Оценка состояния пациента при заболеваниях мочевыводящих путей.

Диагностика заболеваний мочевыводящих путей основывается на данных анамнеза, физикальных, лабораторных и инструментальных методах обследования.

При сборе анамнеза необходимо расспрашивать пациента о наличии заболеваний мочевыводящих путей у родственников, частоте простудных заболеваний, склонности к аллергии, профессиональных вредностях, перенесённых ранее заболеваниях других органов.

Из физикальных методов используется пальпация почки и болевых точек мочеточника, перкуссия мочевого пузыря, поясничной области. Пальпацию и перкуссию проводит врач. Это позволяет выявить изменения формы, размеров, консистенции, характер поверхности почки и наличие болезненности, опущение почки и "блуждающую почку".

Основные синдромы при заболеваниях мочевыводящих путей:

-астенический (смотри пневмонии),

-интоксикации (смотри пневмонии),

-болевой - боли в поясничной области тупые, ноющие (при гломерулонефрите за счёт растяжения капсулы, при пиело- лоханки), отдают вниз - в бедро, пах, промежность, наружные половые органы. При мочекаменной болезни боли могут быть интенсивными и нестерпимыми из-за спазма мочеточника при укупорке его камнем - почечная колика; при уретрите и цистите может быть режущие боли при мочеиспускании и ноющие внизу живота;

-нарушения мочеиспускания: в норме число мочеиспусканий в сутки - 3-4 раза. Учащение - поллакизурия, урежение - олакизурия, дизурия - болезненные, ишурия - задержка мочи в мочевом пузыре, энурез - ночное недержание мочи;

-мочевой: протеинурия (значительная при гломерулонефрите и менее выраженная при пиелонефрите), гематурия (мясные помои при гломерулонефрите, при пиело- редко), лейкоцитурия (более выраженная при пиело-), цилиндрурия; полиурия, сменяющаяся олиго-анурией; появление в моче почечного эпителия - эпителия канальцев - показатель тяжёлого поражения почек, увеличение числа бактерий (при пиело-),

-гипертензионный - повышение артериального давления (механизм - смотри ГБ),

-нефротический в такой последовательности: 1. протеинурия до 20-30г/сутки, 2. гипопротеинемия до 25-30г/л, 3. отёки тёплые, бледные и рыхлые, начинаются с верхних век, одутловатости всего лица по утрам, а затем спускаются вниз - на руки, туловище, ноги. Может быть гидроторакс, гидроперикард, асцит, анасарка, острая левожелудочковая недостаточность, отёк мозга. Отёки связаны со снижением онкотического давления крови из-за гипопротеинемии, которая приводит к повышению выработки альдостерона с усилением реабсорбции натрия и воды. При длительном существовании отёков кожа становится сухой, холодной, шелушится, трескается с выделением жидкости, что может служить входными воротами для инфекции;

-канальцевых дисфункций - нарушение реабсорбции, в результате чего снижается относительная плотность мочи и наблюдается полиурия.

Лабораторные методы исследования функций почек и роль медсестры в их реализации.

Медсестра информирует пациента о правилах подготовки, сбора, хранения мочи, оснащает пациента ёмкостями для сбора, оформляет бланк направления, где кроме паспортных данных, названия отделения и номера палаты должен быть указан диагноз, дата. Медсестра убеждает пациента в необходимости исследования и получает его согласие. Далее медсестра следит за правильностью подготовки и сбора мочи пациентом. Затем доставляет материал в лабораторию. Ёмкости с материалом должны иметь легко открывающиеся крышки, и помещены в специальный закрывающийся контейнер. Бланки направления доставляют в лабораторию отдельно от материала. Результат анализа медсестра помещает в историю болезни. Обнаружив в результате анализа отклонения от нормы, медсестра немедленно информирует об этом лечащего врача. Результат анализа помещается в историю болезни.

Анализ мочи по Зимницкому проводится с целью изучения осморегулирующей функции почек.

