Задача № 7.

У пациентки сахарный диабет 2 типа (учитывая возраст, медленное начало, избыточный вес). По жалобам можно предположить наличие ангиопатии нижних конечностей и полинейропатии. Остальные осложнения требуют дообследования: офтальмоскопия (ретинопатия и ее стадия), проба Реберга, определение микроальбуминурии (нефропатия и ее стадия), для подтверждения макроангиопатии необходимо провести УЗДГ с определением локализации и выраженности окклюзии, полинейропатию выявляет невропатолог, определяя вибрационную, тактильную, болевую чувствительность, скорость проведения по нервному волокну, для выявления вегетативной нейропатии проводится ритмография и тесты Вальсальвы, Ашнера и т.д. Лабораторное обследование должно включать гликемический и глюкозурический профили, определение ацетона мочи, гликозилированного гемоглобина, липидного обмена, при необходимости - амилазы, мочевины, креатинина, АСАТ, АЛАТ белкового обмена крови. Лечение-диета № 9, таблетированные сахароснижающие препараты - можно начать с бигуанидов (метформин, сиофор), затем при недостаточном эффекте комбинировать с сульфаниламидными препаратами (диабетон, манинил), назначаемыми, как правило, 2 раза в день (утром и вечером). Лечение осложнений подразумевает стойкую компенсацию диабета, при ретинопатии наиболее эффективна лазерная фотокоагуляция, при полинейропатии применяют антиоксидант альфа-липоевую кислоту, жирорастворимые витамины группы В (мильгамма), при ангиопатии ангиопротекторы (если нет кровоизлияний на глазном дне), гиполипидемические средства (статины), при нефропатии (гиперфильтрация, микроальбуминурия или протеинурия) показан постоянный прием ингибиторов АПФ.

Критерии компенсации сахарного диабета: Гликемия натощак - 4,4-6,7мМ/л, глюкоза после еды- 4,4-8,9 мМ/л, глюкоза мочи- 0%, ИМТ-18,5- 24 для женщин, 18,5-25 для мужчин, АД до 140 /90 мм рт ст, общий холестерин оптимально до 4,8 мМ/л, триглицериды до 1,7мМ/л, гликозилированный гемоглобин до 7 %.

Задача № 8

1. Смешанный эутиреоидный зоб.

2. План обследования:

   • ТАБ (тонкоигольная аспирационная биопсия)

   • АТ к ТПО, АТ к ТГ

   • Рентгенография грудной клетки

   • ЭКГ

   • Сцинтиография

3. Супрессивная терапия левотироксином и оперативное лечение при крупных очаговых образованиях (>3см).

4. Общий тиреоидный остаток по данным УЗИ <3мм – заместительная терапия, контроль терапии уровень ТТГ: цель 0,5 – 2 мЕд/л. Общий тиреоидный остаток по данным УЗИ>8-1мм – «Йодид 200» с контролем уровня ТТГ и УЗИ ЩЖ, в случае отрицательной динамики «Йодид 200»+ «Эутирокс» или «Йодтирокс». Цель терапии ТТГ 0,3 – 0,5мЕд/л

5. Благоприятный.

Задача № 9.

1. Гипогликемическая кома

2. В патогенезе гипогликемической комы основное значение имеет снижение утилизации глюкозы клетками головного мозга. При этом раньше всего выпадает функция коры головного мозга, наиболее дифференцированного отдела мозга . Длительное углеродное и кислородное голодание сопровождается функциональными и структурными изменениями вплоть до отека и некроза отдельных участков мозга. Причины возникновения гипогликемии в данном случае передозировка инсулина. В других случаях причиной гипогликемии могут быть несвоевременный прием пищи физическая нагрузка, прием алкоголя.

3. Исследования глюкозы крови (глюкоза крови снижается ниже

2. 78 м моль/л, и достигает уровня 1, 33 м моль/л и ниже).

4. Врач скорой помощи должен был ввести в/венно струйно 40% раствор глюкозы, начиная с 20-40мл. (для дифференциальной диагностики комы).

5. 20 мл 40% р-ра недостаточно. Необходимо было продолжить введение 40% р-ра глюкозы в течении 1-2 минут до 40-80 мл. струйно; при отсутствии эффекта рекомендуется повторить введение 40% раствора глюкозы в объеме 40-50 мл, но не более 10-120 мл. (во избежание осматических растройств).

Далее, в условиях стационара, если больная не придет в сознание, переходить на в/венное капельное введение 5% раствора глюкозы и продолжить это введение до тех пор, пока больная не будет питаться перорально. В сутки вводится 500-1000 мл 5% р-ра глюкозы. В капельницу добавляется 75-100мг. гидрокортизона или 30-60 мг. преднизолона (если глюкоза не удерживается на должном уровне 9-13 м/моль). При повышении глюкозы крови – маленькие дозы инсулина 4-8 ЕД. п/к.