1.2. Патогенез распространения отслойки сетчатки.

В биомеханике образования и распространения субретинальной жидкости (СРЖ) также играет роль комбинация нескольких факторов. Во-первых, это инерционные броски оформленного витреума при движении глаз, в особенности ротационного типа. При отслойке стекловидного тела имеется постоянная тракция оформ­ленного витреума к основанию стекловидного тела, определяющая ориентацию клапанных разрывов к центру. Об этом же свидетель­ствует смещение отделившихся клапанов-«крышечек» (рис.9а,б).

Локализация разрывов, как правило, обусловлена местом наи­более прочного витреоретинального сращения и точками приложе­ния внеокулярных тракций (рывки мышц за склеру, а также ин­тимные сращения вортикозных вен с хориоидеей и склерой в эква­ториальной зоне).

Скорость накопления СРЖ обусловлена следующими факто­рами: 1 — расположением разрывов сетчатки. При расположении в верхней половине сетчатки СРЖ накапливается быстрее как под влиянием силы тяжести, так и под влиянием тяги оформлен­ного витреума за края разрыва; 2 — силой адгезии между пигмент­ным эпителием и нейроэпителием. В случае недостаточного «склеи­вания» между двумя частями сетчатки СРЖ накапливается гораз­до быстрее, как это имеет место, например, при афакии, при кото­рой происходит размывание глюкозамингликановой склейки меж­ду ретиной и пигментным эпителием. Возможно также, что это является следствием перенесенной хотя бы субклинической цилиохориоидальной отслойки с последующей хориоидеопатией; 3 — состоянием стекловидного тела. При сохранности витреального геля, в частности у молодых пациентов, степень накопления СРЖ и прогрессирования отслойки сетчатки будет небольшой.

Рис.9а,б,в. (а — по Цибис) Клиническая иллюстрация направленности тракции СТ к основанию витреума

Медлен­ное прогрессирование нижних отслоек, по-видимому, обусловлено тем, что более плотные корковые отделы стекловидного тела на­ходятся в прямом контакте с отслоенной сетчаткой, в то время как при верхних отслойках чаще наблюдается отслоение корко­вого слоя и коллабирование его в преоральной зоне. В этом слу­чае сетчатка лишается опоры витреального геля и отслоение ее распространяется быстрее. Дополнительным механизмом может служить наличие стационарных витреоретинальных тракций посредством трансвитреальных тяжей, связывающих противолежа­щие участки внутренней полости стекловидного тела. При этом сетчатка может оттягиваться от хориоидеи витреумом, засасывая под себя жидкость, имеющуюся в полости стекловидного тела. Дополнительным фактором в топографии отслоения и скорости накопления СРЖ может служить соотношение разрывов сетчатки и коркового слоя стекловидного тела. В случае совпадения их разжиженная часть витреума может напрямую поступать из по­лости стекловидного мешка под сетчатку. Наличие же плотного кортикального слоя стекловидного тела препятствует прохож­дению жидкости из витреальной полости в подсетчаточное прост­ранство (рис.10а,б). Не исключена также возможность поступления жидкости, продуцируемой

Рис.10а. Витреоретинальные взаимоотношения при различных типах разрывов сетчатки:

А-превитреальный разрыв; Б, В—интравитреальный раз­рыв; Г—ретровитреальный разрыв. 1—ПГМ; 2—разрыв; 3—сетчатка; 4—ЗГМ (по А.И.Горбаню)

Рис.10б. Схематическое изображение возможных вариантов соотношений дефектов сетчатки и коркового слоя СТ

