Тема №1 «Современное состояние и перспективы развития токсикологии отравляющих и сильнодействующих ядовитых веществ»

Предмет и задачи токсикологии отравляющих и сильнодействующих ядовитых веществ. Основные понятия.

Основным предметом изучения военной токсикологии являются боевые токсические химические вещества (БТХВ), которые подразделяются на отравляющие вещества, токсины и фитотоксиканты.

Отравляющие вещества (ОВ) - это специально синтезированные токсические вещества, предназначенные для поражения людей, животных и растений. ОВ составляют основу химического оружия. К токсинам относятся природные яды микробного, растительного или животного происхождения. Фитотоксиканты военного назначения применялись во Вьетнаме армией США для уничтожения сельскохозяйственной растительности и запасов продовольствия.

Токсины, или природные яды, могут иметь белковую или безбелковую структуру. В странах НАТО принципиально решены вопросы о возможности использования ботулинического, стафилококкового и других токсинов для заражения местности, акватории и воздушного пространства. Токсинное оружие, как и бактериологическое, запрещено к производству, хранению и применению специальной международной конвенцией.

Порошкообразные рецептуры токсинов и их аналогов используются в США для приготовления микстных боеприпасов, которые относятся к обычным видам вооружения. Ранящие осколки таких снарядов содержат токсические вещества, которые вызывают отравление раны (микстовая рана) и организма в целом, Действие токсинов на организм является предметом для изучения новой научной дисциплины - токсинологии.

Боеприпасы обычного вооружения без каких-либо токсических добавок также способны вызывать отравления людей токсическими компонентами взрывных газов. К ним относятся окись и двуокись углерода, нитрогазы.

Токсические поражения возможны при взрыве боеприпасов объемного взрыва. Используемая в таких боеприпасах окись пропилена сама по себе вызывает тяжелые изменения в организме, сходные с поражением ипритом. При взрыве окиси пропилена на человека воздействует ударная волна, высокая температура, окись углерода и гипоксическая гипоксия. Комбинированные химические поражения, возникающие при взрыве боеприпасов обычного вооружения, являются предметом изучения военной токсикологии.

Аварии на предприятиях и других объектах химической промышленности, их разрушение в результате военных действий приводят к образованию так называемых вторичных очагов химической загазованности. Такой очаг, например, образовался во время аварии на химическом заводе в индийском городе Бхопал в декабре 1984 г. В результате утечки метилизоцианата тяжелое ингаляционное поражение получили более 50 000 человек.

Высокая степень развития химической промышленности, достигнутая в последние десятилетия, создает серьезную угрозу формирования очагов химической загазованности вокруг предприятий в условиях возникновения химической опасности. Военная токсикология изучает и разрабатывает мероприятия по предупреждению и ликвидации опасности химических поражений во вторичных очагах химической загазованности. При этом наибольшую опасность представляют летучие продукты, хранящиеся в больших емкостях под давлением: сжиженный хлор, аммиак, пропан и другие подобные вещества. Война многонациональных сил против Ирака уже в первые недели выявила тяжелые экономические последствия, вызванные утечкой в море огромных количеств нефти.

Военно-техническая революция привела к форсированному развитию механизированных и ракетных войск, авиации и флота. Поддержание их боеготовности требует использование ядовитых технических жидкостей, жидких ракетных топлив. Их действие на организм, разработка мер профилактики и оказание неотложной медицинской помощи при отравлениях ядовитыми техническими жидкостями, компонентами ракетных топлив находятся в сфере интересов военной токсикологии.

Эксплуатация летательных и подводных аппаратов, воздушного и морского флота связана с воздействием профессионально вредных химических факторов. Их действие усугубляется условиями гипо- и гипербарии, герметической замкнутостью помещений, высокими скоростями и другими перегрузками. Поэтому не случайно выделение в составе военной токискологии таких ее подразделов, как авиационная, космическая, корабельная токсикология.

Организация быта и отдыха военнослужащих должна полностью исключать возможность случайных отравлений. Однако на практике все еще встречаются тяжелые интоксикации дихлорэтаном, этиловым спиртом, его техническими суррогатами, гликолевым, метиловым, фурфуриловым спиртами, токсинами животного и растительного происхождения.

Широкое распространение курения среди военнослужащих увеличивает их общую заболеваемость более чем на 30%, снижает их бое- и трудоспособность вследствие хронического воздействия на организм окиси углерода, никотина, бензпирена и других компонентов табачного дыма. Борьба со случайными бытовыми отравлениями среди военнослужащих, полное искоренение бытовых токсикоманий, которые возникают при употреблении алкоголя и курении, находятся в сфере интересов военных токсикологов.

Военная токсикология является частным разделом токсикологической науки. Она изучает действие на организм токсических веществ, применяемых в условиях боевой обстановки или возникающих в условиях боевой подготовки войск. К частным разделам токсикологии наряду с военной относят судебную, лекарственную, производственную, бытовую, пищевую, агрономическую (фито-), ветеринарную (зоо-) токсикологию.

Военная токсикология является составной частью военно-медицинской науки. Свои общенаучные и прикладные задачи она решает, имея цели и методы, характерные для общей токсикологии, но в специфических условиях боевых действий или учебно-боевой обстановки. Военная токсикология разрабатывает теорию и практику индикации ОВ и различных ядов в биологических тканях, пищевых продуктах и воде, используя средства и способы токсикологической химии. Военная токсикология изучает токсические свойства ОВ и других химических веществ, клинические и патоморфологические изменения, возникающие при различных путях их поступления в организм; определяет токсические дозы и устанавливает значения доз и концентраций, не снижающих боеспособности. Подобные задачи в общей токсикологии рассматриваются и исследуются средствами и способами токсикометрии.

Военная токсикология изучает механизм действия ОВ и других токсических агентов на разных уровнях интеграции организма, что в общей токсикологии определяется как учение об избирательной токсичности и патогенезе интоксикаций. Это учение исследует и устанавливает органотропность токсического вещества, избирательную мишень его воздействия на молекулярно-мембранные образования клетки, зависимость ответных реакций организма от дозы вещества (токсикодинамика) и стадии биотрансформации яда в организме (токсикокинетика).

Военная токсикология разрабатывает эффективные методы интенсивной терапии и реанимации при поражениях ОВ и других интоксикацияx.

Военная токсикология также изучает социально-гигиенические аспекты загряз-нения окружающей среды отравляющими веществами в химических очагах поражения, образуемы:х при разрушениях предприятий химической промышленности, разрабатывает средства и способы предупреждения поражений ОВ и другими токсическими веществами. В этом смысле военная токсикология решает задачи, присущие профилактической токсикологии (экотоксикология).

В зависимости от объекта, на который воздействуют ОВ, военная токсикология использует как методы клинической токсикологии поражениях ОВ человека, так и методы экспериментальной токсикологии, если процесс интоксикации изучается на животном. Методически необходимо также выделить проблемы возрастной и сравнительной токсикологии ОВ.

Военная токсикология наряду с военной радиологией и эпидемиологией образует научно-теоретическую базу медицинской защиты. Поэтому военная токсикология как военно-медицинская дисциплина рассматривает и изучает вопросы организации медицинского обеспечения войск в условиях применения противником химического оружия.

"Яд - это чужеродное химическое вещество (ксенобиотик), поступившее в организм в количестве, несовместимом с жизнью". При это выражение "несовместимое с жизнью" не следует рассматривать только как смерть. Психотропные яды вызывают интоксикацию в дозах, далеких от смертельных, но жизнь, понимаемая как выражение полноты физических и духовных сил человека, при нарушении психических функций практически становится невозможной.

Отравление чужеродным химическим веществом - это основной патологический процесс, рассматриваемый в токсикологии. В нем выделяют токсикогенную и соматогенную стадии. Токсикогенная стадия охватывает время нахождения яда в организме в свободном (несвязанном) виде. Соматогенная стадия отражает последствия повреждения, "поломы" в тканях и органах, сохраняющиеся после связывания яда тканями организма или удаления яда из организма. Такое последствие яда иногда называют метатоксическим действием.

Все ядовитые вещества обладают общим качеством – токсичностью. Абсолютная токсичность - это величина, обратная абсолютному значению дозы, вызывающей смерть животных: 1/DL₁₀₀. Мерой токсичности служат смертельные, эффективные и пороговые дозы. Исследуя ядовитое вещество в диапазоне токсических доз, токсикометрия имеет цель обосновать предельно допустимые дозы и концентрации (ПДК), не обладающие вредным действием на организм.

Наиболее информативным показателем токсичности являются среднесмертельные токсодозы LD₅₀ и Lсt₅₀. При ингаляционном поражении токсодоза представляет собой произведение концентрации вещества в воздухе (С, мг/л), экспозиции (t, мин) и минутного объема дыхания (МОД, л/мин):

Lct₅₀ = С(мг/л)t(мин)МОД(л/мин), мг

Однако чаще ингаляционную токсичность выражают как произведение концентрации вещества и времени пребывания в загазованной атмосфере: миллиграмм в минуту на литр (мг×мин/л).

При поступлении токсического агента через кожу, слизистую рта и желудка, глаз, через раневую поверхность среднесмертельную токсодозу DL₅₀ выражают как отношение массы вещества в мг к массе тела в кг (мг/кг). В международной системе СИ дозу токсического вещества выражают в молях на кг массы тела (моль/кг).

Среднесмертельные токсодозы Lсt₅₀, и LD₅₀ вызывают гибель 50% от общего количества пораженных. В зарубежной военной литературе их именуют как условно летальные дозы. Теоретически доказано, что абсолютно смертельных и несмертельных доз LD₁₀₀ и LD₀ в природе не существует. Использование среднесмертельных доз в экспериментальной практике устраняет влияние индивидуальных различий животных, повышает достоверность результатов исследования.

Среднеэффективные дозы ED₅₀ и Есt₅₀ характеризуют появление какого-либо признака интоксикации у половины пострадавших, чаще всего это невозможность оставаться в загазованной атмосфере. В зарубежной военной литературе такая доза называется средневыводящей из строя: Ict₅₀; ID₅₀ (I - от англ, Incapacitating - небоеспособный). Кроме того, различают начально-действующие, или пороговые, дозы вредного действия яда. В отечественной литературе их обозначают как Lim_ac - порог острого токсического действия (Limen acuta), в зарубежной военной литературе для этого ис-пользуют символы PD, Рсt.

Предельно допустимыми концентрациями (ПДК) военный врач пользуется при решении вопроса о годности для употребления воды или продовольствия, зараженньгх ОВ. ПДК - это такая мера чужеродного вещества, которая в случае длительного поступления в организм не вызывает в нем каких-либо изменений, выходящих за пределы физиологических колебаний.

В практике ликвидации аварийных ситуаций возникает необходимость кратковременного пребывания в зоне загазованности. В таких случаях ориентируются на максимально допустимые концентрации.

