Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
1_2_L_Bronhity_HOBL.doc
Скачиваний:
2
Добавлен:
18.09.2019
Размер:
173.57 Кб
Скачать

Бронхиты.

Бронхиты. Бронхиты делятся на острые и хронические. Острый бронхит - воспаление слизистой бронхов. По уровню поражения делятся на трахеобронхиты, бронхиты (поражение бронхов среднего диаметра), бронхиолиты. Этиология: 1. вирусы - в 80% случаев (чаще респираторно-синцитиальным, но может быть и вирусы парагриппа, гриппа), 2. бактерии, 3. химические агенты - пары щелочей, кислот и тому подобное, 4. физические вредности - горячие водяные пары, горячий или холодный воздух, 5. аллергены. Провоцирующие факторы: переохлаждение, перегревание, психоэмоциональное, умственное и физическое перенапряжение. Нередко бронхит начинается следом за ОРЗ. Факторы риска: детский и старческий возраст, иммунодефицит, курение. Патогенез. Причинные факторы повреждают эпителий. В ответ на повреждение развивается воспалительная реакция, в которую кроме слизистой вовлекаются другие, более глубокие слои бронха, сосуды и нервы. Нарушается кровоснабжение и иннервация, что усугубляет воспаление. Клиника складывается из синдрома гиперсекреции, интоксикации с присоединением в тяжёлых случаях бронхоспастического. Боли в грудной клетке связаны с сокращением диафрагмы при кашле. Течение лёгкое, среднее и тяжёлое. Лабораторные показатели: могут быть в норме, но иногда при вирусном - лейкопения, при бактериальном и химическом - лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. При аллергическом иногда эозинофилия. Мокрота слизистая и немного. При микроскопии немного нейтрофилов, цилиндрического эпителия и альвеолярных макрофагов. При аллергии в мокроте появляются эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена, которых особенно много в постоявшей мокроте. Они бесцветные, ромбовидные в виде стрелок компаса. Являются продуктами распада белка (фосфолипазы) эозинофилов. При бронхоспастическом синдроме - спирали Куршмана - уплотнившаяся в мелких бронхах слизь, имеет центральную плотную ось и менее плотную периферию. Рентгенологическое исследование: только усиление лёгочного рисунка. Прогноз: выздоровление в течение 1-3 недель. Осложнения: пневмония. Острый бронхит в хронический не переходит.

Лечение этиотропное, если известен патоген. При гриппе - ремантадин (0,2-0,3г/сут), противогриппозный -глобулин (2-3 дозы в/м ежедневно), при другой вирусной инфекции - интерферон для орошения носоглотки по 0,6мг на процедуру 3-4 раза в сутки, рибоварин 10мг/кг/сутки. При появлении в мокроте гноя - антибиотики или сульфаниламиды в таблетках и в виде ингаляций - биопарокс (фюзафюнжин). Ацетилсалициловая кислота по 0,5г 3 раза в сутки или другие противовоспалительные нестероиды (осторожно при гриппе, может вызвать геморрагии). При бронхообструктивном синдроме - кортикостероиды (преднизолон по 20мг/сутки с быстрой отменой при нормализации ФВД). Тепловые процедуры: горячие обёртывания, ножные и общие ванны. Паровые ингаляции с ментолом, мятой, отварами трав. Отхаркивающие: термопсис, алтей, девясил, ипекакуана. Бронхоспазмолитики: эуфиллин по 0,15г 3 раза в сутки, теофедрин по ½ таблетки 3 раза в сутки, бронхолитин по 1 столовой ложке 3 раза в сутки, солутан по 10-30кап после еды 3 раза в день, тера-флю по 1 порошку 3 раза в день.

