Глава 2. Клиника и диагностика

ПЕРВИЧНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

2.1. Клиника первичной отслойки сетчатки

Клиническая картина отслойки сетчатки достаточно характер­на. Классически возникновение и развитие отслойки сетчатки про­является следующей симптоматикой: фотопсии в виде «вспышек», «искр молний», вызываемые, по-видимому, витреальными тракциями сетчатки; появление массы плавающих точек в виде хлопьев «сажи», объясняемых обычно кровоизлиянием в стекловидное тело из сосудов сетчатки, поврежденных при ее разрыве; появление темной завесы в поле зрения с последующим прогрессирующим, ограничением его и, наконец, искривление, колебание предметов с последующим резким снижением форменного зрения. Симпто­матична разница в остроте и поле зрения в утренние и вечерние часы, которая объясняется смещением и частичным рассасыва­нием СРЖ за ночь и соответственно повышением остроты зрения и расширением или даже восстановлением поля зрения. Судя по данным литературы (75,126,133,163,179), симптомы-«предвестники» наблюдаются примерно у половины больных с отслойкой сет­чатки. Взаимосвязи между локализацией фотопсии и местом рас­положения разрывов сетчатки не обнаружено (106,179). Обычно вспышки или зигзаги молнии наблюдаются с височной стороны. Плавающие помутнения совпадают обычно по времени со вспыш­ками света, но могут и последовать за ними спустя несколько дней. Степень выраженности плавающих помутнений варьируется от «множества черных точек», «хлопьев сажи», «плавающих кружев», «черной занавески» и до полного затемнения поля зрения. Следует подчеркнуть, что ощущение фотопсии и плавающих помутнений сочетается с разрывами сетчатки примерно в 10—15% (106,109). Значительно чаще они представляют симптомы только отслойки стекловидного тела. Часто фотопсии сопровождаются отслойкой стекловидного тела с повреждением мелких сосудов папиллярной и перипапиллярной зоны, а также мелкоточечными кровоизлияни­ями самой сетчатки, иногда симулируя частичный тромбоз вены сетчатки. В некоторых случаях вышеописанные симптомы, являясь следствием отслойки стекловидного тела, симулируют увеит неяс­ной этиологии (106,138,140). Заметное сужение поля зрения наб­людается при прогрессировании отслоения до экваториальной зо­ны, поэтому, как правило, в этих случаях отслойка бывает рас­пространенной и довольно высокой. Дефект поля зрения, не являясь ранним симптомом, может служить однако указанием на локали­зацию разрыва, к примеру, дефект поля зрения в нижне-наружном квадранте чаще всего свидетельствует о наличии разрыва в верхне­носовом участке. При сужении поля зрения сверху судить о локали­зации разрыва затруднительно, т.к. это может быть результатом накопления жидкости в нижней половине при образовании разры­ва ниже горизонтального меридиана, а также при верхнем дефекте сетчатки и соответственном опускании жидкости и накоплении ее в нижней половине глаза. Быстрое сужение поля зрения и раннее нарушение центрального зрения в виде искривления прямых линий, микропсий и снижения центрального зрения чаще всего яв­ляется следствием начала отслойки в верхней половине с быстрым вовлечением всех квадрантов и отслоением макулярной зоны. Дефекты полей зрения чрезвычайно динамичны и изменчивы. Зачастую пациенты жалуются на ухудшение нижней половины зрения или появление метаморфопсий или микропсий к вечеру и исчезновение этих жалоб утром. Поэтому любые изменения в ост­роте зрения, метаморфопсий или микропсий требуют детального осмотра периферии глазного дна после расширения зрачка. К бо­лее редким симптомам относятся боли в глазу, возникающие, по-видимому, в момент образования разрыва вследствие витреоретинальной тракции в области крупного сосуда или передачи этой тракции на цилиарное тело. Другим малоизвестным симптомом является бинокулярное двоение, которое в свою очередь вызывает­ся понижением центрального зрения и появлением скрытого косо­глазия. Наименее заметно и коварно отслоение при локализации разрывов ниже горизонтального меридиана, в первые дни после экстракции катаракты, при макулярных разрывах, возникающих на фоне кистевидной дегенерации, при частичных гемофтальмах, увеитах, помутнениях роговицы и хрусталика. Нижние отслойки сетчатки, в особенности при отрывах в нижне-наружном квадран­те и нижне-внутреннем квадранте, развиваются медленно, заме­чаются только при вовлечении в процесс макулярной зоны. Если, в среднем, при других типах отслойки сетчатки, макулярная об­ласть вовлекается в 70% случаях до обнаружения отслойки, то при ретинальных диализах в нижней половине отслойка желтого пятна и резкое снижение центрального зрения отмечается в 84% (95,106). Отслоение сетчатки в первые дни после экстракции ка­таракты замечается обычно только при офтальмоскопии глазного дна, т.к. сам пациент обычно не в состоянии оценить изменение зрения в первые послеоперационные дни после удаления катарак­ты. В случаях центральной дегенерации, в особенности кистовидной формы, возникший разрыв макулярной зоны и развивающаяся отслойка замечается пациентом позднее, из-за устоявшейся при­вычки пользоваться другим глазом. При кровоизлияниях в стекловидное тело, возникающих спонтанно, одной из основных причин следует считать разрывы сетчатки (18,33,163). Затрудненная в этих случаях офтальмоскопия приводит к более поздней диагностике разрывов и отслойки сетчатки и к ухудшению прогнозов при хирургическом лечении подобных случаев. У пациентов с внезапно появившимся гемофтальмом рекомендуется ультразвуковое иссле­дование, а также назначение 2-3 дневного постельного режима с целью вызывания оседания крови и улучшения возможности офтальмоскопии глазного дна.

Следует помнить, что нередко отслойки сетчатки сопровож­даются воспалением сосудистого тракта (иридоциклиты, увеиты). Поэтому поиск отслойки сетчатки должен быть проведен в каждом случае увеита и соответственно найденная отслойка сетчатки должна быть с осторожностью относима к экссудативным или вто­ричным.

При непрозрачных оптических средах, например при катаракте, проявлением сопутствующей отслойки может служить появление иридоциклитов с вялым течением, гипотонии, сопровождающейся фотопсиями. При подобных сочетаниях рекомендуется провести энтоптическое исследование (см. ниже), ультразвуковую эхогра­фию. Энтоптическое и ультразвуковое исследование необходимо проводить перед любой запланированной экстракцией катаракты с целью правильного прогнозирования визуального исхода и воз­можного изменения тактики хирургического лечения (комбини­рованная операция экстракции с одновременной хирургией по по­воду отслойки сетчатки).