Токсикологический эксперимент на животных проводится с целью разработать рекомендации для профилактики и лечения отравлений у человека. Однако существуют определенные сложности в переносе данных опыта с животных на человека, так как теоретическая база сравнительной токсикологии еще недостаточна. В этом отношении привлекает своей простотой и обоснованностью расчетный метод экстраполяции доз ксенобиотиков с одного вида животных на другой, предложенный Ю.Р. Рыболовлевым и Р.С. Рыболовлевым. Они установили, что коэффициент видовой устойчивости R к яду находится в зависимости от основного объема Q, работы сердца V и массы мозга Кс. В общем, виде это зависимость выражается формулой

Наиболее часто привлекаемые для токсикологического эксперимента животныеимеют следующий коэффициент R: лабораторная крыса- 3,62; мышь -3,2; морская свинка - 2,63; кролик -2,2; кошка - 1,47; собака - 1,44. Видовая устойчивость человека по сравнению с кошкой и собакой примерно в 2,5 раза ниже: R человека = 0,57.

Проведение регрессивного анализа связи токсичности с коэффициентами видовой ус-тойчивости позволило построить следующее уравнение:

DL_{50 чел}= R_челDL_{50 жив}/R_жив

Если известна доза антидота или другого лекарственного средства для человека, то не трудно определить требуемую дозу для животного, используя аналогичную формулу:

DE_{50 жив} = R_жив DL_{50 чел}/R_чел

Классификация СДЯВ. Особенности работы медицинской службы в очагах СДЯВ.

Широкое и повсеместное по всем странам мира развитие химической промыш-ленности, являющееся необходимым условием научно-технического прогресса, сопровождается внедрением в практику промышленного, сельскохозяйственного производства огромного количества высокотоксичных соединений. К 1997 г. зарегистрировано более 7 миллионов наименований химических веществ (из них около 600 тыс, относится к сильнодействующим). По данным ВОЗ этот список ежегодно пополняется на 200–1000 новых наименований, из которых четвертая часть относится к СДЯВ и представляет серьезную угрозу для жизни человека.

Практика развития химической промышленности показывает, что наиболее часто аварии с истечением (выбросом) СДЯВ и заражением окружающей среды возникают на предприятиях нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, хладоустановках, водопроводных очистных сооружениях, а также при транспортировке СДЯВ по железной дороге.

Возникновение чрезвычайных ситуаций в промышленности в основном связаны с несвоевременным обслуживанием техники и оборудования, нарушением правил их эксплуатации, с недостатками в строительстве предприятий, с нарушением технологического процесса. Причинами, приводящими к химической аварии, являются:

- утечка токсических веществ из емкостей хранения;

- разлив таких соединений в результате разрушения емкости хранения;

- самовозгорание взрывоопасных веществ;

- пожары в химических хранилищах и в жилых зданиях, где мебель и покрытия сделаны из синтетических полимеров, образующих при горении токсические вещества,

В мировой практике повсеместно отмечается устойчивый рост числа аварий на химических объектах. В США в 80-ые гг. частота аварий возросла по сравнению с 50-ми годами почти в 3 раза, число жертв - в 6 раз, экономический ущерб от них возрос в 11 раз, а трудно оцениваемый экологический - более чем в сто раз. В цифровом выражении это составляет 7000 аварий, зарегистрированных за 1981 - 1985 гг., в результате которых погибло 135 человек и 1500 получили увечья.

Химические аварии последних лет сопровождались значительными санитарными потерями: в 1985 г в г. Бхопале (Индия) на химическом производстве произошел взрыв пятидесятитонного резервуара с метилизоцианатом, в результате которого пострадало до 100 тыс. человек, причем около трех тыс. - со смертельными исходами; была заражена территория города.

В том же году трагические события произошли в Мексике - в пригороде Сан-Хуан-Иксуатепека в результате взрыва хранилища сжиженного нефтяного газа более 600 человек погибло и более 7 тыс. получили травмы,

На территории бывшего СССР наиболее крупной аварией считается катастрофа на производственном объединении "Азот" в г. Ионава (Литва) в 1989 г. Разрушение емкостей изотермического хранилища привело к выбросу в атмосферу 7 тыс. тонн аммиака и пожару на складе нитрофоса, где находились около 15 тыс. тонн этого удобрения. На месте аварии произошло смешивание испаряющегося аммиака с природным газом, и возник пожар, в результате которого началось разложение нетоксического нитрофосфорного удобрения с выделением ядовитых газов, в том числе хлора, фтора, оксидов азота, аммиака. Ядовитое облако с высокой концентрацией этих веществ имело площадь около 10 км², и высоту до 80 м, В результате аварии погибло 7 человек, пострадало 64 человека; эвакуации подверглось 34 тыс. человек (предприятие расположено в 4 км от г. Ионава с населением 40 тыс. человек).

При взрыве продуктопровода в Башкирии в 1989 г. погибло около 700 человек из числа пассажиров двух поездов. Можно продолжить этот перечень и дальше ...

Многочисленность таких аварий показывает, что химические катастрофы сопряжены с человеческими жертвами, нанесением огромного ущерба здоровью людей и благополучию окружающей среды. Поэтому медицинские проблемы экстремальных физических воздействий, несомненно заслуживают внимание врачей многих специальностей.

Армейские формирования как наиболее организованные и мобильные, неоднократно привлекались для ликвидации последствий катастроф. Они проявили себя после землетрясения в Армении, после аварии на Чернобыльской АЭС, при оказании помощи пострадавшим в Башкирии и т.д. При оказании помощи участвовали не только кадровые военные, но и призванные из числа гражданских специалистов, в том числе врачи. Поэтому мы с Вами должны знать, как правильно оказывать помощь в экстремальных ситуациях.

СДЯВ - это токсичные химические вещества, применяемые в народно-хозяйственных целях, которые при утечке из разрушенных и поврежденных технологических емкостей, хранилищ и оборудования могут привести к заражению воздуха, грунта и воды и тем самым вызвать массовые поражения людей.

Существующие в настоящее время 600 тыс. таких веществ трудно систематизировать по классам. Поэтому одна из классификаций СДЯВ отражает их способность оказывать поражающее действие на живой организм, т.е. критерием в их различии служит токсичность и, в частности, Lсt₅₀ - средняя смертельная токсодоза, вызывающая летальный исход у 50% пораженных. Она является показателем для деления СДЯВ на четыре класса с точки зрения их опасности (табл. 2). Очевидно, что практическое значение при формировании очагов СДЯВ будут иметь вещества, относящиеся к первым двум классам, как наиболее токсичные.

Для решения медицинских вопросов экстремальных физических воздействий целесообразно применять классификацию СДЯВ, учитывающую механизмы их токсического действия, согласно которой выделяются шесть групп (табл. 13):

1. СДЯВ с преимущественно удушающим действием, которые в свою очередь подразделяются на две подгруппы:

- с выраженным прижигающим действием (хлор, оксихлорид фосфора, треххлористый фосфор);

- со слабым прижигающим действием (хлорпикрин, фосген, хлорид серы). Тяжелые формы интоксикации этими СДЯВ проявляются в остром нарушении внешнего дыхания (развитие токсического отека легких), в основе патогенеза лежит гипоксическая гипоксия (патогенез и механизмы действия имеют сходство с БОВ удушающего действия). Более легкие формы поражения СДЯВ первой подгруппы могут ограничиться раздражающим действием (подобно "полицейским" ядам).

2. СДЯВ преимущественно общеядовитого действия также подразделяются на две подгруппы:

- Яды крови;

а)гемолитики;

б) яды гемоглобина;

Это вещества, вызывающие гемолиз эритроцитов или мет- и карбоксигемоглобинобразователи (уксусная кислота, оксиды азота, нитриты, оксид углерода)

- Тканевые яды:

а) ингибиторы ферментов дыхательной цепи (цианиды, сероводород, нитриты);

б) разобщители окисления и фосфорилирования (динитрофенол);

с) вещества, истощающие запасы субстратов для процессов биологического окисления (этиленхлоргидрин).

3. СДЯВ смешанного действия, обладающие удушающим и общеядовитым действием (азотная кислота, сероводород, сернистый ангидрид, амил).

При ингаляционном отравлении этими веществами развивается токсический отек легких, а при резорбции в организм - нарушается энергетический обмен. Отравления этой группой веществ сопровождаются развитием гипоксии смешанного типа: гипоксической, гемической и (или) тканевой, а также циркуляторной в результате нарушения функций сердечно-сосудистой системы.

4. СДЯВ, действующие на генерацию, проведения и передачу нервного импульса (нейротропные яды).

Эта группа токсикантов нарушает механизмы периферической нервной регуляции, а так же модулирует состояние самой нервной системы (синдром соматовегетативных расстройств). Из уже известных БОВ к ним относятся ФОВ и психомиметики. Нейротропные яды способны:

- вмешиваться в процессы синтеза, хранения, выброса, инактивации нейромедиаторов в синаптической щели (ФОС, гидразин);

- взаимодействовать с рецепторами нейромедиаторов (аммиак);

- измерять свойства возбудимых мембран (аммиак, сероуглерод).

5. СДЯВ, относящиеся к метаболическим ядам с алкилирующей активностью (бромистый метил, этиленоксид, диметилсульфат). В основе механизма действия этих веществ лежат:

• способность к алкилированию биологических субстратов

• высокая свободнорадикальная активность

Под алкилированием понимается процесс вытеснения молекулой яда функциональной группы белка (нуклеопротеидов). Алкилированию в организме подвергаются нуклеиновые кислоты, активные центры ферментов, содержащие прежде всего -SН группы (при этом инактивируется более сорока ферментов), рецепторы постсинаптических мембран,

Свободные радикалы, образующиеся в результате микросомального окисления ядов (в печени, почках, легких), атакуют ненасыщенные связи жирных кислот с образованием перекисных соединений. При этом разрушаются фосфолипиды, являющиеся основой биологических мембран, повреждаются клеточные органеллы, гибнут клетки.

6. СДЯВ, извращающие обмен веществ (диоксин, бензофураны) имеют сходство с метаболическими ядами. Особенностью токсического действия этих веществ является наличие длительного скрытого периода. Первые симптомы интоксикации развиваются от 7 дней до нескольких недель, а также "отложенный" эффект может появиться через два года и более.

В механизме действия преобладает полное подавление АТФ-азной активности гепатоцитов и увеличение активности оксидаз (прежде всего цитохрома Р-450) и других ферментов гладкого эндоплазматического ретикулума в печени и других органах, участвующих в метаболизме ксенобиотиков.

Чрезмерное повышение концентрации цитохрома Р-450 сопровождается накоплением в клетках токсических продуктов деградации эндогенных метаболитов (в том числе свободных радикалов, перекисей). Эти химические вещества являются сильными окислителями и восстановителями, способными вызывать деполимеризацию молекул, на которые они воздействуют. Особенно выражено их действие на молекулы белков и ненасыщенных жирных кислот. В результате образуются продукты деградации белковых молекул, органические гидроперекиси, продукты окисления высших ненасыщенных жирных кислот, гистамин и другие соединения, которые в свою очередь разрушают вторичную структуру молекул, разрывают молекулярные цепи, образуют внутри- и межмолекулярные ошибки, разрушают отдельные аминокислоты в белках и основания в нуклеиновых кислотах. Вследствие нарушения ферментных систем возникает множество необычных химических реакций, препятствующих нормальному течению внутриклеточного обмена. Прежде всего, нарушается синтез РНК, ДНК, белков, изменяются процессы транспорта веществ через биомембраны, окислительного фосфорилирования.

