время, место, допусти­ мость обследования в присутствии нескольких специалистов, с участием родителей и т.п.).

Присутствие родителей (законных представителей) определя­ется особенностями каждого конкретного случая.

Естественно, что в реальной практике коллегиальной формы обследования ребенка на ПМПК подобная технология в развер­нутом виде не всегда может быть использована. Как правило, выбирается один ведущий специалист, который и проводит прак­тически все обследование. Чаще всего таким специалистом яв­ляется учитель-дефектолог или учитель-логопед. Все остальные специалисты присутствуют как наблюдатели и лишь корректи­руют обследование.

В задачи психолога в первую очередь входит выявление са­мой структуры развития, причин и механизмов, повлекших наблюдаемые феномены, что отражается в психологическом диагнозе. Сами феномены актуального развития ребенка важ­ны для психолога лишь как подтверждение диагностической

206

гипотезы. Это накладывает на психологическое обследование жесткие требования к индивидуальности его проведения. Тем более что методический аппарат (диагностические методики и соответствующие им дидактические материалы) не ориентиро­ван на коллегиальную форму экспертного обследования. Все _это не позволяет психологу наравне с другими специалистами участвовать в коллегиальном обследовании. В то же время, используя в своей деятельности метод наблюдения, психолог может в значительной степени уточнить и даже (при наличии достаточного профессионального опыта) изменить складыва­ющееся мнение о ребенке. К сожалению, технология подобно­го диагностического наблюдения с включением в него всех специалистов, лично не участвующих в процедуре обследова­ния, на настоящий момент разработана недостаточно.

Каждый специалист может вести собственный протокол (в свободной форме), в котором отмечаются как наблюдаемые факты, так и субъективные впечатления о них. Отраженное в протоколе мнение специалиста, переформулированное в виде соответствующего диагноза (для психолога — психологичес­кого диагноза), должно быть представлено в коллегиальном заключении ПМПК.

2.4. Структура и содержание заключения психолога

В целом структура и содержание заключения психолога ПМПК по результатам индивидуального углубленного психо­логического обследования практически полностью совпадает с обычным заключением (см. раздел III). Совершенно естествен­но, что содержание такого заключения должно соответство­вать профессиональным требованиям, диагностической гипо­тезе, включать общий план обследования ребенка на ПМПК и отвечать на запрос инициатора обращения на ПМПК по пово-ДУ назначения или изменения образовательного маршрута. Следует подчеркнуть, что мнение психолога об особенностях Рекомендуемого образовательного маршрута должно быть не Менее значимо, чем мнение психиатра, логопеда и даже педа­гога. Психологические рекомендации по дополнительной спе­циализированной помощи и сопровождению ребенка вне учеб­ного процесса можно рассматривать как приоритетные.

Если используется коллегиальная форма проведения об­следования, на наш взгляд, невозможно дать столь же пол-

207

ное и развернутое заключение, как при индивидуальном об­следовании. Сама структура, технология, методическое обес­печение психологической диагностики ориентированы имен­но на индивидуальность обследования и утрачивают эфф_ек. тивность при коллегиальной форме экспертизы. Поэтому заключение психолога о характере, типе и индивидуальных особенностях отклоняющегося развития ребенка, составлен­ное по результатам коллегиальной формы проведения ПМПК может выражаться лишь в отдельных формулировках диаг­ноза, прогноза, рекомендаций и опираться только на опыт психолога. По крайней мере, собственный опыт многолетней практики авторов в составе психолого-медико-педагогических комиссий разного уровня позволяет вынести такое резкое суж­дение.

Нельзя не привести мнение специалистов, участвовавших в проекте ТАСИС, касающееся структуры психологического заключения [50; 78; 118], согласно которому заключение пси­холога должно иметь трехуровневую структуру:

1-й уровень должен дать общий ответ на вопрос, имеются ли от­клонения в развитии ребенка (дизонтогенез), или трудности в обу­чении (социализации) обусловлены иными причинами. 2-й уровень — определение типа (вида, категории) нарушения раз­вития для разработки общих подходов в дальнейшем развитии ре­бенка. При наличии иных причин, обусловливающих трудности в обучении (социализации) — квалификация этих причин. Этот уро­вень, по сути, является психологическим диагнозом. 3 уровень — описание индивидуальных особенностей ребенка, в том числе его ресурсных возможностей (эти характеристики должны учи­тываться в первую очередь при составлении индивидуальной про­граммы коррекционно-развивающей работы с ребенком).