Алгоритм диагностики и лечебно-тактических действий

диагностика <Диабетической ><кетонемической >комЫ

<При ><впервые ><выявленном ><сахарном ><диабете ><от ><момента ><возник><новения ><"больших ><симптомов" ><до ><развития диабетической кетоанемической комы>< ><проходит ><не><сколько ><недель. ><Острые ><воспалительные ><заболевания ><ускоряют ><развитие ><тяжелого ><кетоацидоза, ><кома ><при ><этом ><может ><разверты><ваться ><в ><течение ><одних >суток.

Дифференциальная диагностика проводится с гипогликемией, острыми состояниями/заболеваниями, сопровождающимися потерей сознания (отравления, черепно-мозговая травма, нейроинфекции), «острым животом».

<Стадия >прекомы

<><Уровень ><сознания ><варьируется ><от ><оглуше><ния ><до ><сопора.>

К<ожа ><сухая, ><теплая, ><тургор ><тканей ><незначительно ><снижен, ><слизистые ><оболочки ><суховаты.>

<Дыхание ><частое, ><ощуща><ется ><запах ><ацетона ><в ><выдыхаемом ><воздухе.>

<Синусовая ><тахикардия, ><АД ><чаще >нормальное.

<По>лиурия

<Возможно ><появление ><синдрома ><"острого ><живота".>

<><Уровень ><сахара ><крови ><обычно ><более ><15 ><ммоль/л. ><, >глюкозурия. (При определении стандартным способом с помощью тест-полосок – не менее одного +).

<Стадия >комы

<Больной ><без ><сознания ><(сопор ><переходит ><в ><кому).>

<Кожа ><сухая, ><с ><мраморностью, ><конечности ><холодные, ><тур><гор ><тканей ><понижен, ><кожная ><складка ><расправляется ><плохо.>

<Запах ><ацетона ><в ><выдыхаемом ><воздухе, ><как ><правило, ><шумное ><патологи><ческое ><дыхание ><(Куссмауля).>

<Синусовая ><тахикардия, ><артериаль><ная ><гипотензия.>

Олигурия, <при ><далеко ><зашедшем ><патологическом ><процессе ><— >анурия.

<На ><ЭКГ ><— ><признаки ><гипокалиемии. ><Уровень ><сахара ><крови ><обычно ><более ><20 ><ммоль/л, ><><><глюкозурия>< ><(++ ><и ><более).>

диагностика <Диабетической ><гиперосмолярной >комЫ

Встречается <в ><3-5 ><% ><случаев ><при ><сахарном ><диабете. ><Провоцирующие><>< ><факторы: ><лихорадочные ><состояния, ><избыточное ><введение> гл<><юкозы, ><глюкокортикоидов, ><диуретиков; ><состояния, ><сопровож><дающиеся ><дегидратацией; ><оперативные ><вмешательства. <Развитие ><комы ><><быстрое,>< ><в ><течение ><не><скольких >дней.>

<Дифференциальная ><диагностика с диабетической кетоанемической комой ><><основана ><><на ><отсутствии ><><признаков ><кетоацидоза ><на ><фоне ><выраженной ><дегидратации, ><и высокой ><гипергликемии.>

<Наличие ><неврологической ><симптомати><ки ><><может ><приводить ><к ><ошибочному ><диагнозу ><органиче><><ской ><патологии >ЦНС

стадия Комы

<Характерны ><ранние ><неврологические ><расстройства><><><: ><гипертонус ><мышц, ><нистагм, ><слабоположительные ><менингеальные>< ><знаки, ><могут ><быть ><судороги.>

<Гипертермия.>

<Выраженные ><признаки ><дегидратации.> <Олигу><рия ><вплоть ><до >анурии.