цилиарным телом, непосредствен­но под сетчатку (22). Следует учесть также значение неодинако­вой подвижности внутриглазных структур при непрерывных движениях глаза. Имеющаяся анатомическая асимметрия стекловид­ного тела, с возрастом увеличивающаяся из-за возникновения от­слоения гиалоидной мембраны (задняя отслойка стекловидного те­ла), создает возможность для «инерционных» бросков оформлен­ного геля при движениях глаза, особенно вращательных (22,26,109). Колебания оформленного геля нагнетают разжиженное стек­ловидное тело под сетчатку, обусловливая генерализацию ретинальной отслойки. Такой механизм возникает, по-видимому, при наличии истинной задней отслойки стекловидного тела (рис.11). При наличии неполной задней отслойки стекловидного тела и гиалоидошизиса представляется более вероятным другой механизм витреоретинальных взаимоотношений, учитывающий мешкообраз­ную структуру стекловидного тела с плотным корковым слоем и разжиженным внутренним содержимым. При движениях глаз (особенно ротаторных) жидкая часть стекловидного тела «вы­брызгивается» через отверстия в корковом слое стекловидного тела в ретровитреальное пространство или напрямую под сетчатку. Распространение СРЖ подчиняется определенным закономер­ностям, основными среди которых являются топография разрыва сетчатки и наличие сращений между сетчаткой и хориоидеей типа старых рубцов после перенесенных хориоретинитов, а также хориоретинальных изменений после перенесенных ранее операций. Знание закономерностей распространения СРЖ имеет большое клиническое значение, т.к. дает

Рис.11. Схема действия гипотетического витреоретинального клапана в об­ласти разрыва сетчатки.

А—состояние покоя; Б—после поворота глаз­ного яблока; 1—разрыв; 2—сетчатка; 3—витреальные тракты (по А.И.Горбаню)

возможность предсказывать ме­сто нахождения разрывов сетчатки. Кроме того, нарушение зако­номерности распространения жидкости может быть расценено как потенциальная возможность дополнительного разрыва сетчат­ки и дает основания для его поиска (56,151). Жидкая часть стек­ловидного тела, проходя через разрыв, накапливается вначале вокруг разрыва, затем распространяется к периферии. По мере накопления жидкости и увеличения пузыря отслоенной сетчатки жидкость спускается по направлению к ДЗН на той же самой сто­роне, где располагается ретинальный разрыв, образует пузыри отслоения в нижней половине сетчатки, затем поднимается по другой стороне сетчатки, противоположной от разрыва, практи­чески никогда не доходя до уровня разрыва (рис.12). На стороне разрыва уровень отслоения сетчатки практически всегда остается выше, чем на противоположной половине. При конфигурации от­слойки (рис.13), захватывающей 3 квадранта, но не переходящей меридиана 12 час., разрывы в 98% случаев локализуются между 10-11 и 1-2 час. Особенно выражена зависимость между уровнем СРЖ в правой и левой половине глазного дна при нижних разры­вах. Смещение ретинального разрыва на 2-3 мм от меридиана 6 час. уже

Б

Рис.12. Схема распространения СРЖ при формировании отслойки сетчатки: А—при верхнем разрыве; Б—при нижнем разрыве (по Кинелл)

Рис.13. Место наибольшей вероятности распо­ложения разрывов при отслойке, зах­ватывающей три квадранта и не пе­реходящей мери­диан 12 часов

вызывает разницу в уровне СРЖ по отношению к гори­зонтальному меридиану. При отслойках, занимающих нижнюю половину глазного яблока, разрыв в 90—95% случаев находится на стороне с более высоким уровнем пузыря в пределах 6.30—9 час. при отслойке преимущественно в правой половине, и от 3 до 5.30 час. в случаях высокого отслоения в левой половине глазного яблока. При расположении разрыва в меридиане 6 час. накопление жидкости происходит равномерно в носовой и височной половинах глаза (рис.14а,б). Однако могут быть исключения из общего правила распространения жидкости при локализации разрывов в

Рис.14 а. Расположение раз­рывов преимущест­венно на стороне пу­зыря отслойки с бо­лее высоким уровнем субретинальной жид­кости

Рис. 14 б. Расположение разры­ва при нижней отс­лойке сетчатки с оди­наковыми уровнями субретинальной жид­кости

нижней половине. Иногда более высокий уровень отслоения сет­чатки находится на стороне противоположной разрыву. Причиной этого может быть тракция сетчатки витреальными швартами или распространению СРЖ вверх препятствуют старые пигментиро­ванные хориоретинальные сращения или вал вдавления предыду­щей операции на стороне разрыва. В некоторых случаях отслойки сетчатки с одинаковыми уровнями жидкости по отношению к диску зрительного нерва напоминают по форме типичную «нижнюю» отслойку. Вопреки ожиданию, разрыв находится в верхней поло­вине глазного яблока и при тщательной офтальмоскопии всегда обнаруживается периферическая плоская отслойка, соединяющая его с нижними пузырями (рис.15). При нижней

