Общие сведения о больном

1) Фамилия, имя, отчество: ЕВВ

2) Возраст: 15 лет

3) Образование: неоконченное среднее

4) Профессия: -

9) Диагноз направившего учреждения: бронхиальная астма (?)

10) Диагноз при поступлении: бронхиальная астма

11) Клинический диагноз:

а) основное заболевание: бронхиальная астма

б) осложнение основного заболевания: нет

в) сопутствующие заболевания: нет

12) Дата курации: 9.11.06

I этап диагностического поиска: выянение жалоб, анамнеза болезни и жизни больного.

Жалобы при поступлении на:

Периодические (с частотой возникновения от 1 раза в неделю до 1 раза в день) приступы надсадного непродуктивного либо со скудным отделением слизистой трудноотделяемой мокроты кашля, возникающие спонтанно, длящиеся от 10 до 30 минут, которые, как правило, начинаются с ощущения першения в горле, купируются ингаляцией беродуала, либо проходят самостоятельно. При попытках сдерживать кашель появляются потливость, покраснение лица и учащается сердцебиение.

История жизни больной (Anamnesis vitae)

Родилась в городе Москве. Первый и единственный ребёнок в семье. На момент рождения матери было 35 лет, отцу – 31 год, оба родителя здоровы. Срок вынашивания – 9 месяцев. Во второй половине беременности у матери отмечались признаки гестоза. Роды без осложнений. До года находилась на грудном вскармливании. До 4 лет страдала атопическим дерматитом (диатезом), с локализацией за ушными раковинами и на других складках и сгибательных поверхностях. По рассказу матери пациентки диатез был на столько сильным, что иногда проявлялся в виде изъязвлений, которые переходили в поверхностный гнойный процесс. По поводу дерматита пациентка состояла на диспансерном учёте у дерматолога в районной поликлинике до 6 лет. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. С 6 лет пошла в школу. Трудностей в учёбе не испытывает.

Гинекологический анамнез

Менструации начались в 12 лет (регулярные, цикл – 30 дней, длительность от 3 до 6 дней, умеренно болезненные, сопровождаются слабостью). Беременностей не было.

Семейный анамнез

Не замужем. Численность семьи 3 человека. Живёт с родителями в отдельной квартире на северо-западе Москвы. Микроклимат хороший. Характер питания: полноценное, регулярное.

Режим внеучебного времени. После учёбы гуляет, читает. На протяжении 8 лет занималась народными танцами.

Вредные привычки (курение, употребление алкоголя и наркотиков): отсутствуют. Выпивает за день 1 чашку кофе и чая.

Перенесённые заболевания:

В детстве ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ (редко), ангины.

Перенесённые операции:

Нет.

Перенесённые травмы:

Нет.

Аллергологический анамнез

До 4-летнего возраста наблюдался атопический дерматит (диатез) практически на все пищевые продукты (апелисины, сладкое, клубника и т.д.).

В 3-летнем возрасте была отмечена аллергическая реакция на инъекцию гамма-глобулинов, проявившаяся в виде приступа удушья.

Наследственность

У матери – аллергия на амброзию, проявлявшаяся ринитом и сильными головными болями. После переезда в другую климатическую зону приступов не отмечалось.

У остальных членов семьи проявлений гиперреактивности иммунной системы не отмечалось.

Дед по материнской линии умер от инсульта.

Дед по отцовской линии умер от инфаркта миокарда.