3.4. Показания к бездренажной операции пломбирования склеры

Осложнения при выпускании СРЖ многочисленны и в некото­рых случаях очень тяжелы — потеря стекловидного тела, ущем­ление сетчатки, субретинальные кровоизлияния из хориоидеи, ги­потония, инфекция, острый коллапс стекловидного тела с закру­чиванием центрального края разрыва. Эти осложнения зачастую приводят к неприлеганию, рецидивам отслойки сетчатки и витреоретинальной пролиферации с последующим фиброзом. Хотя все офтальмохирурги понимали, что исключение этой процедуры де­лает операцию неполостной и безопасной, предложение Кустодиса (113,134) о бездренажном способе хирургического лечения от­слойки было встречено офтальмологической общественностью с недоверием и медленно входило в практику. Однако в 60—70 годах эта операция стала популярной среди многих хирургов (149,152, 203). Основная идея бездренажного способа заключается в том, что точное совпадение вала вдавления приводит или к закрытию разрыва в момент операции или возможным его блокированием корковым слоем стекловидного тела с последующей реабсорбцией СРЖ хориокапиллярным «насосом». В некоторых случаях при отсутствии блокирования валом вдавления области разрыва в пер­вые 24—48 часов после операции сетчатка оседает на вал вдавле­ния с последующей реабсорбцией жидкости. В этих случаях предполагается, что вал вдавления вызывает ишемию подлежа­щей хориоидеи и повреждение пигментного эпителия, таким образом усиливая всасывание СРЖ через поврежденный пигментный эпителий (22,106). Однако более оправдано предположение А. И. Горбаня о возможности обратного развития отслойки стеклоиидного тела со сдвигом к разрыву задней гиалоидной мембраны и временной его тампонадой (20). К преимуществам бездренажного способа относятся: 1 — исключение осложнений, связанных с пункцией (см.выше); 2 — уменьшение частоты возникновения пос­леоперационных увеитов; 3 — уменьшение времени операции; 4 -уменьшение помутнения стекловидного тела. Однако при прове­дении операции без дренирования следует всегда взвешивать риск осложнений от выпускания СРЖ с повышением риска непри­легания отслоенной сетчатки, в особенности при немобильных ригидных отслойках, рецидивах, высоких пузырях отслоения, где возможность несовпадения вала вдавления с разрывом особенно велика. Поэтому бездренажный способ операции находит применение в основном при свежих случаях отслоения, не осложненных преретинальными и интравитреальными мембранами. У некоторых авторов частота применения метода доходит до 88% (106,149), что отражает в основном то, что оперировали преимущественно свежие отслойки.

3.5. Показания к выпусканию субретинальной жидкости

Соблюдение некоторых правил при проведении пункции сво­дит к минимуму возможные дополнительные осложнения.

1. Пункция должна проводиться тщательно с офтальмоскопическим или эхографическим контролем до и после нее.

2. Хирург должен убедиться с помощью офтальмоскопии, что жидкость не перемещается при изменении положении головы, при поворотах глаза и что она присутствует в месте пункции.

3. Пункция не должна проводиться в местах нахождения ампулы вортикозной вены и участках, ранее леченных криопексией.

4. Избегать гипотонии при дренировании как одной из основных причин внутриглазных кровоизлияний. Для этого следует умеренно придавливать склеру (лучше в области разрыва) тупфером или пинцетом, натягивать уздечные швы или затягивать циркляжный элемент.

5. Эвакуацию СРЖ лучше производить, несколько отступая от разрыва, во избежание дополнительного подтекания жидкости из стекловидного тела через ретинальное отверстие.

6. Следует учитывать также соотношение макулы и конфигурации отслойки. При пункции в верхне-височном квадранте имеется опасность затекания небольшого количества крови или транссудата в область желтого пятна. Кроме того, в случае образования меридиональных складок легче поддерживается отслойка в области желтого пятна, поэтому СРЖ верхней половины лучше дренировать с носовой стороны. Тотальные и нижние отслойки лучше пунктировать снизу (нижне-внутренний квадрант).

7. В послеоперационном периоде рекомендуется избегать положения глаза «в потолок» как предрасполагающего к затеканию экссудата в область желтого пятна.

8. При возможности пункция не должна проводиться центральнее вала вдавления, т.к. труднее ликвидировать возникшие осложнения, например кровоизлияния, выпадения стекловидного тела. Наиболее целесообразно пунктировать склеру у переднего края вала вдавления или по центру его.

9. Предпочтительнее проводить дренаж СРЖ в месте проекции высокой пузыревидной отслойки с фиброзным преретинальным компонентом, т.к. практически отсутствует опасность вставления ретины и ущемления ее в дренажном отверстии.

10. Следует избегать производить склеротомию в местах, где склера особенно толста, т.к. в этих местах трудно добиться контролируемой пункции хориоидеи. Наилучшим местом для пункции практическими офтальмологами считается нижняя граница наружной прямой мышцы, а также по бокам от нижней прямой мышцы, где склера, как правило, тонкая, операционное поле хорошо раскрывается, и наличие крупных сосудов может легко быть выявлено трансиллюминацией.

Исходя из оптимального выполнения пункции, наиболее пока­занными для ее применения являются следующие случаи: 1 -ригидная малоподвижная сетчатка, при которой наличие преретинальных или интравитреальных мембран препятствует оседанию сетчатки на вал вдавления в послеоперационном периоде и воз­можность рецидива резко возрастает; 2 — наличие высокого пу­зыря отслоения и затрудняющее локализацию разрыва и анато­мическое соотношение его со склерой вследствие большого парал­лакса; 3 — возможность значительного повышения ВГД при за­тягивании фиксирующих швов над пломбой с угрозой коллапса центральной артерии сетчатки. Такое повышение ВГД может привести к коллапсу центральной артерии сетчатки и к ишемии ее. В особенности эта опасность велика при наличии открытоугольной глаукомы, стенозе внутренней сонной артерии, серповид­но-клеточной анемии, наличии тромбоза центральной вены в анам­незе, истончении стенки глазного яблока после недавно проведен­ной экстракции катаракты, или сквозной пересадки роговицы; 4 — пункция неизбежна при планируемом введении воздуха или физраствора в стекловидное тело; 5 — при экстрасклеральном пломбировании и наличии тонкой склеры, неспособной выдержать длительное натяжение фиксирующих швов; 6 — при центральной локализации разрывов и трудности доступа к ним.