Рис.15. Периферическая пло­ская отслойка указы­вает на локализацию разрыва при кажу­щейся «типичной» ни­жней отслойке

локализации разрывов накопление жидкости под сетчаткой редко приводит к тотальной отслойке. В пользу разрыва в верхней части свидетель­ствует также быстрое развитие пузыревидной отслойки, отсутствие пигментных демаркационных линий и высота отслойки. При от­слоении, захватывающем верхнюю половину и спускающемся ни­же горизонтального меридиана, разрывы следует искать в преде­лах от 10.30 до 1.30 час. Принцип зависимости локализации разры­ва от уровня СРЖ сохраняется и для этих случаев (рис.16).

Рис.16. Области сетчатки, рекомендуемые для коагуляции и вдавления в случае необнаружения разрывов.

Отслойки сетчатки с разрывами в верхней половине глазного яблока имеют тенденцию к образованию тотальной отслойки, поэ­тому очень важно для определения места положения ретинального дефекта найти хотя бы небольшой участок неотслоенной сетчатки на периферии. Нахождение такого участка позволит сузить зону поиска разрыва сетчатки путем сопоставления уровней жидкости в области верхнего края отслоения. На рис.17 представлены не­которые дополнительные варианты конфигурации отслоек и ти­пичные места локализации разрывов при них.

Рис.17. Некоторые дополнительные варианты конфигурации отслоек и типичные места локализации разрывов при них:

А—при тоталь­ной отслойке сетчатки; Б—локальной отслойке в меридиане 6 или 12 часов; В—при отслойке, занимающей наружную или внут­реннюю половину; Г—при отслойке в одном квадранте

Для понимания механизма стационирования ретинальной от­слойки следует учитывать несколько факторов: во-первых, нали­чие «хориокапиллярного» оттока СРЖ и динамического равнове­сия между оттоком и притоком жидкости, секретируемой цилиарным телом; во-вторых, восстановление контакта отслоенной сет­чатки с плотным кортикальным слоем стекловидного тела, кото­рый может тампонировать ретинальный дефект (рис.18). Форма стационарной ретинальной отслойки может определяться и объе­мом спавшегося оформленного геля (рис.19). Классической тер­минальной стационарной формой является «воронкообразная» от­слойка сетчатки, топография которой практически не зависит ни от силы тяжести, ни от инерционных ускорений в глазу и определяется только терминальной формой спавшегося остаточного геля. Ран­няя остановка прогрессирования отслойки ретины и появление стационарной формы отслойки наблюдается в основном при ниж­них, нижне-боковых разрывах и отрывах сетчатки у пациентов в возрасте до 40—45 лет. В таких случаях разрыв, как правило, блокируется

А

Б

Рис.18. Схематическое изображение возможности блокировки разрыва сетчатки при тампонировании его корковым слоем СТ

Рис.19. Повторение отсло­енной сетчатки конфигурации оформленного витреума (по Фриман)

оформленным гелем и медленное поступление жидкости под сетчатку уравновешивается ее оттоком через систему хориокапилляров. При наступлении такого патологического равновесия гидродинамики СРЖ могут образоваться т.н. «линии самоотгра­ничения», которые являются результатом фиброзной пролифера­ции клеток пигментного эпителия по краю отслоенной сетчатки. В среднем формирование линий самоотграничения происходит в течение 3 месяцев с момента формирования отслойки. По мере распада коллагеновой структуры геля стекловидного тела и коллабирования его наблюдается прорыв образовавшегося барьера, некоторое увеличение пузыря отслойки и формирование новой линии самоотграничения. Приостановка распространения отслой­ки сетчатки наблюдается в том случае, когда отслоившаяся ре­тина «догоняет» ранее отошедший коллабированный оформленный гель стекловидного тела. В тех же случаях, когда корковый слой остается сращенным с сетчаткой, то стационарная форма отслойки сетчатки развивается достаточно быстро, как правило это «воронкообразная» форма отслойки и обусловливается это тем, что жидкая фракция стекловидного тела напрямую проходит через дефект в корковом слое стекловидного тела и сетчатки в субретинальное пространство и прогрессирование наблюдается до тех пор, пока не исчерпываются интравитреальные резервуары жидкости (22,26,109).