ПРАВИЛА ПОДГОТОВКИ И СБОРА. Пациент в течение 3 дней перед сбором мочи и в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исключаются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. Накануне готовятся 8 чистых и сухих стеклянных ёмкостей с крышками. Они нумеруются от 1 до 8. В день сбора мочи отменяются все лечебные и диагностические процедуры. Пациент встаёт в 6 часов утра и оправляется. Эта моча для исследования не используется. С 6 до 9 утра он мочится в ёмкость № 1. За эти 3 часа вся моча собирается в ёмкость под № 1, сколько бы мочеиспусканий не было. С 9 до 12 часов пациент собирает всю мочу, выделенную в этот период, в ёмкость № 2. С 12 до 15 часов материал собирается в ёмкость № 3. Соблюдаются те же условия сбора. В ёмкость № 4 моча собирается с 15 и до 18 часов. И так продолжается до 6 часов утра следующего дня, то есть последняя восьмая ёмкость заполняется с 3 часов ночи до 6 часов утра. Одно условие остаётся неизменным: в трёхчасовой промежуток времени собирается в одну посуду вся выделенная моча, сколько бы мочеиспусканий не было. Таким образом, собирается моча, выделенная за сутки. ХРАНЕНИЕ. Для предотвращения порчи мочи она храниться в холодильнике при температуре +4. ТРАНСПОРТИРОВКА. Все 8 ёмкостей с мочой доставляются в лабораторию. ТЕХНИКА ИССЛЕДОВАНИЯ. В каждой из 8 порций определяется относительная плотность при помощи урометра (или диагностической полоски) и измеряется объём мерным стаканом. Затем производится подсчёт суточного, дневного и ночного диуреза. Диурез – это объём мочи, выделенной за единицу времени. Чтобы посчитать суточный диурез, складывают величины объёмов мочи всех 8 порций. Дневной диурез - это сумма объёмов первых 4 порций мочи, ночной - сумма 5,6,7,8 порций. НОРМЫ. Суточный диурез составляет 75-85% выпитой жидкости (учитывается вода не только жидких, но и твёрдых продуктов). Он равен 500-2000мл. Дневной диурез превышает ночной в 3,4 раза. Относительная плотность колеблется в пределах от 1,002 до 1,030. Самая высокая относительная плотность в утренних порциях мочи.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ.

Анурия – уменьшение объёма мочи меньше 200мл в сутки. Истинная анурия – прекращение выработки мочи. Она бывает при гломерулонефрите и любой интоксикации. Является синонимом острой почечной недостаточности (ОПН). Ложная связана с препятствием для оттока мочи - закупоркой мочевыводящих путей камнем, опухолью, сгустком крови или сужении их, а также при беременности и аденоме простаты.

Олигурия – выделение 200-500мл мочи в сутки. Встречается при ОПН, ХПН (хронической почечной недостаточности) и при потере жидкости (понос, рвота, кровотечение). Такая олигурия считается патологической. Физиологическая олигурия развивается при ограничении приёма жидкости и усилении потоотделения.

Полиурия – выделение свыше 2000мл мочи в сутки. Полиурия может развиться при обычном водном режиме и при избытке употребления воды. При отсутствии жажды полиурия возникает при: 1. несахарном диабете, 2. электролитных нарушениях: а) гипокалиемии, б) гиперкальциемии. Полиурия на фоне жажды возникает при: 1. сахарном диабете, 2. в начальном периоде ХПН, 3. избытке употребления соли, 4. приёме мочегонных, 5. психогенной жажде.

Никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным. Объясняется усилением почечного кровотока в покое и тепле в положении лёжа. Является первым признаком почечной и сердечно-сосудистой недостаточности, цирроза печени, аденомы простаты.

Изостенурия – относительная плотность мочи при этом состоянии равна относительной плотности плазмы крови, а также первичной мочи и составляет 1,010-1,012. Является первым симптомом хронической почечной недостаточности (ХПН). Гипостенурия – относительная плотность мочи меньше 1,010. Бывает при ОПН, ХПН и несахарном диабете. Гиперстенурия – относительная плотность мочи выше 1,030. Она развивается при сахарном диабете, почечной недостаточности с большой потерей белка, после обильной мясной пищи (за счёт избытка мочевины), при нефропатии с потерей солей. Относительная плотность мочи, равная 1,040 и выше, связана с наличием в моче рентген контрастного вещества.

