Эталон ответа а – 42

1) Острый экссудативный перикардит. Основания: характерные боли, лихорадка, шум трения перикарда, признаки увеличения полости перикарда (увеличение сердца, приглушенность тонов, уменьшения вольтажа зубцов ЭКГ).

2) а) уменьшение наполнения пульса (парадоксальный пульс) должно быть на вдохе, а не на выдохе; б) при перикардиальном выпоте должно быть снижение до исчезновения пульсации контуров сердца, особенно слева (неподвижное сердце).

3) Постельный режим. Ибупрофен по 1 таблетке 3-4 раза в сутки или другой препарат из группы нестероидных противовоспалительных средств. Применение стероидных гормонов при умеренном выпоте (вначале) не имеет определенных преимуществ. Антибиотики не показаны в силу отсутствия сведений об этиологии и предположительно негнойным характером экссудата.

4) Синдром тампонады сердца.

5) Пункцию перикарда, удаление жидкости и ее иссле­дование (в том числе бактериологическое).

Эталон ответа а – 43

1) Острый коронарный синдром. Больной угрожаем по развитию инфаркта миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Такая клиника возможна и для ТЭЛА. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда. Нельзя исключить экстракардиальную причину болей, например острую язву кардиального отдела желудка.

2) Необходим контроль маркеров кардионекроза. С учетом того, что с момента развития клиники прошло около часа- миоглобин

3) Избыточное лечение: Строфантин - так как отсутствуют признаки сердечной недостаточности; клофелин – так как АД в пределах пограничных цифр. Строфантин клофелин не входят в стандарт лечения острого коронарного синдрома.

Необходимо дать пациенту аспирин (если он не был принят им ранее). Имеются показания к проведению тромболизиса. Необходимо назначение бета-адреноблокаторов. Гепарин должен вводится в/в. Учитывая, что, одновременно применяется нитроглицерин и нейролептаналгезия, дейс­твующие гипотензивно, необходим мониторинг АД и ЧСС.

4) Нет так как не описаны признаки кардионекроза по ЭКГ, не взяты лабораторные макеры кардионекроза.

5) Не нужны: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыха­тельной недостаточности, не проводится инфузионная терапия. Мочевина и билирубин - нет показаний. Не назначены - миоглобин (более существенно для диагноза в первые часы,) КФК-МВ и тропонины (информативны с 4-6 часов с начала инфаркта); свертываемость крови (необходимо определять МНО при проведении тромбозиса и АЧТВ при каждом назначении гепарина).

6) с второго дня можно поставить диагноз крупноочагового инфаркта миокарда переднее-перегородочно-верхушечной локализации. Назначить малые дозы аспирина, β-блокаторы, ИАПФ, статины, продолжить введение гепарина (до 5 дня).

7) Повторить ЭКГ. Провести анализы: липидограмма, глюкоза крови. Провести ЭХОКГ. Перед выпиской провести велоэргометрию - для определения толерантности к физической нагрузке. В дальнейшем планировать проведение коронароангиографии.

8) Да, показано. Пациент трудоспособного возраста, трудящийся должен пройти реабилитацию в санатории кардиологического профиля.