Причины / основные факторы % инцидентов из-за человеческого фактора

* Пилот нарушил основные процедуры 33

* Недостаточное дублирование вторым членом экипажа 26

* Недостаток конструкции 13

* Нарушения при обслуживании и инспекции 12

* Отсутствие управления диспетчерами при заходе на посадку 10

* Командир игнорировал сообщения экипажа 10

* Ошибка диспетчеров 9

* Не правильная реакция экипажа при нештатной ситуации 9

* Недостаточный или неправильный прогноз погоды 8

* Опасная ситуация на ВПП 7

* Неточности в переговорах между экипажем и диспетчерами 6

* Неверное решение о посадке 6

Как видно из этого списка, нарушения при обслуживании и инспекции являются одним из основных факторов, влияющих на инциденты.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 7

AMIKON Training Manual Part-66 Human Factors

Авиационные власти Великобритании провели подобное исследование в 1998г. по определению причин 621 авиационных инцидента с гибелью людей, произошедших за период 1980-1996гг. И снова «Некачественное проведение технического обслуживания / ошибки» было одним из 10 основных причин авиационных происшествий.

Благодаря этим исследованиям ясно, что проблемы человеческих факторов в области технического обслуживания самолета являются важными и требуют серьезного изучения.

Примеры авиационных происшествий и инцидентов.

Произошло несколько инцидентов высокого уровня и авиационных происшествий из-за человеческих факторов. Сайт интернета по Человеческим факторам при авиационном обслуживании и инспекциях (HFAMI) содержит 24 NTSB доклада об инцидентах, причинами которых стали человеческие факторы. В Великобритании произошло несколько происшествий и инцидентов. Подробности о них содержаться на сайте AAIB. Некоторые из этих инцидентов приведены ниже:

• Инцидент с Боингом-737,(Алоха рейс 243), Мауи, Гавайи, Апрель 1988;

• Инцидент с ВАС 1-11, G-BJRT (British Airways рейс 5390), Дидкот, Оксфордшир, 10 июня 1990.

• Инцидент с А-320, G-KMAM в Лондонском аэропорту Гатвик 26 августа 1993;

• Инцидент с Боингом-737, G-OBMM около Дэвинтри 23 февраля 1995.

Инцидент, произошедший с рейсом Алоха № 243 в апреле 1988 связа с тем, что 18 футов верхней обшивки кабины во время полета были сорваны. Самолет перед полетом проверялся согласно требованиям США двумя авиационными инспекторами. Один инспектор имел стаж работы 22 года, а второй, старший из них 33 года. Ни один не обнаружил трещин во время инспекции. Анализы, проведенные после инцидента обнаружили наличие свыше 240 трещин в обшивке этого самолета на время инспекции. Вытекающие из этого определили много проблем связанных с человеческими факторами ведущими к ненадлежащим инспекциям.

В результате инцидента с рейсом Алоха, в США была разработана программа исследования проблем связанных с человеческими факторами с акцентированием на проведение инспекций.

10 июня 1990г. в Великобритании самолет ВАС 1-11 (British Airways рейс 5390) вылетел из аэропорта Бирмингема. После набора высоты 17,300 футов в кабине пилотов было выдавлено давлением наружу левое лобовое стекло. Это стекло было заменено перед полетом. Оказалось, что из 90 крепящих болтов 84 оказались меньшего диаметра, чем необходимо. Командира корабля наполовину вытянуло из кабины через отверстие окна и его удерживали члены экипажа, пока второй пилот не произвел благополучную посадку в аэропорту Саутгэмптона.

Начальник смены (SMM) из-за недокомплекта людей время ночной смены, решил провести замену лобового стекла самостоятельно. Он просмотрел Инструкцию (ММ) и пришел к выводу, что это простая работа. Он решил заменить крепежные болты и взяв один в качестве образца (7D)

стал подбирать другие для замены. Кладовщик сказал ему, что для замены требуются болты (8D), однако из-за их нехватки на складе, начальник смены решил, что подойдут болты (7D). (Так как они стояли на месте до этого). Тем не менее, он визуально сравнил болты и потрогал их и по ошибке выбрал болты 8С, которые длиннее и тоньше. Также он не заметил, что при установке, углубление для головки болта (потай) глубже, чем необходимо. Он сам выполнил работу и подписал сертификат выпуска. Процедура не требовала проведения углубленной или вторичной проверки. К этому инциденту имеют отношение несколько человеческих факторов, включающие неправильное определение размеров болтов начальником смены, плохое освещение на складе, не использование очков, практика проведения работ и возможные факторы конструкции и организации работы.