Таким образом, нарушаются все виды клеточного обмена, повреждаются клеточные мембраны, ферменты выходят из мест их обычной локализации (например, из лизосом). Перечисленные процессы приводят к летальному повреждению клеток.

Для СДЯВ 1-4 групп характерен непродолжительный скрытый период (от нескольких секунд до нескольких десятков минут), бурное течение интоксикации; летальный исход может развиться в течение нескольких часов,

Метаболические яды имеют длительный скрытый период, процесс течет вяло (месяцы).

В случаях одномоментного заражения воздуха несколькими СДЯВ, возможны сочетанные поражения, когда необходимо учитывать взаимное усиление или ослабление токсического эффекта. Кроме того, токсические вещества могут взаимодействовать друг с другом, образуя вещества еще более токсичные, чем исxодные.

Ожидаемые последствия аварии на химических объектах можно прогнозировать, исходя из количества, физико-химических свойств, механизмов действия и путей проникновения СДЯВ в организм человека.

Поэтому для эффективного оказания медицинской помощи в условиях экстремального химического воздействия, необходимо знать медико-тактическую характеристику очагов поражения, т.е. территории, в пределах которой в результате аварии (катастрофы) на химически опасном объекте возникли массовые поражения людей, животных и растений.

Очаги СДЯВ характеризуются:

1. внезапностью, массовостью возникновения санитарных потерь;

2. заражением почвы, растительности, воды, продуктов, техники, строений и т.д.;

3. возникновением комбинированных поражений (интоксикация и ожог, интоксикация и травма и т.д.), т.к. при авариях возможны взрывы и пожары. В зависимости от времени появления первых симптомов интоксикации и продолжительности сохранения химического очага на местности, выделяют четыре вида очагов, каждому из которых соответствует определенная тактика оказания медицинской помощи (табл. 14).

1. Очаг поражения стойкими, с быстронаступающим действием СДЯВ (его формируют некоторые ФОС, анилин и др.);

2. Очаг поражения нестойкими быстродействующими СДЯВ (характерен для синильной кислоты, хлора, аммиака, бензина, бензола, гидразина, сероводорода, сероуглерода, перекиси водорода, азотной кислоты, акрилонитрила, метилизоцианата, окиси углерода, сернистого ангидрида, соляной кислоты, фтористого водорода);

3. Очаг поражения стойкими с замедленным действием СДЯВ (серная кислота, иприты, диоксины и др.);

4. Очаг поражения нестойкими с замедленным действием СДЯВ (его формируют фосген, метиловый спирт, гексахлоран, бромистый метил, этиленоксид, гранозан).

Особенности работы медицинской службы в очагах СДЯВ (табл. 15):

1. Для очагов стойких СДЯВ характерны следующие особенности:

• опасность поражения в очаге сохраняется более одного часа;

• высокая вероятность вторичных поражений в результате контакта с зараженными объектами и десорбции паров СДЯВ с имущества, одежды, в связи с чем необходимо проводить специальную обработку, как в очаге, так и непосредственно после выхода из него;

- необходимость режима работы спасательных команд в средствах защиты кожи и органов дыхания;

- имеется возможность вторичных поражений медперсонала за счет десорбции СДЯВ из одежды пострадавших, поэтому необходимо предусмотреть защиту органов дыхания вне очага.

2. В нестойких очагах СДЯВ :

- опасность заражения сохраняется до одного часа;

- санитарную обработку пораженных и медперсонала проводить не требуется, однако в связи с возможной сорбцией ядовитых веществ в верхнюю одежду, ее необходимо снять;

- аварийно-спасательные команды, работающие в очаге, должны использовать только средства защиты органов дыхания.

Здесь необходимо отметить, что в отличие от БОВ, создаваемых специально с целью поражения людей и обладающих в болыиинстве случаев высокой стойкостью (ФОВ, иприты, СR), СДЯВ в подавляющем большинстве относятся к нестойким.

3. Вочагах быстрого действия:

- появление первых признаков интоксикации в первые десятки секунд - десятки минут;

- одномоментное формирование массовых санитарных потерь с преобладанием тяжелых поражений;

- необходимость оказания эффективной медицинской помощи непосредственно в очаге поражения (решающее значение приобретает само- и взаимопомощь) или сразу по выходу из него в максимально короткие сроки;

- необходимость быстрой одномоментной (в один рейс) эвакуации пораженных из очага в сопровождении медицинского работника.

4. В очагах замедленного действия:

- наличие скрытого периода (от 1 до 12 и более часов);

- продолжительное (до суток) формирование санитарных потерь;

- необходимость проведения мероприятий по активному выявлению пораженных после выхода из очага;

- наличие некоторого резерва времени у медицинских работников, необходимого для корректирования работы с учетом обстановки;

- осуществление эвакуации пораженных из очага можно проводить в несколько рейсов (по мере выявления).

Лечебно-профилактические мероприятия необходимо начинать с фазы угрозы и предупреждения (табл. 16), т.е. задолго до возможной катастрофы - в подготовительный период. Они сводятся к прогнозированию катастроф, планированию мероприятий по ликвидации последствий, обеспечению работников химически опасных объектов средствами индивидуальной защиты, обучению их правилам оказания первой помощи, проведению учебных тренировок, созданию резерва сил и средств медицинской службы, средств индикации и специальной обработки, текущего контроля за состоянием воздуха и воды в районе расположения химического объекта.

При прогнозировании вероятных масштабов загрязнения (размеров зон опасности) наиболее сложным является определение вероятностных количественных и качественных характеристик источника выброса СДЯВ, а также пространственно - временного распределения их в объектах окружающей среды. Зоны заражения СДЯВ прогнозируются с помощью расчетов и по таблицам, при этом определяются приблизительные масштабы распространения первичного и вторичного облака.

Одной из центральных проблем химических аварий является прогнозирование санитарных потерь в потенциальном очаге СДЯВ и возможного характера поражения людей, с целью последующего правильного планирования проведения лечебно-эвакуационных мероприятий (ЛЭМ) при ликвидации последствий химических аварий.

Количество санитарных потерь от воздействия СДЯВ будет определяться:

- численностью людей в районе аварии и густонаселенностью жилых районов, попавших в химический очаг;

- наличием средств защиты и своевременностью их использования;

- типом самого химически опасного объекта, видом СДЯВ, его свойствами, количеством и условиями хранения, характером аварии, метеорологическими условиями;

- наличием комбинированных поражений в результате взрывов и пожаров;

- своевременностью и правильностью проведения спасательных работ и, прежде всего экстренностью оказания первой помощи.

Прогнозирование санитарных потерь продолжается и после химической аварии - в фазы оценки ущерба и проведения спасательных работ,

На первый план здесь выходит правильная оценка химической обстановки, которая осуществляется методом прогноза - и на основании масштабов конкретной аварии по данным химической разведки, т.е. методом индикации СДЯВ в очаге и на его границах.

При любой химической аварии определение химического вещества, попавшего в окружающую среду, является ключевым. Ведь для решения всех вопросов оказания действенной медицинской помощи необходимо в первую очередь знать, что послужило причиной массовых поражений. Как правило, на химических предприятиях и у местных органов здравоохранения отсутствуют штатные средства для экстренного определения СДЯВ.

Для обнаружения на месте аварии в воздухе и различных объектах внешней среды ядовитых веществ можно использовать табельные технические средства медицинских подразделений и частей ВС, привлекаемых для аварийно-спасательных работ. К таким средствам относятся приборы химической разведки МПХР, ПХР-МВ, ВПХР, МПХЛ. Эти портативные химические минилаборатории помимо БОВ, способны обнаруживать и СДЯВ (табл. 17), например, хлор, аммиак, окислы азота, сероводород, соляную кислоту, мышьяковистый водород, ФОС, цианиды, фосген и др.

На оснащении служб санитарно-эпидемиологического надзора ВС имеются также универсальные газоанализаторы (УГ-2,УГ-3). С их помощью через специальные индикаторные трубки пропускается строго дозированное количество исследуемого воздуха и по длине окрашенного слоя индикатора можно определить концентрацию СДЯВ в воздуxе. С помощью УГ-2 определяются сероводород, бензол, сернистый ангидрид, окислы азота, оксид углерода и др.

В случаях, когда невозможно определить СДЯВ на месте аварии, а также при необходимости контрольной проверки, в приборах химической разведки предусмотрены приспособления для забора проб воздуха, воды, грунта и т.д., с помощью которых они могут быть доставлены в санитарно-гигиенические лаборатория (ЦСЭН, ПСЭЛ) для более детального исследования.

Опыт аварий за последние годы показывает, что наиболее часто происходит выброс СДЯВ около 25 наименований (табл. 18). Из них 25% приходится на аммиак, 20% - на хлор, 10% - на кислоты, 5% - на ксилол, 2% - на ртуть и по 1-2% на другие СДЯВ (фосген, бензол, оксид углерода, четыреххлористый углерод, карбонилы металлов, оксиды азота, выбросы белково-витаминных комбинатов, крупных электростанций и др.).

В принципе перечисленные токсоагенты, с учетом знания токсикологии производства и наличия, определенных СДЯВ на предприятиях данного района могут явиться основой для составления планов ликвидации возможных химических аварий и соответственных программ по подготовке работников предприятий и медицинских работников этого района для оказания медицинской помощи.

При планировании работы медицинской службы по оказанию помощи пострадавшим в результате химической аварии необходимо знать динамику формирования санитарных потерь в очаге поражения СДЯВ.

Химические очаги СДЯВ имеют существенные отличия от очагов БОВ, и санитарные потери также будут формироваться иначе.

Как правило, зона непосредственного воздействия СДЯВ небольшая. И даже при взрыве многотоннажной емкости происходит заражение местности диаметром 1-1,5 км. В отличие от БОВ, для СДЯВ характерна небольшая высота образующегося первичного облака - в пределах 25-50 м. Это определяет выпадение СДЯВ, выделявшихся в виде капель и твердодисперсных частиц на небольшом удалении от аварии (5-10 км и 1-3 км соответственно). Если же ядовитые вещества выделяются в виде газа, пара или мелкодисперсного аэрозоля, то зона распространения их увеличивается до 10-35 км.

Большинство СДЯВ относятся к нестойким, но длительность их воздействия в результате разлива будет продолжительной за счет образования вторичного облака.

Контингент тяжелопораженных первоначально формируется среди лиц, находящихся в непосредственной близости от источника аварии, где создаются чрезвычайно высокие концентрации токсических веществ (в десятки смертельных доз).

Потери в зоне непосредственного воздействия будут максимальными. Снизить их возможно только благодаря экстренному оказанию первой помощи в порядке само- и взаимопомощи.

