5.2. Ранние послеоперационные осложнения

1. Слепота при первой перевязке может быть обусловлена окклюзией центральной артерии сетчатки как результат чрезмер­ного затягивания силиконовой ленты или губчатого имплантата и повышения ВГД. Гипотензия, достигаемая при общей анестезии, является в этих случаях способствующим фактором. Лечение — распускание швов и ослабление натяжения силиконовой ленты (губки) или пересечение циркляжного шва с одновременным внутривенным введением сосудорасширяющих препаратов (например, никотиновой кислоты, эуфиллина).

2. Тенонит, сопровождающийся болью, хемозом, ограничением движений глаза. Купируется инъекция дексазона под конъюнкти­ву по 0,5 ежедневно или парабульбарно по 0,5—1,0, назначением реопирина, индометацина или бутадиона внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

3. Экстраокулярная инфекция: выявление гнойного отделяе­мого в первые послеоперационные дни может указывать на экстраокулярную инфекцию, вызванную инфицированием имплантата, наличием частиц ваты, марли в конъюнктивальной полости. Ле­чение — общая и местная антибиотикотерапия, включая инъекции гентамицина или цепорина под конъюнктиву. При отсутствии эффекта — удаление имплантата (по возможности не ранее 6—7 дня после операции для снижения вероятности возникновения ре­цидива отслойки сетчатки).

4. Внутриглазная инфекция, которая может возникнуть в пер­вые 5 дней после операции, обычно сопровождается болью, отеком век, хемозом, прогрессирующим помутнением влаги передней ка­меры и стекловидного тела, гипопионом. Лечение — общее и местное применение антибиотиков, применяя в случае необходи­мости внутривенное их введение. При появлении признаков наг­ноения имплантата его следует удалить. В случае необходимости (эндофтальмит) следует провести витреопусэктомию с последую­щей антибиотикотерапией, включая введение антибиотиков внутрь стекловидного тела (33,118).

5. Синдром ишемии переднего отрезка возникает иногда при чрезмерном циркулярном вдавлении и пережатии цилиарных ар­терий или вортикозных вен. Синдром возникает в первые 4—5 дней после операции и характеризуется появлением отека роговицы, помутнением влаги передней камеры и стекловидного тела, повы­шением ВГД, зеленоватым окрашиванием радужки с образовани­ем спаек ее с хрусталиком, появлением катаракты, экссудата в стекловидном теле. Клиническая картина напоминает собой внут­риглазную инфекцию, с которой синдром ишемии часто путают, теряя время на малополезную антибиотикотерапию. Лечение за­ключается в рассечении или снятии циркляжного элемента, назна­чении диамокса или глицерола внутрь, пиявок на кожу виска. Профилактика этого осложнения состоит в исключении возмож­ности перетягивания циркляжной ленты (укорочение ленты не должно превышать 14 мм), избегания резекции прямых мышц глаза без явной на то необходимости. При умеренно выражен­ных симптомах синдрома сдавления применение фонурита дает нормализацию ВГД.

6. Иридоциклиты или увеиты, связанные с реакцией на опера­ционную травму, включая чрезмерную криопексию или диатермокоагуляцию, характеризуются помутнением влаги передней каме­ры и стекловидного тела, циклитическими болями. Лечение — путем назначения инъекций раствора дексазона под конъюнкти­ву по 0,3—0,5, инстилляции кортизона 0,5%, мидриатиков (например, 1% атропина, 0,25% скополамина, 10% мезатона).

7. Отслойка сосудистой оболочки. Возникает иногда при чрез­мерном выпускании субретинальной жидкости, сопровождающей­ся резкой гипотонией глаза, а также из-за слишком сильного затягивания хирургом циркляжной силиконовой ленты, сопровож­дающейся пережатием вортикозных вен. Клинически характеризу­ется появлением пузырей отслоенной хориоидеи серовато-коричневого цвета, снижением периферического, а иногда и централь­ного зрения. Лечение включает парабульбарные инъекции декса­зона, щелочное питье (например, «Боржоми»). Пункция склеры с выпусканием субхориоидальной жидкости рекомендуется только при существовании отслоения в течение более 2 недель, наличии геморрагического компонента, обмеления передней камеры, повы­шении ВГД (рис.69).

Рис.69. Отслойка сосудистой оболочки

8. Возникновение глаукомы в послеоперационном периоде наблюдается в 1—4% всех случаев отслоек, оперированных современными методами (71,106). Глаукома, как правило, сопровождается болями, застойной инъекцией, в особенности при закрытом угле. Причина закрытоугольной глаукомы заключается в переднем смещении иридохрусталиковой диафрагмы при выра­женном вдавлении, в особенности при циркляжах в экваториаль­ной или заэкваториальной зоне. Такое смещение обычно сопровож­дается пережатием вортикозных вен, нарушением венозного отто­ка. В патогенезе некоторых видов закрытоугольной глаукомы главную роль играет отслойка сосудистой оболочки, также сопро­вождающаяся смещением цилиарного тела вперед с последующим обмелением передней камеры и возможным закрытием угла перед­ней камеры. Причины открытоугольной глаукомы чаще всего заключаются в последствиях перенесенных реактивных увеитов с закрытием путей оттока экссудатом.

Профилактика этого осложнения заключается в предопераци­онном гониоскопическом исследовании для выявления случаев уз­коугольных вариантов нормы. При узком угле передней камеры следует избегать чрезмерного вдавления и в особенности цирку­лярного пломбирования. Следует избегать также чрезмерной криопексии или диатермокоагуляции. В послеоперационном периоде следует наблюдать за динамикой глубины передней камеры. Лечение предпочтительнее консервативное, включающее миотики, диамокс. При отсутствии компенсации ВГД после консервативного лечения в течение нескольких недель возможно хирургическое лечение (операции типа трабекулэктомии или фистулизирующего типа).

9. Кровоизлияние в стекловидное тело в послеоперационном периоде чаще всего является следствием распространения субхориоидального кровоизлияния или попадания крови в субретинальное пространство через неблокированный разрыв сетчатки. В некоторых случаях наблюдается разрыв сосуда, проходящего по краю клапана. Иногда появлению кровоизлияния способству­ет нарушение послеоперационного режима (натуживание, подня­тие тяжести). Лечение включает продление постельного режима, назначение дицинона, аскорутина, субконъюнктивальные инъек­ции лекозима или папаина.

10. Экссудативная отслойка сетчатки, которая чаще всего является следствием бывшей криопексии или диатермокоагуляции. Сопровождается увеличением СРЖ в первые дни и значительным перемещением ее при перемене положения головы, с помутне­нием стекловидного тела и признаками иридоциклита. Осложне­ние имеет обычно благоприятный исход с рассасыванием жидкости (экссудата) через 8—12 дней. Лечение состоит из противовоспалительного лечения (как и в случаях увеитов и иридоциклитов), включая мидриатики, индометацин, бутадион и парабульбарные инъекции раствора дексазона по 0,5 ежедневно в количестве 10—15 инъекций на курс.