2.3. Предоперационное обследование больных с отслойкой сетчатки

После рутинного опроса для составления истории заболевания, исследования рефракции, остроты и поля зрения значительную информацию приносит исследование с помощью щелевой лампы. Со стороны роговицы наибольшее значение имеет наличие помут­нений, могущих воспрепятствовать исследованию глазного дна до и во время операции. В передней камере следует уделять вни­мание выявлению признаков воспаления, которые могут являться следствием отслойки сетчатки и косвенно указывать на продолжи­тельность ее. Однако следует помнить, что в некоторых случаях воспаление переднего увеального тракта возникает на 2-3 день после наступления отслойки сетчатки. С другой стороны, при наличии признаков увеита следует рассмотреть возможность вто­ричного характера отслойки сетчатки (например, пузыревидная отслойка сетчатки при синдроме Харада, или невысоких пузыре­видных отслоек сетчатки на периферии в нижней половине глаза при увеитах неспецифического типа). Как правило, при сочетании отслойки сетчатки с увеитами ВГД бывает пониженным, однако наблюдаются случаи (75,80,106,173) с повышением ВГД при имеющихся отслойках сетчатки.

При исследовании радужки следует обращать внимание на трудности при расширении зрачка, которые чаще всего бывают связаны с диабетом, афакией с образованием спаек, глаукомой, синдромом Марфана. Сегментарная атрофия радужки, в особен­ности при наличии в анамнезе операций по поводу отслойки сет­чатки на этом глазу, указывает на возможную ишемию передне­го отрезка и повышенном риске ее возникновения при вторичной операции. Наличие рубеоза радужки, в особенности напоминаю­щего эмбриональный тип васкуляризации радужки (рис.28), мо­жет свидетельствовать о хронической ишемии сетчатки и вы­раженном нарушении функций сетчатки и зрительного нерва.

Наличие подвывиха хрусталика может указывать на синдром Марфана. Искусственный хрусталик глаза может затруднить рас­ширение зрачка из-за частого возникновения спаек. Кроме того, осмотр периферии глазного дна осложняется рефлексами с поверхности интраокулярной линзы (ИОЛ) (106). Помутнения хрустали­ка препятствуют возможности лазерной коагуляции, а также нахождению периферических разрывов. При планировании спосо­ба хирургического лечения это может привести к необходимости предварительной экстракции катаракты или одновременной опера­ции по поводу отслойки сетчатки и катаракты.

Рис.28. Типичная картина рубеоза радужки, указывающая на хроническую ише­мию сетчатки и низкую функциональ­ную ее сохранность

При исследовании передней части стекловидного тела наи­большую информацию дает исследование с 3-х зеркальным гониоскопом Гольдмана (рис.29). Однако даже осмотр с помощью щеле­вой лампы помогает выявить некоторые важные симптомы. Очень информативным является симптом «зерен табака» (106,126). При наличии гранул пигмента в передних отделах стекловидного тела у больных, не подвергавшихся ранее глазным операциям, следу­ет заподозрить отслойку сетчатки с разрывом и дополнить осмотр глазного дна офтальмоскопией со склерокомпрессией и гониоскопией. Сочетание пигментных гранул с отслойкой сетчатки встре­чается примерно в 96% (рис.30). Проникновение пигментных гранул, по-видимому, происходит из ретроретинального простран­ства через дефекты сетчатки и коркового слоя стекловидного тела. Наличие шварт и малоподвижного оформленного геля стекловидного тела может служить признаком давности отслоения сетчатки и является плохим прогностическим признаком в плане расправления сетчатки. Осмотр задних отделов стекловидного тела с помощью линзы Гольдмана или по методике М. М. Краснова дополняет общую клиническую картину состояния витреума, кото­рая может иметь решающее значение в плане выбора, метода хирургического лечения и профилактики возможных осложнений. Передняя отслойка стекловидного тела, т.е. отхождение гиалоидной мембраны от задней поверхности хрусталика, наблюдается чрезвычайно редко и клинического значения практически не имеет.

