2.2. Методы и техника обследования больных с отслойкой сетчатки

Основными методами обследования больных с отслойкой сет­чатки является непрямая офтальмоскопия, биомикроскопическое обследование стекловидного тела и сетчатки перископической, линзой +60,0 Д по М. М. Краснову, гониоскопия при помощи 2-х или 3-х зеркального гониоскопа. Непрямую офтальмоскопию целе­сообразно проводить при помощи бинокулярного офтальмоскопа типа Скепенса фирмы Килер или Загорского оптико-механического завода (рис.21). Весьма полезным инструментом для непрямой офтальмоскопии является специальный склерокомпрессор или обычный мышечный крючок, с помощью которого проводится инвагинация оболочек глаза для лучшего осмотра периферии, плоской части цилиарного тела и зоны зубчатой линии.

К дополнительным методам исследования можно отнести ультразвуковую эхографию (одномерную и двухмерную), электрофизиологические исследования (электроретинография (ЭРГ), порог электрического фосфена, электрическая лабильность), энтоптические исследования, флюоресцентную ангиографию (в основ­ном при дифференциальной диагностике макулярных разрывов от псевдоразрывов), диафаноскопию.

Непрямая офтальмоскопия. Непрямая офтальмоско­пия имеет четыре основных преимущества перед прямой офтальмоскопией:

Рис.21. Методика непрямой офтальмоскопии

большее поле обзора, позволяющее увидеть значитель­ную часть сетчатки одномоментно; сфокусированный двояковыпук­лой линзой свет лучше проникает через помутнения в оптичес­ких средах; практическая независимость от рефракции пациента; меньшая возможность инфицирования операционного поля. Един­ственный недостаток непрямой офтальмоскопии — перевернутое изображение глазного дна, к которому исследующий привыкает после определенной практики.

Наиболее употребимым в практике хирургов-«отслоечников» является облегченный тип бинокулярного непрямого офтальмо­скопа фирмы Килер. Отечественной модификацией этого прибора является непрямой бинокулярный офтальмоскоп Загорского опти­ко-механического завода. Источник света в виде мощной портативной лампы располагается над окулярами офтальмоскопа. Свет отражается круглым зеркальцем, угол наклона которого регули­руется с помощью специальной ручки. Между источником света и зеркальцем располагается конденсорная линза. Свет, отражен­ный от глазного дна, проходит через систему призм в окулярах, аппарат снабжен демонстрационным зеркальцем, которое в случае необходимости может быть опущено. Третья составная часть не­прямого офтальмоскопа — специальный наголовник для удержа­ния оптической системы и освобождения рук хирурга во время операции. После закрепления наголовника с помощью зажимного винта производится юстировка оптической системы. Видимый че­рез окуляры прямоугольный участок должен быть виден одинако­во как правым, так и левым глазом. Для этого окуляры передви­гаются соответственно межзрачковому расстоянию. Пучок света, отбрасываемый зеркальцем на участок стены на расстоянии 1 м, должен находиться в верхней части прямоугольного участка по­ля зрения, видимого обоими глазами (рис.22). Для офтальмоскопии наиболее целесообразно использование асферической

Рис.22. Юстировка оптической системы бинокулярного офтальмоскопа

линзы +20,0 Д типа Nikon или Ленинградского оптико-механического завода. Для обзорного обследования глазного дна наиболее употребительна линза +30 Д и для осмотра деталей глазного дна или макулярной области линза +16 Д.

Офтальмоскопия начинается после расширения зрачка. Иссле­дование, глазного дна лучше проводить в положении пациента лежа на спине. Обзор глазного дна следует начинать с зоны зри­тельного нерва, постепенно расширяя поле исследования по квад­рантам. Результат исследования глазного дна заносится в специальную карту глазного дна (рис.23). Ретинальная карта представляет собой схематическую

Рис.23а. ретинальная карта с использованием международного цветового кода; б. оборудование современного ретинального хирурга

диаграмму глазного дна, на которой производится зарисовка деталей с использованием цветных каран­дашей с соблюдением правил обозначения элементов сетчатки с помощью международно принятого цветового кода. При этом синим цветом обозначается отслоенная сетчатка и ретинальные вены. Красным — ретинальные артерии, кровоизлияния и приле­жащая сетчатка. Красным с синим контуром обозначаются раз­рывы сетчатки. Исчерченность красными полосками с синим кон­туром обозначает истончение сетчатки, черным — ретинальная пигментация, коричневым — пигментация хориоидеи, зеленым – помутнения в стекловидном теле, желтым — хориоретинальный экссудат.