Общий анализ мочи проводится для диагностики заболеваний почек и других органов. В него входит определение физических и химических свойств, микроскопия осадка. Подготовка та же, что и при анализе по Зимницкому. Правила сбора мочи на анализ. Моча собирается утром в чистую, сухую, стеклянную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Собирается вся моча, скопившаяся в мочевом пузыре за ночь, и вся доставляется в лабораторию. Чтобы исключить попадание в мочу содержимого уретры и при невозможности самостоятельного мочеиспускания, производят забор мочи катетером из мочевого пузыря. Не рекомендуется сбор мочи во время менструаций. Чтобы избежать появления примесей к моче из половых путей женщин, необходимо собирать мочу после тщательного туалета наружных половых органов и введения во влагалище тампона (тампакса). Мочу необходимо исследовать в течение 1-2 часов после мочеиспускания. Если это невозможно, мочу хранят в холодильнике при температуре +4° не более 12 часов.

Физические свойства: цвет, прозрачность (мутность), запах, реакция (рН), относительная плотность.

Цвет и прозрачность (мутность) определяется на глаз. В норме цвет мочи может быть светло-жёлтым, соломенно-жёлтым, тёмно-жёлтым. Он зависит от наличия урохромов, главным из которых является уробилиноген. Светло-жёлтая моча менее концентрированная, тёмно-жёлтая имеет более высокую концентрацию. Прозрачность мочи в норме полная, а при патологии не полная.

Изменение цвета мочи зависит от примесей:

1. розовая или красная опалесцирующая моча в присутствии неизменённой крови,

2. цвет "мясных помоев" – изменённая кровь (часть эритроцитов разрушена),

3. цвет тёмного пива с жёлтой пеной на поверхности – билирубин,

4. оранжевый – избыток уробилиногена,

5. бурый, почти чёрный – гемоглобин,

6. розовый при полной прозрачности – после приёма анальгетиков или употребления в пищу свёклы,

7. розовый и мутный – ураты.

Мутность зависит от наличия форменных элементов крови, солей, бактерий. При стоянии мутной мочи образуются осадки. Розовый или красный осадок даёт кровь, жёлтый или зелёный – гной.

Могут быть также солевые осадки:

1. бледно-розовый гомогенный, иногда почти белый – аморфные ураты (соли мочевой кислоты), краснокирпичный кристаллический – мочевая кислота;

2. белый гомогенный – аморфные фосфаты, белый кристаллический – другие соли фосфорной кислоты;

3. белый нежный осадок – оксалаты (соли щавелевой кислоты).

Запах. В норме моча имеет слабый фруктовый запах. Запах ацетона бывает при сахарном диабете. Запах аммиака появляется при длительном хранении мочи в тепле.

Реакцию мочи (или рН) определяют в свежевыпущенной моче при помощи диагностических полосок. В норме она слабо кислая или нейтральная (рН 6-7).

Относительная плотность мочи зависит в норме от концентрации в ней мочевины и хлорида натрия, при патологии – от глюкозы и в меньшей степени от белка. Её определяют при помощи урометра или диагностических полосок.

Химические свойства мочи (белок, глюкоза, кетоновые тела, желчные пигменты). Эти показатели определяют при помощи диагностических полосок

В норме белок в моче не определяется. Появление его в моче называется протеинурия. Протеинурия бывает функциональной и органической. Функциональная протеинурия встречается при: 1) переохлаждении, 2) перегревании, 3) физическом перенапряжении, 4) резко выраженном лордозе позвоночника. Органическая протеинурия бывает при: 1) гломерулонефрите, 2) системных заболеваниях соединительной ткани, 3) пиелонефрите, 4) нефропатиях различной этиологии, 5) гемолитических анемиях, 6) тяжёлых воспалительных заболеваниях различных органов. Механизмы возникновения протеинурии: 1. повышение проницаемости почечного фильтра для плазменных белков, которая связана с потерей им отрицательного заряда, 2. повышение концентрации белков плазмы или протеинурия переполнения - плазменные белки не успевают реабсорбироваться в почке, 3. уменьшение реабсорбции белка в канальцах, 4. примешивание воспалительного экссудата из мочевыводящих и половых путей.