Самолет А-320 в Великобритании в августе 1993г. Во время первого полета после замены закрылка произошло резкое сваливание направо сразу же после взлета. Самолет вернулся в Гатвик и благополучно приземлился. Расследование показало, что во время обслуживания, для того, чтобы заменить правый закрылок, спойлеры были переведены в режим обслуживания и сдвинуты при незавершенной процедуре; соответственно отбортовки и флажки не были установлены. Назначение отбортовок и спойлеров инженерами недостаточно понималось.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 8

AMIKON Training Manual Part-66 Human Factors

Это непонимание частично было вызвано знакомство и привычка к самолету другого

типа (Боинг 757) и выразилось в недостаточном обозначении состояния спойлеров во время передачи смен. Запертый спойлер не был обнаружен во время проведения пилотом стандартных проверок.

В феврале 1995г. на самолете Боинг 757-400 обнаружилась потеря давления масла на обоих двигателях. Самолет развернулся и благополучно приземлился в аэропорту Лутона. Расследование показало, что предыдущей ночью на самолете проводилось бороскопическое исследование обоих двигателей и кожухи приводов роторов высокого давления, после выполнения работ не были установлены. В результате этого, во время полета было потеряно почти все масло из обоих двигателей. Инженер по линейному обслуживанию первоначально должен был выполнить эту работу, но по различным причинам он переда работу контролеру базового обслуживания. Контролер не имел при себе необходимых документов по работам. Контролер и слесарь выполнили работу, не смотря на многочисленные перерывы, но не установили кожухи роторов. На земле не были проведены испытания двигателей на холостых оборотах для обнаружения течей масла. Работа была расписана как выполненная.

Во всех трех инцидентах в Великобритании, инженеры, принимавшие участие в обслуживании оценивались компаниями как высоко квалифицированные, компетентные и надежные работники. Все инциденты характеризовались следующим:

• отсутствовало достаточное количество персонала;

• имелось давление по времени;

• Все ошибки произошли ночью;

• Проводилась передача смен;

• Все задействованные лица выполняли долгие ручные работы;

• Имелся элемент отношения «Могу занчит делаю»;

• Имелись перерывы в работе;

• Не удалось использовать подтвержденную информацию или процедуры;

• Инструкции были противоречивы;

• Было сделано недостаточное предварительное планирование, оборудования и запчастей.

Инциденты и аварии – Нарушение человеческих факторов.

Во всех вышеуказанных примерах аварии или инциденты могли бы быть предотвращены, если одна из многих операций была бы сделана иначе. В некоторых случаях, при привлечении нескольких работников, результат их труда может быть улучшен, если один из них правильно отреагировал на конкретное действие или спросил о нем. В каждой конкретной ситуации, однако, работники не опознают и не реагируют на признаки потенциальной опасности, не реагируют на них, как от них ожидается, или позволяют себе отвлекаться на работы руками, оставляя себя открытыми для совершения ошибки.

Также как и при многих других инцидентах и авариях примеры указанные выше, включают в себя серии проблем человеческих факторов, которые формируют цепь ошибок (См. рис.3). Если одно из звеньев этой цепи будет разорвано принятием мер, которые могут предотвратить проблему в одной или нескольких стадиях ее развития, инцидент может быть предотвращен.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 9

AMIKON Training Manual Part-66 Human Factors

Инцидент Экипаж Управление Обслуживание Если порвать одно звено цепи, инцидент не произойдет

Рис 3. Цепь ошибок. Источник: Боинг

Следующие главы настоящего учебного пособия имеют целью определение авиационным инженером необходимого звена в цепи ошибок и предотвратить достижения цепью ошибок катастрофы.