- •Общие сведения о больном
- •I этап диагностического поиска: выянение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного.
- •История жизни больной (Anamnesis vitae)
- •Гинекологический анамнез
- •Семейный анамнез
- •История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
- •II этап диагностического поиска: непосредственное обследование больного.
- •Система дыхания
- •Сердечно–сосудистая система
- •Пишеварительная система
- •Исследование живота
- •Мочевыделительная система
- •Эндокринная система
- •Нервно–психическая сфера
- •III этап диагностического поиска: проведение параклинических исследований.
- •Данные лабораторных исследований. Общий анализ крови (от 7.11.06)
- •Общий анализ кала (от 8.11.06)
- •Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
- •Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
- •Узи брюшной полости (от 8.11.06)
- •Консультация аллерголога (от 5.11.06)
- •Лечение.
Общий анализ кала (от 8.11.06)
Яйца глист и скрытой крови не обнаружено.
Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
Тест |
Результат |
Единица |
Отклонение |
Нормальные величины |
Белк. фрк. Альб. |
64,6 |
% |
(-+-) |
54,7 – 68,7 |
Альфа – 1 |
4,8 |
% |
(+- -) |
3,7 – 7,8 |
Альфа – 2 |
8,2 |
% |
(-+-) |
5,2 – 10,7 |
Бета |
10,1 |
% |
(+- -) |
8,6 – 13,7 |
Гамма |
12,3 |
% |
(+- -) |
10,7 – 19,3 |
Железо |
53 |
мкг/дл |
(+- -) |
40 – 160 |
Триглицериды |
61 |
мг/дл |
(+- -) |
50 – 150 |
Общ. холестерин |
159 |
мг/дл |
(+- -) |
150 – 250 |
ЛПОНП |
12,2 |
мг/л |
(+- -) |
10 – 30 |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови (от 07.11.06)
Тест |
Результат |
Единица |
Отклонение |
Нормальные величины |
Кальций |
9,6 |
мг/дл |
(-+-) |
8,5 – 10,5 |
Щел. фосфатаза |
66 |
ед/л |
(- -+) |
0 – 115 |
Г-ГТ |
10 |
ед/л |
(+--) |
0 – 55 |
АСТ |
13 |
ед/л |
(+- -) |
0 – 40 |
АЛТ |
6 |
ед/л |
(+- -) |
0 – 40 |
Холинэстераза |
9368 |
ед/л |
(- -+) |
2200 – 12900 |
Общий белок |
6,6 |
г/дл |
(+- -) |
6,0 – 8,0 |
Альбумин |
4,9 |
г/дл |
(- -+) |
3,5 – 5,0 |
Креатинин |
0,7 |
мг/дл |
(+- -) |
0,7 – 1,4 |
Неорг. фосфор |
3,7 |
мг/дл |
(- -+) |
2,5 – 4,5 |
Глюкоза |
94 |
мг/дл |
(-+-) |
70 – 110 |
Азот мочевины |
18 |
мг/дл |
(- -+) |
10 – 20 |
Мочевая кислота |
3,7 |
мг/дл |
(+- -) |
2,5 – 7,0 |
Общий билирубин |
0,6 |
мг/дл |
(-+-) |
0,2 – 1,0 |
Na+ |
142 |
мэкв/л |
(-+-) |
135 – 145 |
K+ |
3,7 |
мэкв/л |
(+- -) |
3,5 – 5,0 |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Коагулограмма (от 7.11.06)
Показатель |
Результат |
Норма |
АЧТВ |
1,04 |
0,75 – 1,25 |
Протромбиновый индекс |
96 |
86 – 110 % |
Фибриноген |
2,15 |
1,6 – 4,0 г/л |
Заключение: отклонений не выявлено.
Исследование крови на HBsAg и HCVab (от 7.11.06)
HBsAg |
Отр. |
HCVab |
Отр. |
Заключение: Маркёров вирусов гепатита В и С в крови не обнаружено.
КСР на сифилис (от 7.11.06)
РПР |
Отр. |
ИФА |
Отр. |
Заключение: Маркёров сифилиса в крови не обнаружено.
Рентгенография органов грудной клетки (от 8.11.06)
Лёгкие несколько вздуты в верхних отделах.
Свежие очаговые и инфильтративные изменения в лёгких не определяются.
Корни структурные. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободные. Сердце и аорта без особенностей.
ЭКГ (от 3.11.06)
Заключение: Нормальный синусовый ритм. ЧСС=81 ударов в минуту. Расположение ЭОС нормальное. Нарушений не выявлено.
Бактериологический анализ мокроты (от 7.11.06)
Выделенные микроогранизмы:
10*6 Streptococcus viridans group
10*3 Candida sp.
