- •Первичная отслойка сетчатки этиопатогенез, диагностика, лечение
- •Введение
- •Глава I. Этиопатогенез и классификация первичной отслойки сетчатки
- •1.1 Факторы, способствующие возникновению отслойки сетчатки
- •1.2. Патогенез распространения отслойки сетчатки.
- •1.3. Классификация первичной отслойки сетчатки
- •Глава 2. Клиника и диагностика
- •2.1. Клиника первичной отслойки сетчатки
- •2.2. Методы и техника обследования больных с отслойкой сетчатки
- •2.3. Предоперационное обследование больных с отслойкой сетчатки
- •2.4. Характеристика разрывов
- •2.5. Дополнительные методы обследования больных
- •2.6. Дифференциальная диагностика
- •Глава 3. Лечение больных с отслойкой сетчатки
- •3.1. Предоперационная подготовка больных
- •3.2. О сроках операционных вмешательств при отслойке сетчатки
- •3.3. Выбор способа оперативного вмешательства
- •3.4. Показания к бездренажной операции пломбирования склеры
- •3.5. Показания к выпусканию субретинальной жидкости
- •3.6. Примерные схемы лечения в зависимости от степени тяжести отслойки сетчатки
- •Глава 4. Методики хирургических вмешательств и детали хирургической техники.
- •4.1. Экстра- и интрасклеральное пломбирование
- •4.2. Комбинация циркляжа с пломбированием
- •4.3. Интраокулярное введение жидкости и газов.
- •4.4. Лечение особо тяжелых форм отслоек сетчатки
- •4.5. Повторные оперативные вмешательства
- •4.6. Особенности послеоперационного ведения больных
- •Глава 5. Осложнения в хирургии отслойки сетчатки и их коррекция
- •5.1. Осложнения во время операции
- •5.2. Ранние послеоперационные осложнения
- •5.3. Поздние послеоперационные осложнения
- •5.4. Рецидивы отслойки сетчатки
- •Глава 6. Профилактика отслойки сетчатки и реабилитация больных, перенесших операцию по поводу отслойки сетчатки
- •6.1. Реабилитация больных
- •6.2. Профилактическое лечение
- •6.3. Показания и методы профилактики
- •6.4. Осложнения профилактического лечения
- •Литература
- •Оглавление
2.6. Дифференциальная диагностика
Обычно диагноз первичной (регматогенной) отслойки сетчатки не представляет сложности при обнаружении типичной картины колеблющихся серовато-белых складок сетчатки с темными ретиложения тела, ретинальные разрывы не обнаруживаются, при диафаноскопии свечение сохраняется во всех меридианах.
В последние годы увеличилось количество сообщений о диагностике т.н. семейной экссудативной хориоретинопатии, описанной впервые Скепенс и Брокферст в 1963 г. (106,190). Этот клинический синдром характеризуется поражением обычно мужчин среднего возраста, клинической картиной кольцевидной хориоидальной отслойки, часто двусторонней, двусторонней нерегматогенной отслойкой сетчатки с легким смещением субретинальнбй жидкости, отсутствием или крайне незначительными симптомами увеита. В некоторых случаях отмечается повышенное давление цереброспинальной жидкости с увеличенным содержанием белков. Заболевание имеет ярко выраженную тенденцию к прогрессированию, с поражением последовательно обоих глаз; хирургическое лечение, как правило, не дает эффекта.
Иногда дифференциальную диагностику первичных отслоек сетчатки следует проводить с глаукомой, т.к. примерно в 6% случаев отслойки ретины сопровождаются повышением ВГД. Мы наблюдали неоднократно больных ошибочной диагностики глаукомы, предполагаемой глаукоматозной атрофии и глаукоматозным сужением поля зрения, которым проводилась выработка мистического режима. После расширения зрачка была обнаружена отслойка сетчатки, занимающая наружную половину глаза с разрывами у горизонтального меридиана на крайней периферии. После успешного хирургического лечения ВГД нормализовалось без дополнительной медикаментозной терапии. Казуистичны случаи, когда отслойка сетчатки проходит под диагнозом центральный серозный ретинит, иридоциклиты, помутнения стекловидного тела. С другой стороны, ложный диагноз первичной отслойки ставится при злокачественных опухолях в области плоской части цилиарного тела, а также при плоских меланомах в заднем отрезке глаза.