В зоне распространения первичного и вторичного облаков СДЯВ их концентрация, как правило, не превышает смертельного или условно смертельного уровня. Поэтому здесь будет преобладать контингент пораженных с отравлениями средней и легкой степени тяжести. Вместе с тем, через несколько часов после аварии удельный вес тяжелопораженных может возрасти в связи с образованием вторичного облака; а в случаях, когда СДЯВ обладает замедленным действием, в связи с дальнейшим развитием клинической картины. В таких условиях остро стоит вопрос об оказании специализированной токсикологической помощи в течение первых 2 часов, а также о наблюдении за пораженными, не имеющими клинической картины, в течение суток и более.

При прогнозировании санитарных потерь, необходимо помнить о возможности сочетанных (различными ядами) и комбинированных поражениях (в результате взрыва или пожара возможно большое количество травм и ожогов).

В случае отсутствия предварительных расчетов или данных об аварии, для оперативного прогноза количественного масштаба потерь в зависимости от защищенности людей и структуры потерь в очаге СДЯВ можно исходить из данных табл. 19.

Основой организации медицинской помощи пострадавшему населению является система, как правило, двухэтапного лечебно-эвакуационного обеспечения с эвакуацией по назначению (табл. 16). Хотя двухэтапность не самоцель и в зависимости от обстановки могут сложиться условия для одно- и трехэтапной эвакуации.

В помощи нуждаются, как правило, четыре контингента пораженных:

- работники химически опасного объекта;

- лица, находившиеся на химическом предприятии или в пределах этого объекта;

- работники близлежащих предприятий, учреждений, местное население и т.д., оказавшиеся в очаге;

- участники аварийно-спасательных работ.

Степень подготовленности к выживанию, организованности, защищенности от химически опасных веществ среди этих групп будет различной. Помощь пораженным будет оказываться силами и средствами:

- самого химического объекта (свободная смена, местная оборона, медсанчасть и т.д.);

- ведомственных подразделений (учреждений);

- местными учреждениями здравоохранения;

- службой ГО;

- воинскими подразделениями.

Рассмотрим более детально оказание помощи именно войсковыми формированиями (табл. 6)

Первый этап медицинской эвакуации осуществляется в очаге или на границе очага. В него входит два периода оказания медицинской помощи:

- изоляции;

- спасения и ликвидация последствий.

- В период изоляции оказывается первая помощь в порядке само- и взаимопомощи. Она включает в себя следующие мероприятия:

- одевание средств индивидуальной защиты;

- проведение частичной санитарной обработки;

- выход (вынос) пострадавших из очага поражения СДЯВ;

- применение антидотов и простейших медикаментозных средств (валидол, валокордин, адельфан, но-шпа, активированный уголь, анальгин и т.д.) из медицинской аптечки,

На оказание медицинской помощи в период изоляции будут влиять следующие неблагоприятные факторы:

- незнание масштабов аварии и конкретных токсоагентов;

- слабая защищенность или полная незащищенность населения в очаге катастрофы (отсутствие средств противохимической и медицинской защиты);

- развитие у большого числа людей неспецифических внеличностных психогенных реакций, основу которых составляют страх различной интенсивности, паника и неадекватность в поведении, возникшие вследствие воздействия экстремальной ситуации на инстинкты самосохранения;

- отсутствие оказания "организованной" медицинской помощи.

Особенностью применения средств индивидуальной защиты является неэффективность войсковых фильтрующих противогазов при защите от СДЯВ, т.к, пропитка угля химически активными веществами в них предназначена только для хемосорбции БОВ.

Существует множество фильтрующих средств защиты органов дыхания промышленных образцов, которыми снабжаются работники химически вредных производств, в них используются специальные фильтрующие и поглощающие коробки, обеспечивающие очистку вдыхаемого воздуха от отдельных вредных веществ или однородных групп веществ. Коробки таких противогазов в зависимости от их предназначения имеют определенную опознавательную окраску и буквенное обозначение.

Если невозможно использовать фильтрующие противогазы, применяют изолирующие, в том числе войсковые ИП-4 и ИП-5.

В связи с массовостью поражений и практической невозможностью быстрого обеспечения местного населения этими средствами защиты, необходимо помнить, что можно использовать подручные средства защиты органов дыхания - ватно-марлевье повязки (полотенца), пропитанные различными растворами в зависимости от физико-химических свойств ядовитых веществ, о чем нужно экстренно оповестить местное население.

Например, для защиты от аммиака применяют 5% водный раствор лимонной кислоты, для защиты от хлора – 2% раствор питьевой соды в воде. Такой способ защиты органов дыхания в зараженной атмосфере позволит существенно снизить вредное воздействие того или иного ядовитого вещества.

Средства индивидуальной защиты кожи бывают изолирующими и фильтрующими. Изолирующие костюмы имеют газо- и влагонепроницаемые покрытия, стойкие к агрессивным средам. Фильтрующие представляют собой костюмы, комбинезоны и плащи, изготовленные из ткани, импрегнированной специальными пропитками и содержащие сорбирующий слой (3Ф0-58).

При проведении частичной санитарной обработки особенно важно быстро удалить с кожных покровов и слизистых оболочек вещества, обладающие сильным местным прижигающим действием или высокой способностью проникать через кожу (липофильные ксенобиотики) и оказывающие общерезорбтивное действие.

Это достигается длительным (10-15 мин) промыванием пораженных участков водой (лучше холодной). Применение специальных нейтрализующих растворов, как правило, преимуществ не имеет. Индивидуальные противохимические пакеты (ИПП-8, 10, 11) использовать не рекомендуется, т.к. их содержимое может вступить в химическую реакцию со СДЯВ с образованием других, возможно более токсичных соединений.

Период изоляции заканчивается с прибытием в район катастрофы сил и средств, предназначенных для розыска пораженных, извлечения их из-под завалов после взрыва химических веществ, оказания медицинской помощи прибывшими извне.

Продолжительность периода изоляции определяется, прежде всего, удаленностью места аварии от места дислокации спасательных формирований и лечебных учреждений, а также наличием (состоянием) подъездных путей. Например, при взрыве конденсата газа в Башкирии из-за плохих подъездных путей первая машина скорой помощи прибыла к месту аварии через 1 час 20 мин., но так как остальные выехавшие 39 бригад так и не сумели добраться, а одной бригады скорой помощи явно недостаточно для оказания действенной помощи сотням пострадавших, период изоляции продолжался несколько часов - до прибытия воинских подразделений по железной дороге.

В период спасения и ликвидации последствий первая помощь оказывается бригадами скорой медицинской помощи, участниками спасательных формирований, санитарами и санитарными инструкторами воинских подразделений, которые прибыли для проведения аварийно-спасательных работ.

Оказание доврачебной и первой врачебной помощи является первым этапом системы лечебно-эвакуационных мероприятий и осуществляется в химическом очаге (в случаях, когда его формируют нестойкие СДЯВ или продолжается образование вторичного облака за счет испарения излившихся СДЯВ) или, на границе очага, с его наветренной стороны. При этом учитывается наличие и состояние подъездных путей, наличие зданий и помещений, приспособленных для оказания помощи пострадавшим.

Первыми обычно прибывают бригады скорой помощи, но, как правило, они не оснащены средствами индивидуальной защиты, поэтому их работа осуществляется на некотором удалении от границы очага. Кроме того, при большом потоке пострадавших, их реальные возможности иссякают за 2-3 часа работы, в течение которых долж-ны наращиваться дополнительно привлекаемые силы и средства.

Согласно концепции, утвержденной начальником ГВМУ (1992), в период спасения и ликвидации последствий развертывается пункт оказания медицинской помощи (ПОМП) силами и средствами медицинской службы частей и соединений, привлекаемых для проведения аварийно-спасательных работ.

В проведении мероприятий доврачебной и первой врачебной помощи в очаге или на границе очага участвуют также подвижные врачебно-сестринские бригады (ПВСБ) и подвижные врачебно-фельдшерские бригады (ПВФБ) военно-лечебных учреждений.

При чрезвычайном крупномасштабном событии, формировании стойкого очага СДЯВ и одновременном возникновении большого числа пострадавших ПОМП усиливается терапевтами, анестезиологами-реаниматологами, др. врачами-специалистами, медицинскими сестрами за счет омедб, омедо, гарнизонных госпиталей для развертывания палат интенсивной терапии и отделения временной госпитализации. Вид медицинской помощи при этом увеличивается до проведения квалифицированной медицинской помощи по неотложным показаниям (неотложных терапевтических мероприятий).

В случае развертывания на границе очага медицинского отряда специального назначения (МОСН), его силами оказывается неотложная квалифицированная медицинская помощь с элементами специализированной помощи. Однако развертывание этого подразделения при химической аварии маловероятно, т.к. время до его развертывания 12 часов, когда должна быть оказана помощь всем пострадавшим.

Необходимо помнить, что вид и объем медицинской помощи определяется конкретными ситуациями и, прежде всего количеством пораженных, поступивших на данный этап и в случае необходимости может быть снижен на одну ступень.

Основными задачами медицинской службы в период спасения и ликвидации последствий будут являться:

1. Оповещение населения о химической опасности, наиболее целесообразном поведении (быстрый выход из очага перпендикулярно ветру, не прикасаться к окружающим предметам, не садиться, не курить, не снимать индивидуальных средств защиты), простейших защитных мероприятиях (закрыть в квартире все двери и форточки, использовать влажные повязки для защиты органов дыхания), пунктах сбора и возможных путях самостоятельного выхода из очага.

2. Эвакуация пострадавших из химического очага осуществляется в сторону поперечную направлению ветра (необходимо помнить, что в случае угрозы возникновения токсического отека легких пораженные нуждаются в эвакуации лежа).

3. Проведение частичной санитарной обработки для прекращения поступления токсоагента в организм.

4. Оказание в экстренном порядке первой медицинской и первой врачебной помощи. От быстроты оказания этих видов помощи зависит степень тяжести поражения и количество летальных исxодов.

5. Экстренное антидотное и синдромологическое лечение, направленное на коррекцию расстройств жизненно важных функций (токсический отек легких, ларинго-бронхоспазм и др.).

6. Медицинская сортировка в местах временного сосредоточения пораженных силами бригад скорой помощи, ПВСБ и ПВФБ, а также в развернутых ПОМП или МОСН для решения вопросов необходимости оказания срочных мероприятий и объеме медицинской помощи на данном этапе, транспортабельности и приоритетности эвакуации.

В зависимости от характера и тяжести патологического процесса выделяют 5 основных групп пострадавших:

1. с токсическими поражениями тяжелой степени (необходимо проведение интенсивной терапии, в первую очередь по поддержанию функции внешнего дыхания);

2. средней степени (требуется плановое лечение);

3. легкой степени (нуждаются в наблюдении);

4. особую категорию пораженных будут составлять дети и беременные женщины, у которых клинические проявления интоксикации могут быть наиболее выраженными. Их эвакуация всегда осуществляется в первую очередь, несмотря на тяжесть поражения;

5. группа безнадежных.

