1) Территориальные фонды.

Территориальные фонды – некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов РФ.

Осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика в части установленной территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленными базовыми программами ОМС, а так же дополнительных оснований перечни страховых случаев, видов и услуг оказания медицинской помощи в дополнении к установленным базовым программам ОМС.

2) Страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации -- это юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие соответствующую лицензию.

Осуществляют:

-отдельные полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

-свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

3) Медицинские организации (мо) в сфере обязательного медицинского страхования.

Медицинскими организациями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

МО осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по омс и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Получают средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Экзаменационный билет №22

1.Типы социальных программ и их финансирование.

Программы социального страхования - программы, возмещающие потерю доходов при выходе на пенсию и при временной безработице, финансируемые из налогов на заработную плату и рассматриваемые как заработанные права.

Пенсионное страхование – страхование с целью формирования источников финансирования пенсий. Пенсионное страхование является основой пенсионной системы в развитых странах.

Цель пенсионного страхования - гарантировать пожилым и престарелым гражданам достойный уровень жизни. 

Обязательное пенсионное страхование осуществляется Пенсионным фондом России, который выполняет функции страховщика. Роль страхователя отводится организациям или гражданам, осуществляющим прием на работу и производящим начисление и уплату взносов.

Трудовая пенсия:

-базовая - Финансирование выплаты осуществляется из федерального бюджета за счет поступающих в него сумм единого социального налога. Фактически данная часть трудовой пенсии существует вне рамок обязательного пенсионного страхования и относится к государственному пенсионному обеспечению.

-страховая - Суммы страховых взносов, уплачиваемые за застрахованное лицо на финансирование страховой части трудовой пенсии, учитываются на его индивидуальном лицевом счете в виде обязательств пенсионной системы. По достижении лицом пенсионного возраста он получит сумму пенсии в размере, эквивалентном сумме страховых взносов, учтенных на его счете. Фактически страховая часть трудовой пенсии финансируется по распределительному методу.

-накопительная - суммы страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии не расходуются на выплату пенсии нынешним пенсионерам, а инвестируются. После достижения гражданином пенсионного возраста он получит в виде накопительной части трудовой пенсии по старости именно свои деньги, а не деньги следующего поколения работающих граждан.

Добровольное пенсионное страхование  - один из видов накопительного страхования жизни. Гражданин, согласно договору, перечисляет определенную денежную сумму страховой компании, и последняя инвестирует эти средства с целью увеличения их объема. По достижении клиентом пенсионной возрастной планки, компания выплачивает ему дополнительную пенсию.

Финансируется как за счет взносов работодателей, в рамках коллективных и индивидуальных трудовых договоров, так и за счет собственных средств граждан. 

Медицинское страхование - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Обязательное медицинское страхование имеет существенное преимущество - оно обеспечивает регулярность накопления денежных средств, создавая тем самым возможность планировать медицинскую помощь.

Обязательное страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам возможность получения медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой в счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного страхования.

Для обязательного медицинского страхования характерно то, что оплата страховальщиками вкладов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех.

По условиям обязательного страхования работодатели должны отчислять от своих доходов страховые вклады, которые формируют страховой фонд. Из этих фондов происходит возмещение необходимого минимального уровня затрат на лечение застрахованных работников в случае их нетрудоспособности.

Добровольное медицинское страхование аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами:

- добровольное страхование является отраслью коммерческого страхования, а не социального.

- обязательное медицинское страхование основано на принципе страховой солидарности, а добровольное - на принципе страховой эквивалентности.

-по договору добровольного медицинского страхования, застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

-участие в программах договора добровольного медицинского страхования не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

Финансирование ДМС производится за счёт страхователя.

 

Социальное страхование - установленная, контролируемая и гарантированная государством система обеспечения, поддержки престарелых, нетрудоспособных граждан.

Обязательное социальное страхование — часть государственной системы социальной защиты населения, осуществляемой в форме страхования работающих граждан от возможного изменения материального и социального положения, в том числе по не зависящим от них обстоятельствам.

Социальное страхование финансируется из государственного целевого внебюджетного Фонда социального страхования, а также других коллективных и частных страховых фондов.