Глава 3. Лечение больных с отслойкой сетчатки
3.1. Предоперационная подготовка больных
В первую очередь следует учесть большую психологическую значимость беседы хирурга с пациентом о предстоящей операции. При этом следует быть осторожным в прогнозировании восстановления центрального зрения даже после удачной операции. Особенно это имеет значение в тех случаях, когда перед операцией область желтого пятна отслоена. В таких случаях полезно поставить в известность пациентов о возможности остаточных искажений центрального зрения даже после полного прилегания отслойки. Здоровый оптимизм должен быть сохранен в отношении периферического зрения при условии прилегания отслойки сетчатки. В особо сложных случаях (множественные и гигантские разрывы,, в особенности с заворотом центрального края разрыва, неуспешная операция на другом глазу, сочетание отслойки с катарактой и другими помутнениями оптических сред, сочетание отслойки с врожденными дефектами глаза) следует обсудить и возможность реоперации для того, чтобы пациент не потерял доверия к врачу в случае неудачи первой операции. Нужно поставить в известность пациента также и о возможности профилактического лечения другого глаза (лазерная или фото- или криокоагуляция) после тщательного расширения зрачка и обследования глазного дна.
Постельный режим. Исходя из патогенеза накопления СРЖ, постельный режим назначается в течение 24—72 час. с целью уменьшения движения глаз, уменьшения инерционных толчков стекловидного тела и расправления отслоенной сетчатки. Назначение постельного режима противопоказано у лиц пожилого возраста с наклонностью к тромбоэмболиям, застойным явлениям в легких, а также, неустойчивых эмоционально. При назначении постельного режима более одних суток следует разрешать вставать в туалет и принимать пищу, сидя в постели. Постельный режим настоятельно следует рекомендовать в случаях кровоизлияний в стекловидном теле для рассасывания или оседания крови. При отсутствии рассасывания кровоизлияния и невозможности осмотра глазного дна и локализации разрыва сетчатки можно ускорить процесс рассасывания применением рассасывающей терапии, и как крайнюю меру — операцию витрэктомии с целью очистки стекловидного тела от крови. Постельный режим необходим больным с
б
Конструкция иммобилизатора выполнена в 2 модификациях. Один предназначен только для иммобилизации глазного яблока, и рабочая часть выполнена в виде полусфер из резины, плотно облегающих глазное яблоко спереди. Степень иммобилизации может регулироваться с
Рис.40. Иммобилизатор глазного яблока при отслойке сетчатки: а—схематическое изображение иммобилизатора; б—иммобилизатор на пациенте
помощью специальных винтов. Вторая модель иммобилизатора предусматривает возможность одновременно с иммобилизацией и локальное вдавление склеры в месте разрыва сетчатки при локализации разрыва не далее 12 мм от лимба. Для вдавления оболочек используется специальный коленчатый компрессор, положение которого можно изменить и зафиксировать с помощью винтов. При ношении таких иммобилизаторов рассасывание СРЖ может произойти в течение 24—48-час. и без соблюдения, специального постельного режима.