Сортировка начинается врачом первой машины скорой медицинской помощи, прибывшей в зону происшествия, в дальнейшем выполняется, как правило, опытными врачами.

Классификация ОВ (токсикологическая)

1.Нервно-паралитического действия

- зарин

- зоман

- V-газы

2.Кожно-нарывного действия

- сернистый иприт - азотистый иприт - кислородный иприт - люизит 3.Общеядовитого действия

- синильная кислота

- хлорциан

4. Удушающего действия

- фосген - дифосген 5 Раздражающего действия

- СИ-ЭС

- СИ-АР

- Адамсит - Хлорацетофенон 6. Психотомиметики

- БИ-ЗЕТ

7. Токсины

- Ботулотоксин

- Стафилококковый энтеротоксин

Классификация ОВ (постойкости)

1. Стойкие:

-нервно-паралитические

-кожно-резорбтивные

2. Нестойкие:

-удушающего деиствия -общеядовитого действия

3. Твердые кристаллические и порошкообразные:

-раздражающего действия

-психотомиметики

-токсины

КлассификицияОВ (по скорости развития клиники порамсения)

Быстродействующие:

- нервно-паралитического действия

- общеядовитого действия

- раздражающего действия

- психотомгшетики

- люизит

Замедленного действия:

- удуишющего действия

- токсины

- иприты

Классификация СДЯВ по механизму токсического действия

Группа СДЯВ	Конкретные вещества
с преимущественным удушающим действием	Хлор, оксихлорид фосфора, треххлористый фосфор, фосген, хлорид серы
с преимущественно общеядовитым действием	Оксиды азота, оксид углерода, цианиды, нитриты
с удушающим и общеядовитым (сме-шанным) действием	Азотная кислота, сероводород, серистый ангидрид, амил
действующие на генерацию, проведение и передачу нервного импульса (нейротропные яды)	Аммиак, ФОС, гидразин, сероуглерод
метаболические яды	Бромистый метил, этиленоксид, диме-тилсульфат
извращающие обмен веществ	Диоксин,бензофураны

Медико-тактическая характеристика очагов поражения СДЯВ

Стойкость	Быстрота действия	Токсическое вещество
стойкие	с быстронаступающим действием	ФОС, анилин
	с замедленным действием	Серная кислота, иприты, диоксин
нестойкие	с быстронаступающим действием	Хлор, аммиак, перекись водорода, синиль-ная кислота, метилизоцианат, акрилонитрил, окись углерода, сероводород, сероуглерод, бензин, сернистый ангидрид, бензол, азотная кислота, гидразин, соляная кислота
	с замедленным действием	Фосген, метиловый спирт, гексахлоран, бромистый метил, гранозан

Особенности работы медицинской службы в очагах СДЯВ

Названия очагов	Характеристика
стойкие	--опасность поражения в очаге сохраняется более 1 часа - опасность вторичного поражения вне очага за счет десорбции -санитарная обработка частичная - в очаге и на его границе; полная - по завершении работ - необходимость специальной обработки одежды, медицинского имущества и техники - спасательные команды - в средствах защиты - этапы медпомощи (ПОМП, МОСН) развертываются вне очага
нестойкие	- опасность поражения в очаге сохраняется до 1 часа - санитарная и специальная обработка не организуется - спасательные команды - в средствах защиты органов дыхания - развертывание этапов возможно в очаге
с быстронасту-пающим действием	- первые признаки поражения - через секунды, минуты - одномоментность, массовость, тяжесть поражения в нем - большое значение само- и взаимопомощи - необходимость быстрой одномоментной эвакуации
с замедленным действием	- первые признаки поражения - через 1-6 и более часов - необходимость активного выявления пораженных - эвакуация возможна за несколько рейсов - наличие резерва времени у медслужбы

ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ЗАРИНА, ЗОМАНА, Vx-газов, СПОСОБЫ ИХ БОЕВОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

ЗАРИН - изопропиловый эфир метилфторфосфоновой кислоты. В чистом виде - бесцветная жидкость с температурой кипения около 150С и температурой плавления

(-57С), уд. вес – 1,09; плотность паров 4,9; летучесть –12 мг/л. Ограниченно растворяется в воде в органических растворителях и липидах. Хорошо проникает через клеточные оболочки. В воде подвергается гидролизу, особенно, в присутствии щелочей:

c образованием фтористоводородной кислоты (см. схему №2) или фторида натрия (см. схему №3) и нетоксичного остатка. Средства обезвреживания зарина: 10% водные растворы едких щелочей, аммиака или дегазирующий раствор №2.

ЗОМАН - пинаколиновый эфир метилфторфосфоновой кислоты (см. схему №4). В чистом виде - бесцветная жидкость. Кипит при температуре около 170С, замерзает при Т= -80С. Плотность пара 6,3; летучесть при 20С=3 мг/л, уд. вес-1,013. Умеренно растворяется в воде, хорошо – в органических растворителях, жирах и липидах. В воде медленно гидролизуется. Средства обезвреживания те же, что и для зарина.

ВИ-газы. Под таким названием известно 15 соединений, которые являются аминотиоловыми эфирами фосфоновых кислот. Наиболее актуальным из них является О-этил-S-диизопропиламиноэтил-метилфосфонтионат.

В чистом виде соединения подобного типа - бесцветная маслянистая жидкость с температурой кипения около 300С с разложением, а замерзания - около -80С. Летучесть при 20С составляет 0,003 мг\л; в воде растворяется до 5%; хорошо растворяется в липидах и органических растворителях. Обладают наибольшей токсичностью среди остальных ОВ; имеют общую структурную формулу:

ВИ-газы - достаточно стойкие на местности (летом - более 10 сут.). В воде медленно гидролизуется. Хорошо проникает через кожные покровы. Обезвреживается дегазатором ИПП-8 (-10 и –11) и растворами гексахлормеламина (10 % в ДХЭ или спирте).

По тактической классификации ФОВ относятся группе стойких ОВ смертельного действия. Основные физические свойства ФОВ представлены в таблице №6.

Химический очаг, созданный ФОВ, характеризуется как стойкий с быстро развивающейся интоксикацией у пораженных. ФОВ могут применяться с помощью ВАП, химических фугасов, УРС и ПУРС, авиабомб. Зарин может применяться с целью ингаляционного воздействия, а зоман и Vx-преимущественно, через кожные покровы.

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ФОВ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА. ТОКСИКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

В условиях применения противником химического оружия поражения ФОВ может возникать при проникновении ОВ любыми путями, в том числе: через органы дыхания и кожные покровы, через неповрежденные слизистые, через раневые и ожоговые поверхности, возможно и пероральное отравление при приеме внутрь воды и пищи, зараженных ФОВ. Данные о токсикологической характеристике ФОВ (по данным разных авторов) представлены в таблице №7, в которой даны смертельные дозы и концентрации ОВ для человека:

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ, ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ.

Для понимания сущности патогенеза интоксикации фосфороорганических отравляющих веществ, необходимо глубоко разбираться в сложных биохимических изменениях, возникающих на уровне клеточных и молекулярных структур под воздействием ОВ.

Как известно, ФОВ относят к типичным антихолинэстеразным веществам, действие которых связано с прекращением ферментативного гидролиза медиатора ацетилхолина (АХ), осуществляющего передачу нервных импульсов в холинэргических нейронах. Кроме этого, ФОВ способны конкурировать с медиатором за субстрат его действия – холинорецептор (ХР).

ФОВ, угнетая активность ацетилхолинэстеразы (АХЭ), создает условия для прогрессирующего накопления медиатора в синаптической щели. Последнее способствует остронарастающему возбуждению холинореактивных структур, что в конечном итоге приводит к нарушению функции эффекторной клетки, вызывая состояние паралича. Усилению возбуждения в холинэргических структурах способствуют конкурентные отношения ФОВ и АХ за субстрат действия медиатора.

ПЕРЕДАЧА НЕРВНОГО ИМПУЛЬСА.

Нервное возбуждение, возникшее в центральном нейроне, распространяется по аксону с помощью ионных перемещений: в покое мембрана аксона поляризована: снаружи - положительный заряд, внутри - отрицательный. Волна обратимой поляризации вызывает повышение проницаемости мембраны аксона для ионов натрия, которые, проникая через мембрану, создают внутри положительный заряд. Проведение нервного импульса по нерву, осуществляется за счет АХ, изменяющего проницаемость мембраны аксона для ионов натрия.

Нервный импульс, достигая окончания аксона, вызывает выделение из синаптических пузырьков медиатора, кванты которого устремляются через синаптическую щель к постсинаптической мембране, и вступает в динамическую связь с ХР (см. схему №8).

В результате взаимодействия медиатора с ХР происходит повышение проницаемости постсинаптической мембраны для ионов натрия, возникает конформация белка и открываются каналы, по которым, в силу электрохимического градиента, ионы натрия проникают внутрь клетки и происходит инвертная деполяризация, приводящая к возникновению постсинаптического потенциала действия, возбуждающего вторую нервную клетку и рецепторную систему.

Ионы Са⁺⁺ способствуют выделению квантов АХ, а ионы магния препятствует усиливающему действию Са⁺⁺. Процесс передачи нервного импульса через синапс длится 1-2 мсек. Учитывая, что АХ находится только в пресинаптических нервных окончаниях, передача возбуждения возможна лишь в одном направлении. Нормальное функционирование синапса возможно лишь в том случае, если АХ будет устраняться после передачи возбуждения, иначе возникает длительная деполяризация мембраны и передача импульсов через синапс прекратится, возникает блок.

Прекращает действие медиатора фермент АХЭ, который разлагает АХ на холин и уксусную кислоту. В начале гидролизу подвергается несвязанный с ХР ацетилхолин и вследствие этого снижается его концентрация в синаптической щели. Последнее приводит к нарушению динамической связи АХ=ХР в пользу ХР и, следовательно, снижается его возбуждение в холинореактивной системе.

Процесс гидролиза АХ ферментом протекает в несколько этапов (см. схему №9): на первом этапе этой реакции образуется фермент-субстратный комплекс.

Его образование обеспечивается электростатическим притяжением катионной головки к анионному центру ХЭ и электростатическим притяжением между кислородом серинового гидроксила и углеродом карбонильной группы АХ.

На втором этапе реакции вступают в действие механизмы, осуществляющие гидролиз АХ на холин и уксусную кислоту: в связи с недостатком электронов на карбонильном углероде АХ, облегчается его нуклеофильная атака со стороны кислорода серинового радикала-гидроксила эстеразного центра ХЭ, на котором имеется избыток электронов. В результате в молекуле АХ происходит разрыв связи С-О, а между углеродом ацетильного остатка и кислородом серина возникает ковалентная связь; одновременно с этим кислород эфирный присоединяется к водороду, образуя холин. В итоге этой реакции образуется свободный холин и ацетилированный фермент, являющийся весьма нестойким образованием, но по времени совпадающим с моментом передачи импульса.

На третьем этапе реакции ацетилированный фермент подвергается гидролизу под воздействием Н₂О. В итоге всей реакции образуется холин, уксусная кислота и интактный фермент, готовый к взаимодействию с новой молекулой АХ.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ИНТОКСИКАЦИИ.