Определение суточной потери белка с мочой производится для диагностики заболеваний почки и подбора лекарственных средств. Подготовка та же. Правила сбора: пациент в течение суток (с 6 утра до 6 утра следующего дня) собирает мочу в одну посуду. Первая ночная порция первого дня для исследования не используется. Моча хранится в холодильнике при температуре +4º. Собранная за сутки моча доставляется в лабораторию. Там определяют её объём и концентрацию в ней белка. Суточную потерю белка рассчитывают, умножая концентрацию белка на объём мочи. Наибольшее количество белка теряется с мочой при гломерулонефритах. Организм в состоянии восстановить потерю 4-5г белка в сутки. Если потеря больше, её необходимо компенсировать лечебными мероприятиями.

Определение глюкозы – обязательный компонент общего анализа мочи. В норме глюкоза в моче не обнаруживается. Она появляется при гипергликемии. Гипергликемия - основной лабораторный симптом сахарного диабета. Он сопровождается глюкозурией (мелитурией) – появлением глюкозы в моче.

Определение кетоновых тел в общий анализ мочи не входит и производится по специальному назначению врача. В норме кетоновые тела в моче не обнаруживаются. Они появляются в моче (кетонурия) при повышении концентрации кетоновых тел в крови (кетонемии), что наблюдается при сахарном диабете.

Определение билирубина и уробилиногена (старое название - желчные пигменты мочи) в общий анализ мочи не входит и требует дополнительного назначения врача. В норме билирубина в моче нет. Он появляется (билирубинурия) при паренхиматозной и механической желтухе, протекающей с билирубинемией. Уробилиноген в моче в норме до 17ммоль/л. Концентрация уробилиногена в моче повышается (уробилиногенурия) при гемолитической анемии, сопровождаемой гемолитической желтухой и понижается при механической.

В общий анализ мочи обязательным элементом входит исследование осадка мочи. При микроскопии осадка обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, эпителий, цилиндры, слизь, соли.

Эритроциты. В норме их нет или они единичные в препарате. Лейкоциты. В норме в моче женщин их до 5 в поле зрения, у мужчин – до 3 в поле зрения. Цилиндры бывают гиалиновые, зернистые и восковидные. В норме цилиндров в моче нет. Эпителий. В моче могут встретиться три вида эпителия: плоский, переходный, почечный. Плоский эпителий в норме у мужчин единичный в поле зрения, у женщин до 10 в поле зрения. Переходный в норме единичный в поле зрения. Почечный эпителий в норме в моче не обнаруживается. Его появление свидетельствует о грубой патологии почки. Слизь в норме в небольшом количестве присутствует в моче мужчин. У женщин слизь, как правило, не встречается.

В моче встречаются соли мочевой, щавелевой и фосфорной кислот. Соли мочевой кислоты встречаются в кислой моче. Оксалаты можно обнаружить как в кислой, так и в щелочной моче. Фосфаты появляются в моче при её ощелачивании. Наличие солей зависит от характера питания и кислотности секрета желудка. Если кислотность повышена или преобладает мясное питание – в моче ураты. При пониженной кислотности или при растительной пище – в моче фосфаты. Стойкая и длительная уратурия может быть при тиреотоксикозе, сахарном диабете, подагре, то есть процессах, сопровождающихся распадом ткани. Преходящая уратурия развивается при голодании.

Гематурия – увеличение числа эритроцитов в моче. Макрогематурия – обнаружение эритроцитов невооружённым глазом, микрогематурия – нахождение их при микроскопии. Бывает при: 1. гломерулонефрите, 2. ХПН, 3. токсической почке, 4. нефролитиазе, 5. опухоли почек, 6. подагре, 7. туберкулёзе почек, 8. инфаркте почек, 9. травме почки и мочевых путей. Физиологическая гематурия может развиться после тяжёлой физической нагрузки.