Перед назначением постельного режима целесообразно применять
методику офтальмоскопии при различных положениях головы пациента. Смысл подобного исследования заключается в том, чтобы изучить не только способность сетчатки к расправлению после всасывания СРЖ, но и попытаться оценить степень перемещения ее при различных положениях головы (сидя, лежа на спине, на боку и вниз лицом). Кроме того, при перемене положения пациента возможно изучить мобильность центрального края разрыва при гигантских разрывах (рис.41а,б,в). В случае сохранения подвижности центрального края прогноз в плане
Рис. 41а.б. Гигантский отрыв сетчатки с заворогом центрального края: а — определение степени мобильности центрального края разрыва (по Кинелл)
хирургического лечения относительно благоприятен, при малой подвижности лоскута сетчатки хирургическое лечение, как правило, малоперспективно. Предоперационное обследование глазного дна, проводимое в одном положении (лежа или сидя), дает довольно одноплановое впечатление о границах и топографии отслойки сетчатки. Между тем, клиницистам известен факт быстрого изменения топографии отслоения с переменой позиции больного (22,104,132). Какую же дополнительную информацию можно получить, исследуя сетчатку при различных положениях головы? Во-первых, оценить степень подвижности СРЖ и степень физиологического спаяния ретины и хориоидеи, наличие Рубцовых ретинохориоидальных сращений. Во-вторых, представляется возможность оценить (хотя бы ориентировочно) дополнительное количество жидкости в полости стекловидного тела, предполагая выход ее через отверстие в корковом слое стекловидного тела в одном из положений головы в ретровитреальное пространство и затем под сетчатку. В-третьих, возникает дополнительный шанс получить представление об объеме оформленного витреума, изучая топографию пузырей отслойки при различных позициях тела, имея в виду, что конфигурация отслоения в основном соответствует границам коркового слоя стекловидного тела. В-четвертых, имеется возможность ориентировочной оценки сообщения между интравитреальной полостью и ретровитреальным пространством, имея в виду разрывы или дефекты в корковом слое стекловидного тела. В-пятых, возникает дополнительный шанс прогнозирования высоты вала вдавления в области разрыва с учетом возможного стекания СРЖ в область пломбирования при определенной позиции головы больного. Эту позицию головы можно использовать в послеоперационном периоде для лучшего блокирования дефекта сетчатки валом вдавления. В-шестых, изуг чение топографии отслоенной сетчатки при различных положениях головы может помочь в поиске дополнительных разрывов при увеличении пузыря отслоения.
Несколько клинических примеров изменения топографии отслоенной сетчатки при различных позициях головы и объем информации, получаемый при интерпретации офтальмоскопической картины глазного дна, регистрируемой на специальных схемах глаза. Пример 1: отслойка сетчатки легко подвижна. В положении сидя — высокие пузыри отслоения, занимающие нижнюю половину. Лежа на спине — СРЖ стекает к заднему полюсу и вокруг диска зрительного нерва (ДЗН) образуются большие пузыри отслоенной сетчатки, напоминающие по конфигурации воронкообразную отслойку. В положении на боку — пузырь отслоения сетчатки выше на стороне, находящейся сверху. В положении вниз лицом отмечается быстрое увеличение пузырей отслойки в периферических отделах. В описанном варианте можно предполагать слабое хориоретинальное спаяние, наличие большого количества разжиженного витреума, отсутствие внутривитреальных сращений, мембран и шварт, препятствующих изменению объема стекловидного тела. Кроме того, весьма вероятно наличие дефектов в корковом слое стекловидного тела, совпадающими с разрывами сетчатки, полная задняя отслойка стекловидного тела. Прогноз в плане хирургического лечения в этих случаях сравнительно благоприятный, т.к. рассасывание жидкости и расправление сетчатки происходит довольно быстро после пломбирования зоны разрыва. В несвежих случаях отслойки (более 6 месяцев) подобные отслойки имеют тенденцию к образованию «воронки» со срастанием пузырей отслоенной сетчатки, причем нарастание глиальной ткани происходит в основном по задней гиалоидной мембране.
Пример 2 — отслоенная сетчатка относительно подвижна. В положении на спине отмечается увеличение пузырей в экваториальной зоне с сохранением неотслоенного участка в области ДЗН, желтого пятна и в одном из квадрантов. В положении на боку более высоким становится пузырь отслоения в той стороне, где сетчатка расположена ниже. В позиции лицом вниз появляется заметная проминенция пузырей в периферической зоне и частично в предэкваториальной зоне. Отслойка сетчатки в положении больного на стороне разрыва — пузырь отслоения в этом месте становится меньше, а при изменении позиции на противоположную; пузырь проминирует больше на стороне разрыва. При таком сочетании офтальмоскопических данных можно думать о неполной задней отслойке стекловидного тела — по крайней мере корковый слой стекловидного тела остается тесно связанным с сетчаткой в области диска и желтого пятна, количество разжиженного гиалоида велико, имеется прямое сообщение внутривитреальной жидкости с СРЖ через совпадающие разрывы в корковом слое стекловидного тела и сетчатке.