Понимание механизма гидролиза медиатора АХ-эстеразой позволяет получить представление о механизме ингибирования фермента ФОВ.

Как указывалось выше, в молекуле ФОВ присутствует группировка Р=О, которая по электронной структуре напоминает карбонильную группу АХ своей поляризацией. Сдвиг электронов в сторону кислорода создает на атоме фосфора дефицит электронов и тем самым облегчает нуклеофильную атаку кислородом серинового гидроксила эстеразного центра АХЭ. В результате воздействия на электрофильный атом фосфора нуклеофильной группы эстеразного центра происходит разрыв связи между фтором и фосфором, фтор соединяется с атомом водорода, а между кислородом и фосфором устанавливается прочная ковалентная связь. Образовавшийся фосфорилированный фермент, в отличие от ацетилированного, не подвергается гидролизу.

Следовательно, происходит инактивация АХЭ и выключение ее из реакции с естественным субстратом (см. схему №10).

Это приводит к накоплению АХ в местах его образования и вызывает остро нарастающее возбуждение во всех холинореактивных структурах, которое находит свое отражение в нарушении различных физиологических функций организма и определяет сущность интоксикации ФОВ. Однако, как установлено в последнее время, разобранный механизм токсического действия ФОВ не является единственным.

Различают следующие разновидности неантихолинэстеразного механизма действия ФОВ и ФОС:

В самих холинореактивных синапсах выявлены три разновидности действия фосфороорганических веществ (см. схему №11). Прежде всего, в результате непосредственного взаимодействия ФОС с Н-ХР может выявиться прямое холиномиметическое и холинолитическое действие, что проявляется брадикардией и повышением артериального давления при действии ФОС на холинореактивные ганглии. Холиносенсибилизирующее действие проявляется на М-ХР за счет повышения сродства ХР к АХ под действием ФОВ и ФОС. Облегчающее действие определяется на нервных окончаниях скелетной мускулатуры за счет увеличения концентрации АХ в синаптической щели и вовлечении в процесс проведения нервного импульса неактивных холинорецепторов (данный эффект типичен также для многих нехолинэргических веществ).

Поскольку реакция ФОС с АХЭ в конечном итоге сводится к фосфорилированию гидроксила серина, естественно, что многие из них способны реагировать с другими ферментами, в частности с трипсином, хемотрипсином и с другими гидролазами, а также с липазами и другими ферментами. Блокирование различных ферментных систем организма приводит к нарушениям потребления кислорода, окислительного фосфорилирования, ацидозу, а также к другим нарушениям обмена веществ в организме.

Высоколипофильные фосфороорганические инсектициды (ФОИ) не только сорбируются на мембранах, но и растворяются в их липидной фазе. Все эти данные позволяют утверждать, что ФОС, в большей или меньшей степени, являются фосфорилирующими веществами, для которых сродство к ОН-группам белков и липидов, является скорее правилом, чем исключением. Торможение даже ограниченного числа ферментов и изменение свойств мембраны на местах непродуктивной сорбции неминуемо должно приводить к лавинообразному нарастанию дезорганизации обменных процессов в мембранах и цитоплазме клеток, а в последующем к их морфологическим изменениям. Этот вариант действия целесообразно именовать мембранотоксическим.

Не меньшую опасность представляет активация окисления липидов митохондрий, поскольку при этом нарушается энергетическая функция с возникновением тканевой гипоксии. При профилактическом введении естественного антиоксиданта -токоферола отмечено повышение выносливости животных к некоторым ФОИ.

Хотя у разных ФОС выраженность прооксидантного действия различна, можно считать доказанным, что ФОС, наряду со специфическим для них холинэргическим и мембранотоксическим действием, обладают также и неспецифическим прооксидантным эффектом. Имеются указания на взаимное потенцирование эффекта при использовании двух и более антиоксидантов с разным механизмом влияния на окислительные процессы.

Фосфороорганические вещества в организме человека и животных подвергаются активному окислению, в процессе которого инициируют образование свободных радикалов, что ведет к резкому нарастанию перекисного окисления липидов.

Имеются данные о том, что под действием микросомальных оксидаз печени и Р-450 некоторые серосодержащие ФОИ (тиофос, тиофос и др.) превращаются в более токсичные соединения (эффект «летального синтеза»), что связано с окислительной десульфурацией в организме.

Для правильного понимания патогенеза поражения ФОВ и многообразия клинической картины интоксикации, необходимо четко представлять особенности строения и функции вегетативной нервной системы.

Данное положение вытекает из понимания токсического действия ФОВ. Как указывалось выше, по мере угнетения активности АХЭ ядом, во всех холинэргических синапсах накапливается АХ и, в результате, возбуждаются все холинореактивные системы. Последнее проявляется многочисленными и многообразными симптомами интоксикации.

К холинэргическим относятся : все двигательные нервы, все преганглионарные вегетативные нервные волокна, как симпатические, так и парасимпатические, все постганглионарные парасимпатические волокна; постганглионарные симпатические волокна, иннервирующие потовые железы, мозговой слой надпочечников и поперечно-полосатой мускулатуры. Адренергическими являются все остальные постганглионарные симпатические нервы.

По предложению С.В. Аничкова, все биохимические рецепторы подразделяются на адрено - и холинореактивные системы.

В действии АХ на холинореактивные системы отмечается определенное различие, свидетельствующее об определенных различиях в строении и функции этих систем. С.В.Аничков предложил классифицировать их на мускариночувствительные (М-холинореактивные) и никотиночувствительные (Н-холинореактивные) системы. Действие АХ на М-холинореактивные системы имитируют токсические эффекты мускарина, а действие медиатора на Н-холинореактивные системы - никотина.

В ЦНС имеются М-ХР и Н-ХР. При интоксикации ФОВ, в результате угнетения активности АХЭ, происходит накопление АХ во всех многочисленных холинэргических синапсах как центральной, так и периферической нервной системы. Вследствие возбуждения всех холинореактивных систем развиваются симптомы отравления, напоминающие отравления мускарином и никотином.

Таким образом, при поражении ФОВ различают мускарино - и никотиноподобные эффекты действия ОВ, симптомы со стороны поражения центральной и периферической нервных систем (см. таблицу №.12).

Мускариноподобные эффекты: миоз, спазм аккомодации, гиперемия конъюнктивы, боль в глазницах, обильное слюнотечение, бронхоспазм и бронхорея, связанные с ними приступы удушья, боли в груди, нарастающая гипоксия, брадикардия и падение АД, анорексия, тошнота, рвота, спазмы кишечника, понос, тенезмы, непроизвольная дефекация, спазм мочевого пузыря и частое непроизвольное мочеиспускание.

Никотиноподобные эффекты: быстрая утомляемость, общая мышечная слабость, мышечные фибрилляции, со стороны симпатических ганглиев - бледность, повышение АД (за счет возбуждения в мозговом слое надпочечников и выброса адреналина).

Симптомы со стороны ЦНС: напряженность, беспокойство, нервное возбуждение, головокружение, бессонница, ночные кошмары, тремор, атаксия, общая слабость, клонико-тонические судороги, явления угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, падение АД, кома, дыхание Чейн - Стокса.

Таким образом, остро нарастающее возбуждение во всех холинореактивных системах при интоксикации ФОВ приводит к серьезным патологическим сдвигам во всех органах и тканях организма, зачастую несовместимых с жизнедеятельностью макроорганизма. Смерть может наступить в результате паралича сосудодвигательного и дыхательного центров, остро нарастающей гипоксии, паралича дыхательной мускулатуры, падения АД на фоне брадикардии и гипоксии, нарастающего ацидоза.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ.

Патологоанатомические изменения, обнаруживаемые при вскрытии трупов, являются следствием асфиксии, нарушений сер­дечно-сосудистой системы, спазма гладкой мускулатуры и гиперсекреции желез. Из них только последние два фактора являются более специфичными для ФОВ.

Для патологоанатомической картины поражений ФОВ, преж­де всего, характерны быстрое трупное окоченение, синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, вытекание слизи и пенистой жидкости изо рта и носа, миоз, фибрилляция отдельных мышц и обилие каловых масс. Быстрое трупное окоченение связано с интенсивными судорогами, обычно предшествующими смерти. Цианоз обусловлен гипоксемией. Слизь и пенистая жидкость в полости рта и носоглотке являются результатом повышенной секреции желез вследствие мускариноподобного действия яда. Последним объясняются и остальные признаки за исключением фибрилляции мышц. Подергивания отдельных мышц продолжаются некоторое время после смерти и связаны с периферическим никотиноподобным действием яда. Миоз на трупе, как правило, встречается при ингаляционных поражениях, сохраняется некоторое время после смерти и служит важным дифференциально-диагностическим признаком распознавания поражения фосфорорганическими веществами. В некоторых случаях может быть анизокория (один зрачок больше другого) или пойкилокория (неправильная форма зрачка). Однако миоз бывает выражен дале­ко не всегда. Если в момент поражения ФОВ глаза были защищены, то у погибшего вместо миоза может быть мидриаз.

При вскрытии обращают на себя внимание гиперемия и отечность внутренних органов (особенно мозга и легких), выраженный венозный застой во всех внутренних органах, темный цвет крови, свидетельствующий об асфиксии.

Для смертельных поражений ФОВ довольно типичны изменения со стороны центральной нервной системы. Мягкая мозговая оболочка и вещество мозга полнокровны, отечны. На разре­зе мозг гладкий, блестящий, с точечными кровоизлияниями. По данным С. С. Вайля (1958), локализация геморрагий в веществе мозга весьма разнообразна: они встречаются как в коре, так и в подкорковых узлах, стволовой части и моз­жечке. В капиллярах мозга картины стаза. По материалам Ст. Михайлова и Б. Теохарова (1959), при смертельных отравлениях животных табуном в центральной нервной си­стеме обнаруживаются главным образом изменения в ганглиозных клетках в виде вакуольной дистрофии, тигролиза, гиперхроматоза. Однако в случае очень быстрой смерти при отравлении ФОВ морфологически выявляемые поражения ганглиозных клеток могут не успеть развиться. Часто обнаруживаются дистрофические некробиотические изме­нения клеток в различных отделах мозжечка (кариолиз, кариоцитолиз). В про­долговатом мозге отмечаются тигролиз, кариоцитолиз и сморщивание клеток. Ряд авторов указывают на демиелинизацию нервных волокон.

В большинстве органов находят сильное расширение со­судов и массивную гиперемию. Некоторые авторы, кроме того, отмечают изменения в сосудистой стенке.

Сердце имеет расширенные полости (особенно справа), заполненные темно-красной кровью с небольшим количе­ством красных сгустков. Под эпикардом и эндокардом вид­ны точечные кровоизлияния, в миокарде — венозный застой и паренхиматозная дистрофия. Нередки дистрофические изменения миокарда: гомогенизация волокон, утрата их попереч­ной исчерченности.