Лейкоцитурия – увеличение содержания в моче лейкоцитов. Лейкоцитурия – признак воспаления мочевыводящих путей. Чаще всего в моче встречаются нейтрофилы, значительно реже лимфоциты. При аллергических заболеваниях в моче могут быть эозинофилы. Лейкоцитурия, видимая на глаз, называется пиурия или гной в моче. Гной – это всегда скопление нейтрофилов частично погибших. Лейкоцитурия бывает при: 1. уретрите, 2. цистите, 3. пиелонефрите, 4. туберкулёзе почки.

Цилиндрурия – появление в моче цилиндров. Цилиндры – это свернувшийся в канальцах почки белок. Он является белком плазмы крови, проникшим через почечный фильтр. Цилиндрурия – показатель тяжёлого поражения почки.

Бактериурия (бациллурия) – это обнаружение при микроскопии микроорганизмов. В норме моча в мочевом пузыре стерильна. Обнаружение небольшого количества микроорганизмов в пробе мочи свидетельствует о примеси отделяемого уретры или вульвы. Бактерии интенсивно размножаются при стоянии мочи в тёплом месте. Они разлагают аминокислоты мочи до аммиака, что проявляется аммиачным запахом и ощелачиванием мочи.

Паразиты мочи. В моче можно обнаружить трихомонады и дрожжеподобный грибок Candida. Они попадает в мочу из уретры и влагалища при трихомониазе и кандидозе. В моче так же можно обнаружить гельминтов, их фрагменты, личинок и яйца.

В мужской моче иногда встречаются сперматозоиды. Причина их появления – воспаление семенных пузырьков, а также поллюции. В женской и мужской моче сперматозоиды могут появиться после полового акта.

Анализ мочи по Нечипоренко используют для мониторинга за ходом лечения заболеваний мочевыделительной системы. Подготовка такая же, как при общем. Собирают среднюю порцию утренней мочи, а первую и последнюю порцию сливают в канализацию. В норме в литре мочи эритроцитов 110⁶ штук, лейкоцитов 210⁶, цилиндров 110³.

Проба Реберга. Она проводится для определения величины клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Подготовка: пациент в течение 3 дней перед сбором мочи и в день исследования находится на обычном водном и пищевом режиме. Исключаются все лекарственные препараты, кроме необходимых по жизненным показаниям. Проба проводится натощак после 10-12-часового голодания при полупостельном режиме. Сбор: пациент выпивает 0,5 л воды и мочится в унитаз. Время мочеиспускания засекают. В течение последующего часа собирают мочу в чистую сухую стеклянную посуду. В середине этого часа из вены берут 5-8мл крови. Мочу и кровь немедленно доставляют в лабораторию. Техника проведения: измеряют объём мочи и рассчитывают минутный диурез: количество мочи делят на 60. В крови и моче определяют креатинин. Зная концентрацию креатинина мочи и крови, рассчитывают клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорбцию по формуле. НОРМЫ. Минутный диурез 0,55-1,4млмин. Клубочковая фильтрация 80–120мл/мин. Канальцевая реабсорбция 97–99%.

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Исследование производится для обнаружения микроорганизмов, которые вызвали воспаление мочевыводящих путей и для рациональной антибиотикотерапии. Подготовка: 1. забор материала производится до начала приёма антибактериальных препаратов, 2. проводится тщательный туалет наружных половых органов, 3. моча собирается в стерильную посуду. Сбор: собирается средняя порция мочи в количестве 3-5мл. Транспортировка: немедленно в бактериологическую лабораторию, где производится посев мочи на питательные среды. При появлении колоний микроорганизмов проводится их идентификация и определение культуральных свойств. Норма: не более 110⁵ микробных тел в 1мл мочи.

Инструментальные исследования производятся врачами-специалистами. Информирует пациента об инструментальных исследованиях врач. Он же получает согласие пациента. Роль медсестры: 1. убедиться, что согласие пациента получено, 2. рассказать пациенту о правилах подготовки к исследованию и проконтролировать готовность, 3.произвести необходимые для подготовки процедуры и манипуляции, 4. оформить бланк направления, 5. транспортировать пациента в кабинет, 6. результат исследования поместить в историю болезни, 7. после исследования наблюдать за состоянием и самочувствием пациента с целью выявления осложнений.

Виды инструментальных исследований: