Начало стабилизации состояния ребенка и транспортировка.

Диагностика терминальных состояний

Функциональные признаки:

• Отсутствие сознания

• Отсутствие пульса на сонных артериях, артериального давления, несколько позднее – прекращение дыхания;

• Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей (мышечная атония, арефлексия, широкие зрачки без реакции на свет)

Инструментальные признаки:

• Электрокардиографические проявления асистолии (наиболее типичный вид остановки кровообращения у детей), фибрилляции желудочков или электромеханической диссоциации.

При невозможности дифференцировать виды остановки кровообращения электрокардиографически, следует ориентироваться на возможные причины фибрилляции миокарда и эффективность закрытого массажа сердца. На ранних этапах реанимации на фоне фибрилляции миокарда закрытый массаж сердца приводит к появлению сердечных сокращений, быстро исчезающих с прекращением массажа

АЛГОРИТМ ЛЕЧЕБНО-ТАКТИЧЕСКИХ ДЕЙСТВИЙ

Пациента положить на спину на твердую поверхность – стол, доску, пол. В общественных местах реанимационные мероприятия проводить в салоне машины скорой медицинской помощи.

1 фаза реанимационных мероприятий - поддержать дыхание необходимо раньше, чем восстановить кровообращение.

У детей до года – обхватить ртом рот и нос ребенка, дышать объемом щек. Если ребенок старше 1 года - зажать нос и проводить дыхание «рот в рот». Вдох обычный, не форсированный. Пауза между вдохами – 2 сек.

<При ><ИВЛ ><рот ><в ><рот ><(рот ><в ><рот ><и ><нос, ><рот ><в ><нос) <дышать не глубоко ><с ><><частотой, ><максимально ><близкой ><><к ><рекомендованной, ><в ><зависимости ><от ><возраста >пациента. <Для ><определения ><глубины ><вдоха ><ориентироваться ><на ><макси><мальную ><экскурсию ><грудной ><клетки ><и ><живота ><пациента ><и ><появ><ление ><сопротивления ><вдоху.>>

Возраст, лет	Количество вдохов в 1 минуту
До 1 года	40 - 36
1 – 7 лет	36 - 24
Старше 8 лет	24 - 20

Масочный метод ИВЛ с соотношением компрессии и дыхания 15:2. Использовать 100% кислород. Не прерывать массаж сердца и ИВЛ более чем на 30 сек.

При ИВЛ с помощью мешка Амбу пользоваться специальным Амбу для детей до года, если применяется Амбу для взрослых – объем одного вдоха равен объему кисти врача.

Разрежение отсасывания у новорожденных и детей до года не ниже 300-500 мм рт.ст при закрытой отсосной трубке (0,4- 0,5 Па). Глубина введения катетера 5 - 7 см от края резцов ребенка.

Воздуховод используют у детей в коме II степени любой этиологии. Противопоказания к применению воздуховода - наличие коагулопатии или использование антикоагулянтов, подтекание цереброспинальной жидкости при переломах основания черепа.

<Методика ><непрямого ><массажа >сердца у детей

Больной должен лежать на спине на твёрдой поверхности. У детей первых месяцев жизни грудную клетку сдавливают между пальцами обеих кистей. Для этого на нижнюю треть грудины накладывают первые пальцы, а остальные помещают под спину. У детей до 5-7 лет массаж осуществляют проксимальной частью кисти (не пальцами) правой руки, а старше 7лет - обеими руками, сложенными крест-накрест над нижней третью грудины. Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорождённых и младших детей - на ширину одного пальца ниже пересечения межсосковой линии и грудины. Амплитуда компрессий грудины составляет примерно 20% от передне–заднего размера грудной клетки ребенка, т. е. 1.5 - 2,5см. Соотношение компрессии и декомпрессии 1:1. Если ребенок большой, и три пальца не дают адекватных компрессий грудины или руки оказывающего помощь не могут охватить грудную клетку ребенка, должна быть использована проксимальная часть ладонной поверхности кисти одной руки. Глубину сдавлений увеличивают до 2.5-3,5 см. При СЛР соотношение с дыхательными циклами 3-4:1, если помощь оказывают два человека, либо 10-12:2,когда реанимирующий один.

<НЕЛЬЗЯ - ><><располагать ><ладонь ><при ><давлении ><на ><грудину ><так, ><чтобы ><боль><шой ><палец ><был ><направлен ><на ><реаниматора.><><><>

Критерии эффективности закрытого массажа сердца:

• передача массирующих движений в виде пульса на локтевую артерию;

• уменьшение степени цианоза кожи и слизистых оболочек;

• при отсутствии в назначениях атропина или адреналина - сужение зрачков.