Легкие полнокровные, местами эмфизематозно раздутые, тестоватой консистенции. Плевральная поверхность гладкая, с множественными кровоизлияниями под плеврой различной формы и величины. Геморрагии встречаются и в паренхиме легких. С поверхности разреза иногда стекает пенистая, бесцветная или розоватая жидкость, часто с примесью крови (свидетельство отека). При гистологическом иссле­довании обнаруживаются чередующиеся участки эмфиземы и ателектаза, местами — кровоизлияния. Под микроскопом видны также характерные признаки спастических сокращений мускулатуры мелких бронхов; просветы их сужены, слизистая оболочка сморщенная, фестончатого вида.

Кишечник четкообразного вида вследствие спастического сокращения его отдельных участков. На гистологических препаратах они выглядят как «волны сокращения». Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта полнокровная, с мелкими кровоизлияниями. Паренхиматозные органы также полнокровные. В ткани печени отмечаются дистрофические нарушения в виде жирового перерождения и мутного набухания, нередко мелкие фокусы некроза. Под капсулой печени и почек нередко видны точечные кровоизлияния. Почки полнокровны, в эпителии извитых канальцев иногда мутное набухание и белковая дистрофия. Для поджелудочной железы характерны множественные кровоизлияния. По мнению Вайля, крупные геморрагии поджелудочной железы могут представить интерес для дифференциальной диагностики отравления ФОВ. Мочевой пузырь часто спазмирован (симптом «футбольного мяча»).

При микроскопическом исследовании ткани печени отмечается мелко- и крупнокапельное ожирение печеночных клеток.

Следует подчеркнуть, что в настоящее время еще не найдено специфических для ФОВ патологоанатомических изменений в органах и тканях погибших от этих ядов животных. Единственным характерным сдвигом в организме остается ингибиция холинэстеразы, которая может быть выявлена и на трупном материале. Так, при отравлении фосфорорганическими инсектицидами в трупной крови обнаруживается снижение активности холинэстеразы до 20% по сравнению с нормой при наступлении смерти в первые часы отравления и до 38—50% — при гибели в более поздние сроки. Характерно, что ни в одном случае смерти от других причин снижения активности холинэстеразы крови не наблюдалось. Это свидетельствует о большой диагностической ценности посмертного определения актив­ности холинэстеразы, тем более что активность этого фермента в трупной крови сохраняется без измерений трое суток (Пеккер. 1963).

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, И ПОСЛЕДСТВИЯ ПОРАЖЕНИЙ.

Клиническая картина поражения ФОВ в условиях развившейся общей интоксикации протекает однотипно, независимо от путей проникновения ОВ в организм. Вместе с тем, при анализе симптомов отравления можно отметить ряд характерных клинических проявлений, обязанных тому или иному способу проникновения ФОВ.

При ингаляционном воздействии ОВ в первую очередь проявляются поражения со стороны глаз и органов дыхания, развивается миоз и спазм аккомодации, резко нарушается дыхание вследствие спазма и бронхореи. (см. случай 1, отравления из руководства С.Н.Голикова стр.104).

При попадании ОВ на кожные покровы и (или) слизистые оболочки после скрытого периода отмечается фибрилляция мышц, гипергидроз и гиперемия в местах контакта с ФОВ, часть ОВ депонируется в коже и постепенно попадает в кровь. Поэтому очень трудно определить количество всосавшегося яда в организм, а значит трудно определить степень тяжести поражения и прогноз (случай 2, стр.105).

При поражении ФОВ через раневые и ожоговые поверхности клиника развивается аналогично чрескожному отравлению, но всасывание яда происходит, как правило, быстрее, за исключением кровоточащих ран. Клиника, подобно внутримышечной инъекции проявляется быстрей и тяжесть таких интоксикаций вызывает серьезную озабоченность у медицинских работников всех уровней.

При пероральном отравлении симптомами будут явления со стороны желудочно-кишечного тракта: анорексия, тошнота, рвота, спазмы в животе, тенезмы, диарея, частое мочеиспускание, брадикардия, гипергидроз и т.д. (случай 3 стр.107). Данный путь проникновения яда в организм человека так же, как и предыдущий случай, имеет труднопредсказуемую тяжесть поражения и крайне неблагоприятный прогноз.

В зависимости от тяжести течения интоксикации принято различать легкую, среднюю и тяжелую степени поражения.

ПОРАЖЕНИЯ ФОВ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ.

Контакт человека с ФОВ не вызывает никаких субъективных и объективных проявлений, в военной медицине данный феномен получил название «немой контакт».

При легкой степени поражения проявляются, в основном, местные эффекты действия ОВ. В случаях ингаляционного воздействия отмечаются расстройства со стороны дыхания и зрения. Пострадавшие жалуются на чувство стеснения в груди, затруднение выдоха, ухудшение зрения особенно в сумеречное время, незначительные боли в области лба и глаз. Кроме того, отмечается слюнотечение, иногда тошнота, слабость в ногах (неуверенная походка). При объективном обследовании пораженного, констатируется значительное сужение зрачка с исчезновением реакции на свет, шаткая походка, обращает на себя внимание состояние угнетения, напряжения, а в ряде случаев беспокойство и возбуждение. Таким образом, при легком поражении превалируют симптомы мускариноподобного действия яда. После прекращения действия ОВ симптомы интоксикации довольно быстро стихают и через 2-3 дня исчезают без последствий и осложнений.

ИНГАЛЯЦИОННОЕ ПОРАЖЕНИЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ.

Кроме значительно выраженных местных симптомов, можно констатировать признаки резорбтивного действия яда. Наиболее ярко проявляются мускариноподобные симптомы: приступы резкого удушья, значительная саливация, резко выраженный миоз и спазм аккомодации. Никотиноподобное и центральное действие ОВ также проявляются достаточно отчетливо: становятся распространенными фибрилляции мышц, возникают мышечные спазмы и слабость групп мышц, отмечается головокружение и головная боль. При объективном исследовании пораженного видны: резкий миоз, бледность, с синюшным оттенком, кожных покровов, подергивание мышц век, языка, лица и конечностей, тремор. В первый момент пульс несколько учащен, но в дальнейшем АД снижается и отмечается брадикардия. Явления интоксикации постепенно ослабевают на протяжении первых суток, но ряд симптомов сохраняются 3-5 дней. Дольше всего сохраняется миоз. Отравления средней степени тяжести не остаются без последствий.

ТЯЖЕЛОЕ ПОРАЖЕНИЕ.

В случае тяжелой степени отравления ФОВ на первый план выступают симптомы со стороны ЦНС, среди которых наиболее опасными являются судороги, потеря сознания, развитие комы, угнетение сосудодвигательного и дыхательного центров. В течение интоксикации можно выделить три фазы: предсудорожную, судорожную и паралитическую.

Продолжительность времени до начала судорог будет различная в зависимости от вида воздействия ОВ. Наиболее короткий предсудорожный период будет при ингаляционном отравлении – 1-3 минуты, на втором месте - пероральное, и на третьем - перкутанное поражение (10-15, иногда до 30 мин).

При вдыхании паров ФОВ быстро развивается бронхоспазм и бронхорея, обильное слюнотечение, резкая мышечная слабость, приступы удушья, отмечаются подергивания век, жевательные движения, тремор.

Вслед за этим (спустя 3-5 мин) пораженный теряет сознание и у него возникают приступы клонико - тонических судорог. Судорожный приступ длится несколько минут, а затем наступает пауза, длительность которой зависит от количества ОВ, проникшего в организм. В случаях, когда количество ОВ, попавшее в организм, превышает 3-4 смертельных дозы, сильнейшие судороги длятся непрерывно, переходят в тетанические и смерть отравленного может наступить в ближайшие 15-30 минут. Чаще тяжелые отравления ФОВ сопровождаются довольно длительным судорожным периодом. При этом помимо судорог, будут выражены симптомы со стороны М- и Н- холинреактивных систем: приступы удушья, обильное потоотделение, резкий цианоз, множественные фибрилляции всех мышц, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.

Диагностика поражений ФОВ не представляет трудностей, характерный симптомокомплекс:

- со стороны глаз: - миоз (сужение зрачка) – нарушение сумеречного зрения;

- спазм аккомодации – установка фокуса зрения на ближнюю точку видения;

- гиперемия конъюнктивы, слезотечение;

- неприятные ощущения в глазах, боли в глазницах, которые часто иррадиируют в голову;

- со стороны органов дыхания: - чувство стеснения и сдавления в груди;

- бронхорея, бронхоспазм;

- экспираторная одышка;

- со стороны желудочно-кишечного тракта (особенно при пероральных поражениях):

- тошнота, рвота;

- гиперсаливация;

- боли в области живота различной локализации;

- понос, тенезмы;

- со стороны ЦНС (при тяжелых поражениях): - судороги.

Кроме типичной картины поражения используют данные химической разведки и биохимический метод определения холинэстеразы в эритроцитах или бутирилхолинэстеразы в плазме крови (фотоколориметрический метод Хестрина; титрометрический метод Правдич-Неминской; метод индикаторной бумаги).

Возможные осложнения и последствия острых поражений ФОВ изучают с помощью обучающей таблицы №13:

Из данных таблицы №13 можно уяснить, что даже легкая степень отравления ФОС через определенный промежуток времени приводит к таким тяжелым последствиям, каким являются стойкие органические заболевания центральной нервной системы.

ЛЕЧЕНИЕ И МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

ПРИНЦИПЫ АНТИДОТНОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОРАЖЕНИЙ ФОВ.

В настоящее время антидоты ФОВ подразделяются на три группы:

1. холинолитики

2. реактиваторы холинэстераз

3. профилактические антидоты.

Холинолитики – вещества, блокирующие ХР и защищающие ХР от действия высоких концентраций АХ. Это обусловлено структурным сходством между холинолитиками и АХ, сродством холинолитиков к ХР и антагонистическими действиями между холинолитиками и медиатором за связывание с ХР. Лечебный эффект холинолитиков зависит от выбора препарата, дозировки и времени введения поражённым. Преимущество центральных холинолитиков (пентафен, диазил, тропацин) перед атропином: более быстрое купирование интоксикации – блокируют М- и Н-холинорецепторы ЦНС, вегетативных ганглиев. Применение сразу же, при первых признаках отравления. При позднем применении состояние больных требует комплексной терапии, повторного введения холинолитиков и тогда лучше атропин, который можно вводить многократно.

АТРОПИНА СУЛЬФАТ вводят непрерывно в зависимости от степени тяжести по схеме:

Лёгкая степень: 1-2 мг и повторно 1 мл 0,1 % р-ра 3 – 5 раз в сутки п/к.

Средняя степень: 2 – 4 мг и повторно по 1 – 2 мг через каждые 20 – 30 минут до симптомов небольшой переатропинизации (умеренное расширение зрачков, сухость слизистых, гиперемия кожи, частота сердечных сокращений до 140 в минуту).

Тяжёлая степень: 4 – 6 мг в/в медленно, повторно по 1 – 2 мг через каждые 3 – 8 минут, в сутки 200 – 500 мг.

При сочетании с реактиваторами холинэстеразы суточная доза атропина достигает 40 – 60 мл и более. Атропин выпускается в ампулах по 1 мл 0,1 % р-ра, в 1 ампуле – 1 мг атропина.

Реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, изонитрозин, тримедоксим, токсогонин, обидоксим, пралидоксим) связывают ФОВ в крови до вступления в реакцию с ХЭ и восстанавливают (реактивируют) активность фермента. В молекулу включены оксимные группировки (-N-ОН), которые взаимодействуют с атомом фосфора в молекуле ФОС и фосфорилированном ферменте. В действии оксимов выделяют следующие моменты:

• происходит дефосфорилирование ХЭ, разрывается ковалентная связь атома фосфора с кислородом серина и образуется новое соединение – фосфорилированный оксим. Водород возвращается к кислороду серина и восстанавливается каталитическая активность ХЭ;

• холинэстеразы, ингибированные ФОС, приобретают устойчивость к воздействию реактиваторов с течением времени (эффект «старения»); скорость этого процесса зависит от строения ФОС; главное условие применения – в первую обратимую фазу торможения;

• десенсибилизирующее (деблокирующее) действие, т. е. падает повышенная чувствительность Н-холинорецепторов (ЦНС, вегетативные ганглии) к холиномиметикам, негидролизуемым ХЭ;

• дефосфорилирование ХР (разрушение комплекса ФОС – ХР) за счёт расщепления этого комплекса происходит десенсибилизация Н-холинорецепторов;

• прямая нейтрализация (разрушение) ФОС, взаимодействие с атомом Р ингибитора, замещая подвижную группу в молекуле ФОС, образуется неактивный комплекс яда с оксимом;

Для защиты активных центров ХЭ от взаимодействия с ФОВ применяют галантамин, пиридостигмин.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ:

1. Противосудорожная терапия

2. Устранение интоксикационного психоза

3. Борьба с гипоксией

4. Ускорение выведения ФОВ из организма

5. Повышение скорости ферментативного гидролиза ФОВ и других процессов «расхода» ФОВ на стадии транспорта к биомишеням

6. Предупреждение осложнений

Противосудорожная терапия:

• транквилизаторы группы бензодиазепинов (функциональные антагонисты ФОВ): феназепам 1 мл 3% р-ра в/м, седуксен в таблетках

• холинолитики – антидоты ФОВ в первые минуты судорог

• сульфат магния 10 мл 10 % р-ра (вместе с холинолитиками)

• оксибутират натрия 20 – 40 мл 20 % р-ра.

Устранение интоксикационного психоза:

• 10 мл 25% раствора магния сульфата внутримышечно,

• 2—3 мл 2,5% тизерцина внутримышечно,

• 2 мл 0,005% раствора фентанила,

• 1—2 мл 0,25% раствора дроперидола внутривенно,

• 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно или 3 — 5 г внутрь.

Борьба с гипоксией:

• искусственное дыхание методом рот в рот на незаражённой территории с помощью дыхательной трубки по общим правилам

• аппаратом искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ)

• оксигенобаротерапия (особенно при тяжёлых и затяжных формах отравления ФОС)

• устранение циркуляторной гипоксии: сочетание оксигенотерапии и лекарств, повышающих сосудистый тонус (норадреналин 1 мл 0,2 % р-р, эфедрин 1 мл 5% р-р, мезатон 1 мл 1% р-р, кордиамин 1 мл)

• сочетание антидотов с оксигенотерапией

При этом дыхательные аналептики: цититон, лобелин не рекомендуется принимать из-за отрицательного эффекта.

Ускорение выведения ФОВ из организма (дезинтоксикационная терапия):

• гемодез 200 – 400 мл

• гидрокарбонат натрия 200 – 300 мл 5% р-ра

• глюкоза 200 – 500 мл 5% р-ра с витаминами С, В₁, В₂, В₆, В₁₂

• мочегонные: лазикс 2мл 1% р-ра в/в

• гемодиализ (искусственная почка)

• перитонеальный диализ, гемосорбция

• АТФ 1 – 5 мл 10% р-ра в/м (в коме)

Повышение скорости ферментативного гидролиза ФОВ:

• бензонал и другие стимуляторы синтеза ферментов печени, крови и других органов, токсичность ФОВ уменьшается в результате ферментативной детоксикации ФОВ в крови и тканях.

Предупреждение осложнений:

• калий хлористый 0,5% р-р в 10 % р-ре глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 – 5 г глюкозы): в 1 – е сутки – до 15 г

во 2 – е сутки – 8-10 г

в последующие 3 –4 недели – по 3 –4 г, на курс 70 – 80 г хлористого калия.

Табельными средствами медицинской защиты при поражениях ФОВ являются пакет перевязочный индивидуальный стерильный (ППИ), индивидуальный противохимический пакет (ИПП-8,10,11) и средства из аптечки индивидуальной (АИ):

• антидот будаксим (афин), комплексный препарат, который содержится по 1 мл в 2-ух шприц-тюбиках с красным колпачком и применяется при первых признаках поражения, повторно через 10-15 минут при недостаточном эффекте;

- профилактическое средство П-10М, комплексный препарат, 2 таблетки по 0,2 г в контурно-ячеистой упаковке, 1 таблетка принимается за 30-40 минут до входа в очаг, повторно через 12 часов.

ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ОЧАГЕ ПОРАЖЕНИЯ И НА ЭТАПАХ

МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ.

В профилактических целях применяется антидот П-10М по 1 таблетке за 30 – 40 минут до входа в очаг химического заражения, повторный прием препарата также по 1 таблетке через 12 часов (см. таблицу №15). Учитывая быстрое проникновение ФОВ в организм и быстрое развитие интоксикации, необходимо оказать первую помощь в порядке само- и взаимопомощи немедленно. Вслед за надеванием противогаза и средств защиты кожи проводится частичная санитарная обработка с помощью индивидуального противохимического пакета ИПП – 8 (-10 или –11). При первых признаках поражения необходимо ввести в/м табельный антидот афин (будаксим) из щприц-тюбика, находящегося в индивидуальной аптечке (АИ). Все пораженные нуждаются в быстрой и бережной эвакуации из очага химического поражения, причем в первую очередь необходимо выносить с поля боя пораженных более тяжелых. Нельзя забывать о том, что при ранении необходимо здоровую кожу вокруг раны обработать жидкостью противохимического пакета, на саму рану наложить асептическую повязку с помощью индивидуального перевязочного пакета, а повязку сверху загерметизировать оболочкой перевязочного пакета.

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ (МПБ) розыск пораженных;

- оказание I помощи;

- эвакуация пораженных в МПП;

При работе вне очага и малом количестве пораженных (кроме того):

- повторное введение будаксима;

- по показаниям: - введение дипироксима;

- ИВЛ;

- оксигенотерапия.

ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ (МПП). Неотложные мероприятия: повторное введение будаксима, 0,1% атропина до состояния легкой переатропинизации, введение реактиваторов ХЭ, дипироксим 15%-1мл или изонитрозин 40%-3мл. Проведение ЧСО, очистка полости рта и верхнего отдела дыхательных путей от слизи, оксигенотерапия (ДП-2, КИ-4), при судорогах 5%-5мл барбамил, в тяжелых случаях введение сердечных средств, кровезаменителей (коргликон 0,06%-1мл, мезатон 1%-1мл, изотонические растворы хлорида натрия или глюкозы), промывание желудка, дача сорбента, введение антибиотиков.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (омедб, ОМО). Неотложные мероприятия: ПСО со сменой белья, комбинированное вливание холинолитиков и реактиваторов ХЭ, противосудорожные средства (барбамил, седуксен), обеспечение проходимости дыхательных путей и оксигенотерапия, применение сердечных и антигистаминных препаратов. Проводится дезинтоксикационная терапия с введением солевых растворов, плазмозамещающих жидкостей и диуретиков. Дальнейшее лечение осуществляется в госпиталях.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ. Оказывается в специально предназначенных для этой цели учреждениях или отделениях, а также в передовых стационарных или полевых учреждениях, усиленных для этой цели группами специалистов и оснащенных необходимым имуществом и оборудованием.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Проводится в различных лечебных учреждениях. Это комплекс организационных, лечебных, медико-психологических и военно-профессиональных мероприятий, проводимых в отношении военнослужащих, раненых и больных с целью поддержания и восстановления их бое- и трудоспособности.

ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ. Исследования последних лет показали что, независимо от степени тяжести поражения ФОВ, спустя 0,5 – 1,5 лет после отравления развиваются стойкие органические изменения в ЦНС, для профилактики которых в течение нескольких лет необходимо проводить курсы лечения:

• бемитилом (0,25) по 2 таблетки 3 раза в день в течение 5 дней, затем 2 дня перерыв. Необходимо провести 3 таких курса;

• или ноотропилом по 2 капсулы 4 раза в день в течении двух месяцев;

• витамином С по 0,5 два раза в день в течении недели, затем по 0,1 один раз вдень в течении месяца.

Таблица №12.

Наименование отдела	Н-холинореактивная система	М-холинореактивная система
Периферичес-кая нервная система	Миофибрилляции; Нистагм; Мышечная слабость, периферические параличи отдельных мышц, в т. ч. диафрагмы; Покраснение лица и видимых слизистых; Тахикардия, повышение АД.	Гипергидроз; Миоз, спазм аккомодации, боли в глазницах (снижение остроты зрения на удаленные предметы); Бронхорея, стеснение в груди, бронхоспазм; Стойкий розовый дермографизм; Брадикардия, снижение АД; Слюнотечение, тошнота, рвота, боли в животе, понос, тенезмы; Задержка мочеиспускания, непроизвольное мочеиспускание.
Центральная нервная система	Эйфория; Дрожание всего тела; Дискоординация; Манежные движения, атаксия; Поза «молельщика»; Клонические, тонические судороги; Параличи отдельных групп мышц.	Страх; Беспокойство; Чувство тревоги; Психомоторное возбуждение; Дезориентация в пространстве; Головокружение; Расстройство сна; Галлюцинации; Нарушение речи; Кома; Тонико-клонические судороги.

Таблица №13

Осложнения и последствия острых поражений ФОВ

Тяжесть поражения	Осложнения, последствия	Длительность течения
Легкая степень	Стойкие органические поражения ЦНС.	Через 0,5-1,5 года. В течение всей жизни.
Средняя степень	Рецидивирующий бронхоспазм. Астматический бронхит. Астено-вегетативный синдром.	2 недели 2-3 недели 3 недели
Тяжелая степень	Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Пневмония. Нейроциркуляторная дистония по кардиальному или гипотоническому типу. Стенокардия. Функциональные расстройства желудка и кишечника. Токсическая нефропатия. Острый интоксикационный психоз. Астено-вегетативный синдром. Затяжной астенический синдром. Психоорганический синдром. Токсический полиневрит.	1 неделя 2-3 недели 3-4 недели 3-4 недели 1 месяц 1 неделя 2-3 дня 3 недели и более 1-2 месяца 6 месяцев 3-4 месяца