Рис. 29. Возможности ис­следования глаз­ного дна 3-х зер­кальным офталь­москопом Гольдмана (по Шалва)

Рис. 30. Пигментные гранулы в ретролентальном пространстве и передних отделах стекловидного тела

Отслоенную заднюю пограничную мембрану стекловидного тела можно увидеть, заставив больного посмотреть вверх и прямо, при этом гиалоидная мембрана видна по задней поверхности движуще­гося геля. Отверстие в гиалоидной мембране удается обнаружить только при отслоении ее от диска зрительного нерва. Отслоение («отрыв») основания стекловидного тела встречается исключи­тельно редко и только при травме. При этом оторванное основание стекловидного тела с прилежащим к нему пигментным эпителием плоской части цилиарного тела хорошо видны в передней трети стекловидного тела в виде характерной фестончатой фигуры. С клинической точки зрения гораздо более важным представля­ется изучение витреоретинальных взаимоотношений. После на­хождения ретинального разрыва необходимо в деталях исследо­вать наличие и тип витреоретинальных тракций. Тип и степень витреоретинальных тракций в конечном счете определяет выбор операции пломбирования и степень его. Тракция стекловидного тела может сказываться на сетчатке локально, например, врож­денные или приобретенные участки сращений ретины и витреума (клапанные разрывы) или на большом протяжении, например, по задней границе основания стекловидного тела приютслоении задней гиалоидной мембраны. Витреоретинальная тракция под­разделяется на динамичную и стационарную (106,195). Типичным проявлением динамичной витреоретинальной тракций является прикрепление задней гиалоидной мембраны к клапанному разры­ву. При движении глаза можно наблюдать колебания клапана или сформировавшейся «крышечки». Примером стационарной тракций является подтягивание в виде тента периферии отслоен­ной сетчатки к основанию стекловидного тела. При этом сетчатка ригидна и место тракций четко обозначено в виде белой или пигментированной линии. Классический тип стационарной тракций наблюдаем при прободном ранении глаза с врастанием фиброз­ной ткани по ходу раневого канала от места раневого отверстия (рис.31). Крайним проявлением статической витреальной тракций является т.н. массивная витреальная ретракция стекловидного тела или массивная витреоретинальная пролиферация (по новой классификации), при которой сокращение утолщеннрй задней гиалоидной мембраны втягивает сетчатку к центру глаза, обра­зуя т.н. «воронкообразную» отслойку сетчатки. Тракция стекло­видного тела как динамического, так и статического типа может осуществляться как к центру глаза (радиально), так и по касатель­ной (тангенциально). Сочетание этих двух видов тракций обуслов­ливает многообразие клинических видов отслойки. Следует отме­тить, что деление на статическую и динамическую виды тракций весьма условно. Естественно предположить, что динамический вид тракций — реализовавшаяся разрывом статическая тракция. Об­разование разрыва типа «крышечки» уменьшает статическую тракцию и соответственно в таких случаях отпадает необходимость в высоком пломбировании, и даже уменьшение вала вдавления, вследствие обхождения пломбы, в редких случаях приводит к ре­цидивам. При выраженной статической тракций («клапанный» разрыв) логичным будет создание более высокого вдавления в области разрывов.