Пример 3 — довольно стабильная, малоподвижная, отграниченная отслойка, занимающая квадрант или одну из половин глазного яблока, практически не меняющая своей конфигурации при перемене положения головы и тела. При положении — стекловидное тело над разрывом отмечается уменьшение высоты отслоения, а в противоположной позиции — регистрируется офтальмоскопически увеличение отслойки. В таких случаях вероятнее всего имеет место локальная отслойка гиалоидной мембраны с небольшим дефектом в корковом слое, совпадающим или несовпадающим с разрывом сетчатки, и сравнительно небольшим количеством внутривитреальной жидкости. Корковый слой стекловидного тела остается спаянным в области диска зрительного нерва (ДЗН) и макулярной области. В случаях, соответствующих описанному в примере 2, прогноз при удачном блокировании разрыва сравнительно благоприятен, при протекании отслойки соответственно примеру 3 прогноз наиболее благоприятен и расправление отслойки наблюдается даже при неполном блокировании разрыва, но при полном соответствии вдавления месту проекции разрыва сетчатки.
Пример 4 — в вертикальном положении отслойка тотальная, высокая, пузыревидная, в положении лицом вверх отмечается уменьшение промежутка между пузырями (отслойка становится практически воронкообразной), в других позициях конфигурация отслойки практически не меняется. В таких случаях имеется динамическое равновесие между СРЖ и внутривитреальными полостями — через разрывы коркового слоя стекловидного тела и сетчатки. Кроме того, задней отслойки стекловидного тела обычно не бывает, и сетчатка на значительном протяжении связана с корковым слоем стекловидного тела, что является причиной ригидности отслойки с большой склонностью к развитию массивной витреальной ретракции в подобных вариантах. Прогностически такой тип отслоек наименее благоприятен из-за ригидности сетчатки, склонности к образованию массивной витреоретинальной пролиферации. При такой категории отслоек практическое отсутствие изменения конфигурации при изменении позиции головы происходит вследствие полного коллапса стекловидного тела с отсутствием внутривитреальных полостей и образованием поперечных мембран, соединяющих корковые слои стекловидного тела в противоположных участках.
В предоперационную подготовку входит также лечение осложнений отслойки и сопутствующих заболеваний (например, увеиты, глаукома). Лечение сопутствующего иридоциклита проводится путем назначения местно мидриатиков, кортикостероидов. При легких и умеренных степенях увеита хирургическое лечение при успешном прилегании отслойки сетчатки ведет к разрешению воспаления. При сочетании отслойки с глаукомой предоперационную компенсацию ВГД можно получить, применяя диамокс по 250 мг Х 3-4 раза в день с дополнительным назначением глицерола. Следует помнить, что успешная операция по поводу отслойки служит залогом компенсации ВГД. При рецидивирующей отслойке в случае отторжения или нагноения предыдущего имплантата следует удалить пломбу до повторной операции по поводу отслойки сетчатки. Удаление обычно проводится под местной анестезией дикаином, а не раствором новокаина. При неинфицированных имплантатах операцию по поводу отслойки сетчатки можно производить или одновременно с удалением предыдущей пломбы или спустя несколько дней. При отторжении инфицированной пломбы после удаления имплантата операцию по поводу отслойки сетчатки следует производить спустя 2-4 недели после удаления инфицированной пломбы. Сочетание отслойки сетчатки, с помутнением оптических сред может значительно затруднить осмотр глазного дна, нахождение разрыва и его локализацию. При возрастных или вторичных пленчатых катарактах максимальное расширение зрачка иногда позволяет найти небольшой просвет по периферии катаракты, через который иногда удается рассмотреть отслоенную сетчатку и даже найти разрыв.
В редких случаях операция экстракции катаракты или дисцизии вторичной катаракты может быть проведена как первый этап перед основной операцией по поводу отслойки сетчатки. Наиболее оптимальным вариантом в этих случаях является одномоментная операция экстракции катаракты и пломбирования склеры. При пленчатых катарактах наилучшие результаты дает лазерная капсулотомия с помощью рубинового или YAJ лазера. У молодых пациентов удаление травматических катаракт и пленчатых помутнений с наибольшим эффектом производится путем факофагии аппаратом для витрэктомии типа «ОКУТОМ».