Хронический бронхит. Длительно протекающий воспалительный процесс в бронхах, связанный с гиперплазией эпителия, гиперсекрецией и нарушением мукоцилиарного транспорта. Для постановки диагноза хронического бронхита необходимы жалобы на кашель 3 месяца в году в течение 2 лет (критерии ВОЗ). Факторы риска: 1. мужской пол, 2. возраст старше 40 лет, 3. проживание в Азии, 4. группа крови АВ (IV), 5. работа на вредном производстве с преобладанием физического труда, 6. неблагоприятный климат и погода, 7. низкий социально-экономический статус, 8. патология носоглотки. Этиология: 1. длительное воздействие на дыхательные пути табачного дыма (в состав входят ароматические углеводороды - канцерогены, радиоактивные металлы, окись углерода, цианиды, 4/5 больных заболевают в результате курения, заболеваемость и смертность пропорциональна количеству выкуриваемых сигарет, опасность заболеть тем выше, чем раньше начало курения), 2. длительное воздействие поллютантов - загрязнителей воздуха: диоксид серы и азота, хлор, аммиак, озон, окись углерода, пары кислот и щелочей, пыль угольная, сланцевая, цементная, 3. бронхолёгочные инфекции - ОРВИ. Патогенез: факторы третьей группы подавляют местный иммунитет, факторы первой и второй повреждают эпителий бронхов с возникновением воспаления, следствием которого является гиперплазия эпителия, увеличение выработки более вязкого секрета, гибели ресничек и застою секрета в бронхах, разрушению сурфактанта. Нарушение мукоцилиарного транспорта приводит к присоединению гнойного процесса. Биологически активные вещества, вырабатываемые при воспалении, вызывают спазм и гипертрофию мышц бронхов, что ухудшает течение заболевания из-за присоединения бронхообструкции. Длительное течение сопровождается вовлечением в процесс перибронхиальной ткани с формированием диффузного пневмофиброза. В дальнейшем развивается эмфизема лёгких, причины которой - пневмофиброз, активизация альвеолярных макрофагов и нейтрофилов (выделяют ферменты, разрушающие пневмоциты, что приводит к снижению синтеза сурфактанта), нарушение кровотока с ухудшением питания пневмоцитов, феномен ловушки - задержка воздуха в альвеолах после выдоха и как следствие повышение внутриальвеолярного давления. Эмфизема приводит к повышению внутригрудного давления.

Классификация. Хронический бронхит может быть простым - не обструктивным при поражении крупных бронхов и обструктивным (сокращенно - ХОБ) при бронхиолите, а так же катаральным (мокрота слизистая) и гнойным.

Хронический обструктивньй бронхит (ХОБ) - заболевание, характеризующееся диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению легочной вентиляции и газообмена по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты. Ведущий синдром – бронхиальная гиперсекреция.

Жалобы на кашель сухой или влажный со слизистой или слизисто-гнойной мокротой преимущественно утром, одышку (может меняться при перемене погоды), снижение работоспособности, слабость, свистящие хрипы на выдохе в покое и при форсировании дыхания. Клиника складывается из синдромов интоксикации, астении, бронхиальной гиперсекреции, бронхоспастического и пневмофиброза и эмфиземы, дыхательной недостаточности. Течение с обострениями (причина - гемофильная палочка и пневмококк) и ремиссиями, прогрессирующее (весна-осень). Факторы, провоцирующие обострения: переохлаждение, ОРВИ. Лабораторные показатели: вне обострения эритроцитоз, уменьшение СОЭ. При обострении не всегда - острофазовые реакции, чаще слабо выраженные - лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. Это связано с тем, что 1) продукты воспаления удаляются через бронхи, 2. эритроцитоз нивелирует острофазовые реакции. ФВД: обструктивный или смешанный тип нарушения. Обструкция не устраняется при проведении пробы с 2-адреномиметиками. Проба со спичкой: на расстоянии 8 см ото рта располагается зажжённая спичка. Больному предлагается её задуть. Если пациенту это не удаётся - бронхообструкция. Рентгенологическое исследование: признаки пневмофиброза (лёгочный рисунок усилен и деформирован, четко выделяются просветы бронхов, окаймленные утолщенными стенками) или эмфиземы (сердце имеет относительно небольшие размеры, дуга легочного конуса выбухает, корни расширены за счет крупных ветвей легочных артерий, периферический сосудистый рисунок легких обеднен.