Для осмотра крайней периферии глазного дна наиболее пока­зательна офтальмоскопия с диасклеральной компрессией. Для вдавливания оболочек лучше всего использовать обыкновенный мышечный крючок или стеклянную палочку с накрученным на нее кусочком ваты. С помощью склерокомпрессии довольно легко вы­являются разрывы периферичнее зубчатой линии и более четко определяется топография витреальных тяжей, связанных с раз­рывами. В отдельных случаях склерокомпрессия может произво­диться через конъюнктиву после местной анестезии 1 % раствором дикаина. Следует подчеркнуть необходимость деликатного выпол­нения этой процедуры и психологической подготовки к ней пациента. Наиболее полную детальную картину дает бинокулярная оф­тальмоскопия с использованием щелевой лампы и конденсорной линзы 60 Д по методу М. М. Краснова (рис.24). Конденсорная линза располагается перед глазом пациента на

Рис.24 Методика биомикроофтальмоскопии по М. М. Краснову

расстоянии 1 —1,5 см и через окуляры щелевой лампы рассматривается уве­личенное перевернутое изображение глазного дна. Слегка пере­мещая линзу по горизонтали или меняя угол ее наклона, можно детально под большим увеличением обследовать как центральную зону глазного дна, так и зону зубчатой линии. Бинокулярная офтальмоскопия при помощи щелевой лампы и конденсорной лин­зы не исключает использования и склерокомпрессии, хотя увели­чение на щелевой лампе следует поставить минимальным. Боль­шим преимуществом подобной методики является возможность осмотра глазного дна и при ширине зрачка не более 3 мм.

Центральная часть глазного дна в деталях может быть исследо­вана также с помощью прямой офтальмоскопии или с отрица­тельной линзой —55,0 Д (линза Груби).

Очень существенную помощь в понимании витреоретинальных взаимоотношений вносит исследование глазного дна с помощью 3-х зеркального гониоскопа Гольдмана. При этом каждое зеркало гониоскопа дает изображение различных частей периферии глаз­ного дна, а центральная часть позволяет исследовать детали перипапиллярной и макулярной зоны. Исследование проводят после анестезии 1 % раствором дикаина. При этом желательно смазывать контактную линзу гониоскопа раствором метилцеллюлозы. Для более полного представления о витреоретинальных взаимосвязях следует проводить наблюдение в динамике. Пациента просят посмотреть прямо, затем — вверх, и вновь — прямо. Этот маневр приводит в движение стекловидное тело и отслоенную сетчатку. Становятся более четко видны фиксированные или более мобиль­ные участки витреума и ретины, места прикрепления витреальных шварт и возможно границы заднего отслоения гиалоидной мемб­раны.

Для лучшей ориентации хирурга в топографии разрывов сет­чатки, а также для решения вопроса о выборе места для скле­рального пломбирования необходимо знать некоторые анатоми­ческие точки отсчета на склере и на глазном дне (рис.25).

Рис.25. Экстрасклеральные анатомические ориенти­ры (по Бласкович-Кетеси)

Так, расстояние от лимба до зубчатой линии равно в среднем б мм. С височной стороны — 6,5—7 мм, с носовой — 5—5,5 мм. Плоская часть цилиарного тела расположена несколько впереди и при необходимости введения внутрь глаза инструментов или инъекционной иглы наименее опасна перфорация глаза в зоне 4 — 5 мм от лимба. Экватор глаза расположен примерно в 16 мм от лимба (в 12 мм от лимба по хорде) (рис.26). Со стороны склеры место проекции экватора определяется между ампулой вортикозной вены, расположенной интрасклерально, и экстрасклераль­ным выходом самой вортикозной вены. Место прохождения длинных цилиарных артерий и цилиарных нервов делят

Рис.26. Анатомические ориентиры (по Гонен)

глаз на верх­нюю и нижнюю половину (рис.27).

Рис.27. Внутриглазные анатомические ориентиры

При офтальмоскопии они видны довольно хорошо из-за уси­ленной пигментации по краям пучка. Начало пучков длинных цилиарных артерий и нервов видно примерно посередине расстояния между диском зрительного нерва и экватором. Количество и локализация вортикозных вен варьирует. Из глаза может выхо­дить от 4 до 8 вортикозных вен, которые довольно хорошо видны на глазном дне при слабой его пигментации.

В верхне-носовом квадранте чаще бывают 2 вортикозные вены. Легче всего ориентироваться в этом отношении в верхне-наружном квадранте, где встречается, как правило, только одна вортикозная вена. Знание топографии этих сосудов чрезвычайно важно для хирурга для избежания перфорации и гемофтальма во время операции.