Рис.31. Врастание фиброзной ткани по ходу раневого канала

Проблемы витреальной тракции тесно связаны с образованием мембран внутри глаза. По локализации различают ретинальные, витреальные мембраны и смешанные формы. Формирование мемб­ран в различной степени можно обнаружить примерно в 30% всех отслоек сетчатки (22,106,189). В конечном счете именно образо­вание мембран с последующим прогрессивным фиброзом сетчатки и стекловидного тела является основной причиной неудач хи­рургического лечения (25,104,106,186). Гистологической основой для образования мембран являются клетки пигментного эпителия с их свойством образовывать периретинальные витреальные мемб­раны, глиальные клетки и клетки соединительной ткани в слу­чаях проникающих ранений глаза (155,157,158). Причины мета­плазии клеток и их фибробластической активности окончательно не выяснены, однако клинический опыт показывает, что стимулом образования мембран является кровоизлияние, воспаление, потеря стекловидного тела, чрезмерная крио- и диатермокоагуляция, длительное существование отслойки, наличие гигантских разры­вов. Наиболее часто встречаются преретинальные мембраны, ко­торые, появившись, имеют тенденцию к прогрессированию с раз­личной скоростью. Самым первым признаком начавшегося витреоретинального поверхностного сморщивания является появле­ние многочисленных деформаций мелких ретинальных сосудов с образованием перегибов на них под острыми углами, а также закручивание заднего края клапанного разрыва. При образовании п одобной мембраны в макулярной области офтальмоскопически определяется исчезновение макулярного рефлекса, сморщивание внутренней пограничной мембраны, имеющей вид смятой целло­фановой пленки («целлофановая» ретинопатия). Субъективно па­циент отмечает при этом искажение предметов, прямых линий, микропсии. Продолжающееся уплотнение мембраны и ее сморщи­вание приводит к образованию звездчатых рубцов или множест­венному неравномерному сморщиванию поверхности пузыря от­слоенной сетчатки. Пигментации рубцов в этой стадии практически не отмечается. При дальнейшем уплотнении преретинальной мем­браны образуются складки на всю толщину мембраны с появле­нием пигментации в районе рубцов. Прогрессирование фиброза приводит к собиранию сетчатки в грубые узлы, сопровождаю­щиеся срастанием противоположных участков сетчатки (рис.32.) При длительно существующих отслойках сетчатки могут об разовываться желтовато-белые ретинальные шварты под

?

Рис.32. Схема формиро­вания тракционной отслойки сет­чатки, связанной с образованием ме­мбран внутри гла­за (по Кинелл)

сетчат­кой, которые по происхождению глиальной природы и могут усиливать ригидность отслоенной сетчатки. Иногда субретинальные шварты сочетаются с желтовато-белыми точками, представ­ляющими «выщелоченные» клетки пигментного эпителия, собран­ные в гроздья на задней поверхности сетчатки. Особого прогности­ческого значения эти желтовато-белые точки не имеют.

Наибольшее клиническое и прогностическое значение имеет внутривитреальное мембранообразование. Зачастую эти трансвитреальные мембраны представляют собой сократившуюся и упл отнившуюся заднюю гиалоидную мембрану, сращенную с сет­чаткой («ретинитис пролиферанс»). Уплотнение задней погранич­ной мембраны стекловидного тела при его отслойке может вызвать мощную циркулярную складку сетчатки в преэкваториальной зоне (рис.33). Появление циркулярной складки и стягивание сетчатки к центру глаза

?

Рис.33. Схема формиро­вания воронкооб­разной отслойки сетчатки (по Кинелл)

является явным признаком массивной витреоретинальной пролиферации (массивной витреальной ретракции по старой терминологии). Массивная пролиферирующая витреоретинопатия является экстремальной формой витреальной фиброзной пролиферации. В этих случаях наблюдается полный коллапс стек­ловидного тела, хотя полной задней отслойки стекловидного тела может и не произойти. Оставшийся оформленный витреум прони­зан швартами и мембранами. Сокращение преретинальной фиб­розной ткани приводит к укорочению отслоенной сетчатки, сводя практически к нулю шансы на успешное прилегание. Учитывая ог­ромное клиническое значение витреоретинального мембранообразования, поиск прогностических критериев этого тяжелого вида витреоретинальной патологии остается актуальнейшей проблемой Отмечено (22,66,106,118,164), что при появлении фиксированных звездчатых рубцов вероятность развития пролиферирующей витреоретинопатии (ПВР) возрастает до 23,8%. Как уже указыва­лось ранее, прогноз в отношении развития ПВР ухудшается при массивных кровоизлияниях в стекловидное тело или сетчатку, чрезмерный криопексиях или диатермокоагуляции, ущемлении оболочек в пункционном отверстии. По нашим наблюдениям, плохим прогностическим признаком является также заворот цент­рального края разрыва в первую неделю после формирования Отслоения. Неблагоприятным признаком является массивное отло­жение пигмента в складках сетчатки и на формирующихся мем­бранах. Чрезвычайно быстрое развитие ПВР происходит при гигантских разрывах сетчатки (отрывах) с заворотом централь­ного края. В плане этиологии и патогенеза ПВР большое значе­ние, по-видимому, имеет сохранение прочных связей коркового слоя стекловидного тела с внутренней пограничной мембраной сетчатки и вследствие этого невозможность формирования клас­сической формы задней отслойки стекловидного тела.