Исследование крови на тиреоидные гормоны (от 7.11.06)
Параметр |
Результат |
Единицы |
Норма |
Т4 (свободный) |
19,4 |
Пмоль/л |
9,0 – 23,2 |
ТТГ |
1,88 |
МЕ/л |
0,6 – 4,84 |
Антитела к ТТГ |
22,0 |
МЕ/л |
0-30 |
Заключение: все показатели в пределах нормы.
Анализ крови на IgE (от 7.11.06)
Параметр |
Значение |
Ед.Изм. |
Норма |
Откл. |
IgE |
118,17 |
МЕ/мл |
0-100 |
- (- - -) |
Заключение: повышение титра IgE.
Анализ крови на фракции иммуноглобулинов (от 7.11.06)
Параметр |
Значение |
Ед. Изм. |
Норма |
Откл. |
Иммуноглобулин А |
200 |
мг/дл |
50 - 300 |
-(-+-) |
Иммуноглобулины М |
142 |
мг/дл |
40 - 200 |
-(-+-) |
Иммуноглобулины G |
860 |
мг/дл |
600 – 2000 |
-(+- -) |
Заключение: отклонений не выявлено.
Ревмопробы (от 7.11.06)
Параметр |
Значение |
Ед. Изм. |
Норма |
Откл. |
СРБ |
Отр |
мг/дл |
Отр. |
|
Заключение: отклонений не выявлено.
Эхо-КГ (от 7.11.06)
Левый желудочек 4,6 (N до 5,5 см), левое предсердие 3,0 (N до 4,0 см).
Правый желудочек 1,8 (N до 2,6 см).
Толщина стенок: МЖП 0,5 (N до 1,0 см), ЗС 0,7 (N до 1,1 см), ПЖ 0,3 (N до 0,5 см).
Характер движения стенок не изменён.
Общая сократительная функция не нарушена, ФИ=64 % (N=55%).
Митральный клапан не изменён.
Аортальный клапан не изменён.
Клапан лёгочной артерии не изменён.
Трикуспидальный клапан не изменён.
Стенки аорты не уплотнены.
ДКГ-без особенностей.
Заключение: Эхо-КГ параметры в пределах нормы.
ФВД (от 8.11.06)
|
Воздух |
|
||
|
|
% к N |
|
% к N |
Частота |
13 |
|
|
|
Глубина |
850 |
|
|
|
МОД |
11050 |
|
|
|
ЖЕЛ |
2930 |
87 |
Вентолин |
|
ОФВ 1 |
2860 |
93 |
3220 |
105 |
МОС 25 |
|
107 |
|
151 |
МОС 50 |
|
121 |
|
180 |
МОС 75 |
|
119 |
|
154 |
ОФВ/ФЖЕЛ |
|
92 |
|
94 |
Заключение: Показатели вентиляционной функции лёгких в пределах нормы. Реакция на вентолин положительная.
Бодиплетизмография (от 13.11.06)
Спирометрия |
|
Ref |
Pre |
% Ref |
Post |
% Ref |
% Chg |
FVC |
L |
3.53 |
3.31 |
94 |
3.21 |
91 |
-3 |
FEV1 |
L |
3.37 |
3.14 |
93 |
862.89 |
86 |
-8 |
FEV1/FVC |
% |
86 |
95 |
|
90 |
|
|
FEV1/SVC |
% |
|
94 |
|
86 |
|
|
FEV 25-75% |
L/min |
225 |
286 |
127 |
278 |
124 |
-3 |
FEV 25% |
L/min |
|
378 |
|
363 |
|
|
FEV 50% |
L/min |
245 |
293 |
119 |
291 |
119 |
-0 |
FEV 75% |
L/min |
137 |
161 |
117 |
146 |
107 |
-9 |
PEV |
L/min |
392 |
416 |
106 |
365 |
93 |
-12 |
FIV |
L |
|
|
|
1.74 |
|
|
Lung volumes |
|
|
|
|
|
|
|
TC |
L |
4.60 |
4.26 |
93 |
4.22 |
92 |
-1 |
VC |
L |
3.53 |
3.35 |
95 |
3.37 |
96 |
1 |
Vtg |
L |
|
3.04 |
|
3.06 |
|
|
RV |
L |
0.97 |
0.92 |
95 |
0.85 |
88 |
-7 |
RV/TLC |
% |
21 |
22 |
|
20 |
|
|
Resistance |
|
|
|
|
|
|
|
Raw Insp |
kPas/L |
|
0.401 |
|
0.451 |
|
12 |
Raw Exp |
kPas/L |
|
0.532 |
|
0.469 |
|
-12 |
Raw |
kPas/L |
|
0.212 |
|
0.175 |
|
-18 |
Gaw |
k/kPas |
|
4.72 |
|
5.73 |
|
21 |
Заключение:
ФВД: Вентиляционная функция лёгких в пределах нормы. Положительной реакции на атровент не выявлено.
Боди: Структура лёгочных объёмов не изменена. Общее бронхиальное сопротивление не увеличено.