2 фаза реанимационных мероприятий - получить надежный доступ к сосудистому руслу – вене пациента.

Все лекарственные средства, с предварительным разведением в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены следует выбирать сосуды возможно большего диаметра. Поддерживать среднее артериальное давление, т.к. для ребенка одинаково неблагоприятны как артериальная гипотония, так и гипертония.

Чем младше возраст ребенка, тем технически сложнее быстро получить доступ к сосудистому руслу. В этой ситуации у новорожденных и детей первых месяцев вводить препараты в трахею через эндотрахеальную трубку, увеличив дозы в 2 раза, с предварительным разведением в 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида, у детей грудного и более старшего возраста – в мышцы полости рта. Методика инъекции. Запрокинуть голову больного и в подбородочной области по средней линии на середине расстояния между краем нижней челюсти и подъязычной костью внутримышечно ввести необходимые лекарственные препараты в суммарном объеме не более 3-5мл. Введение медикаментов в мышцы дна полости рта позволяет при невозможности внутривенных инъекций в течение 10 минут получить эффект и выиграть время для обеспечения надежного доступа к вене.

3 фаза реанимационных мероприятий

Приступать к реанимационным мероприятиям у детей старшего возраста с прекардиального удара (однократно) целесообразно в самом начале клинической смерти, при невозможности своевременного нанесения электрического разряда. Прекардиальные удары детям до года и младшего возраста не производят! ни при каких обстоятельствах.

1. Фибрилляция желудочков - незамедлительная (в течение 30 сек) дефибрилляция

2. Асистолия, подтвержденная в двух отведениях ЭКГ – атропин по 0,01 мг/кг через 3-5 мин до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг. При отсутствии данных о массе тела ребенка возможно применение дозы 0,1 мл 0,1% раствора на год жизни. Не вводить антиаритмические препараты

3. электромеханическая диссоциация, синусовый ритм на ЭКГ с отсутствием пульса – адреналин 0,01 мг/кг. Установить и корректировать возможную причину:

• гиповолемия – инфузионная терапия;

• гипоксия – гипервентиляция;

• ацидоз – гипервентиляция и введения натрия гидрокарбоната 4% раствор – 2 мл/кг, затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5-10 мин;

• напряженный пневмоторакс – плевральная пункция;

• тампонада сердца – пункция полости перикарда.

ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ

При исходной гипомагниемии или желудочковой тахикардии torsade de pointes - магния сульфат 1-2 гр

При фибрилляции желудочков, рефрактерной к предшествующей терапии - новокаинамид 1000 мг - дефибрилляция 4 Дж/кг

КОНТРОЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ сердечно-легочной реанимации

• Уменьшение распространенности и степени цианоза

• Появление попыток самостоятельного дыхания

• Проведение пульса на периферические артерии

• Максимальное кровяное давление 60 мм рт ст и выше

• Появление рефлексов с верхних дыхательных путей и реакции зрачков на свет

Основные опасности и осложнения

При ИВЛ – переполнение желудка воздухом, регургитация, аспирация желудочного содержимого, безуспешная трудная интубация

После дефибрилляции – асистолия, продолжающаяся или рецидивирующая фибрилляция желудочков, ожог кожи

При интубации трахеи - ларинго- и бронхоспазм, регургитация, повреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода

Асфиксия в результате смещения воздуховода, ларингоспазм при надавливании на надгортанник

При закрытом массаже сердца – перелом грудины, ребер, повреждение легких, напряженный пневмоторакс

При пункции подключичной вены – кровотечение, пункция подключичной артерии, лимфатического протока, воздушная эмболия, напряженный пневмоторакс

Дыхательный и метаболический ацидоз

Гипоксическая кома

ТРАНСПОРТИРОВКА

После компенсации витальных функций, с обеспечением последующей адекватной их поддержки (интубация трахеи, ИВЛ, санация трахеобронхиальных путей, доступ к вене, активная волемическая инфузионная и/или инотропная терапия)

Правильное положение больного (пострадавшего) ребенка

Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации

Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

• при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

• при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

Реанимационные мероприятия не проводятся

• При наличии признаков биологической смерти.

• При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью

Биологические признаки смерти

• Максимальное расширение зрачков.

• Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

• Снижение температуры тела.

Индикаторы качества СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

• Удельный вес успешных реанимаций (к общему числу реанимаций);

• Удельный вес выездов с временным интервалом более 2 мин;

• Среднее время, затрачиваемое бригадой на следование к месту случая;

• Летальность на догоспитальном этапе в присутствии бригады в том числе «в целом»,

«по классам болезней», «отдельным нозологическим формам», «по возрасту»;

• Профильность работы бригад по их специализации (на 100 вызовов)