Осложнения: 1. пневмония, 2. хроническое лёгочное сердце, 3. амилоидоз, 4. рак, 5. иммунодефицит. Исходы: 1. хроническое рецидивирующее течение, 2. смерть через несколько лет (равна смертности от рака лёгкого, сокращает продолжительность жизни на 8 лет). Прогноз благоприятный для выздоровления и жизни при необструктивном и неблагоприятный при обструктивном.

По рекомендациям ВОЗ для постановки диагноза ХОБ производится расчёт индекса курящего человека: число выкуриваемых за день сигарет умножается на число месяцев в году. Если ИКЧ выше 160 - имеется риск ХОБ. Индекс длительности курения рассчитывают следующим образом: число выкуриваемых за день сигарет умножается на число лет курения и делят на 20. Если полученное число превышает 25 - злостный курильщик с высоким риском развития ХОБ, а если более 10 - безусловный курильщик с умеренный риском. Бывшим курильщиком считается тот, кто бросил курить не менее 6 месяцев назад.

Лечение обострения: 1. постельный режим, 2. диета легкоусвояемая с ограничением жиров, углеводов при гиперкапнии, с достаточным содержанием витаминов, 3. базисная терапия при появлении гноя в мокроте после установления возбудителя - а) антибиотики: пенициллин 500тыс единиц 6 раз в сутки или эритромицин 0,25 4 раза в сутки, если пневмококк или гемофильная палочка, широкого спектра - тетрациклины, цефалоспорины, ампиокс или ампициллин, б) сульфаниламиды (бисептол - табл, биопарокс - ингаляции), 4. бронхоспазмолитики: а) метилксантины - эуфиллин, теофедрин, теопек, б) 2-адреномиметики: асмопент, беротек, сальбутамол по 1-2 вдоха 2-3 раза в сутки, в) холинолитики: метацин, платифиллин, назначать осторожно, так как секрет становится более вязким, г) блокаторы кальциевых каналов - верапамил и его аналоги, д) кортикостероиды, 5. противокашлевые до 10 раз в сутки а) муколитики: ферменты, ацетилцистеин, мукосольвин, мистаброн, б) мукорегуляторы (увеличивают синтез и уменьшают распад сурфактанта): бромгексин, амброксол, в) регидранты: йодистый калий, сода, г) препараты рефлекторного действия: термопсис, истод, солодка, терпингидрат, эвкалипт, 6. наряду с традиционными методами введения препаратов используется эндоброхиальное введение при помощи гортанного шприца, бронхоскопа - эндоброхиальная санация. Используется промывание бронхов физраствором - лаваж - через бронхоскоп, 7. постуральный дренаж, массаж, ЛФК, ингаляции, физиопроцедуры, 8. кровопускания по 400-800мл/нед с замещением потери физраствором, 9. эритроцитоферез с удалением 500-600мл эритроцитов, 10. дезагреганты - аспирин, дипиридамол, 11. дыхательные аналептики (стимуляторы дыхательного центра): кордиамин, коразол, альмитин, 12. кислородотерапия длительная (18час/сут, малопоточная - 2-5л/мин) или гелиоксом (гелиево-кислородная смесь), неинвазивная вентиляция лёгких с отрицательным и положительным давлением на вдохе и выдохе, ИВЛ, 13. чрезкожная электоростимуляция диафрагмы, 14. пересадка лёгких. Вне обострения - поддерживающая терапия бронхоспазмолитиками и отхаркивающими. Профилактика: 1. отказ от курения, 2. отказ от вредной работы, 3. закаливание, 4. умеренные физические нагрузки, 5. лечение заболеваний носоглотки, 6. вакцинация против гриппа и других респираторных инфекций - бронховаксом, рибомунилом, бронхомунилом, ИРС19.

Диспансеризация. Осмотр больного 2 раза в год. Обучение: научить пациента измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) при помощи пикфлуометра, пользоваться ингалятором, проводить оксигенотерапию, оказывать самопомощь при бронхообструкции. Обучить методам дыхательной гимнастики и постурального дренажа.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]