<><Синусовая ><тахикардия, ><арте><риальная ><гипотензия. ><Гипергликемия ><более ><40 ><ммоль/л, ><><выраженная ><глюкозурия.><>

диагностика <Диабетической лактат-ацидотической>< >комЫ

<При ><сахарном ><диабете ><встречается ><в ><5-8 ><% ><случаев. ><Предрасполаг><ающие ><факторы ><- ><гипоксия ><любого ><генеза ><(сердечная ><и ><дыхатель><><ная ><недостаточность, ><анемия, ><шок, ><кровотечение, ><чрезмерная ><физическая ><нагрузка, ><интоксикация), ><прием ><больших ><доз ><бигуани><дов. ><Чаще ><наблюдается ><у ><детей ><с ><тяжелыми ><сопутствующими ><заболеваниями ><печени, ><почек, ><сердца, >легких.

<Дифференциальная ><диагностика ><с ><другими ><диабетическими ><комами, ><а ><также ><с ><заболеваниями, ><сопровождающимися ><выраженным ><метаболическим ><ацидозом.>

стадия Комы

<><Кома ><развивается ><><><остро, ><в ><течение ><нескольких ><часов.>

<Ей ><предшествуют ><боль ><в ><мыш><><цах, ><загрудинная боль, тошнота, рвота, ><диарея, тахипноэ.>

<По ме><ре ><углубления ><ацидоза ><нарушается ><сознание, ><перед >развитием <><><><сопора ><возможно ><возбуждение.>

<Кожные ><покровы ><бледные ><с ><мра><морностью, ><холодные, ><дегидратация ><не ><выражена.>

<Дыхание ><Кус><смауля.>

А<ртериальная ><гипотензия ><до ><коллапса.>

<Олигурия ><с ><по><следующей ><анурией. ><>

<Гипергликемия ><до ><20-25 ><ммоль/л.><>

<Неотложная >помощь - <синдром><ное ><лечение ><для ><восстановления ><и ><поддержания ><жизненно ><важ><ных >функций.

Стадия прекомы

<На ><догоспитальном ><этапе ><><лечения ><не ><требует. Госпитализация>< ><в ><эндокринное ><отделение, ><в ><стационар ><с ><реанима>ционным отделением

стадия комы

<Регидратация ><- ><в ><случае ><гиповолемического ><шока ><(АД ><ниже ><70 ><мм ><рт. ><ст.) ><или ><анурии ><производится ><изотоническими ><ра><створами ><(физиологический ><раствор) ><><в ><дозе 15-><20 ><мл/кг/ч ><или ><более.>

Диагностика <Гипогликемических ><состояниий>

<В ><большинстве ><случаев ><гипогликемические ><состояния ><><воз><никают ><><при ><инсулинотерапии ><и ><несоблюдении ><времени ><приема ><пищи, <физической >нагрузке. ><Среди ><редких ><причин - ><><инсулома, ><функциональный ><гиперинсулинизм ><у ><новорожденных, ><роди><вшихся ><от ><матерей ><с ><гипергликемией.>

<Ди><фференциальная ><диагностика ><><с ди><абетической ><гипергликемической ><комой, ><эпилепсией, ><энце><фалитом, ><ЧМТ, >отравлениями.

<стадия >предвестников

<><><Наблюдается не <у ><всех >больных. С><><убъективные ><ощущения ><внезапно ><возникающей ><слабости, ><чувст><><><ва ><голода, ><тревоги, ><головной ><боли, >потливость.

стадия развернутого гипогликемического состояния

<Психомоторное ><возбуждение, ><<клонико-тон><><>ические ><су><дороги. ><><><><><><><><Нарушение> сознания<>< ><от ><оглушения ><до ><комы.>

<Выраженная ><потливость, <тургор ><тканей >нормальный.>

<Тахика><рдия. ><Вначале ><повышение ><АД, ><затем ><его ><снижение.>

<><Сахар ><крови ><— ><менее ><3,5 ><ммоль/л.>

Неотложная помощь

<стадия >предвестников

<При ><сохраненном ><сознании ><или ><при ><сочетанном ><жевательном ><и ><кашлевом ><рефлексах ><- ><быстрое ><введение ><через ><рот ><легкоусвояемых ><><углеводов.>

стадия развернутого гипогликемического состояния

<40 ><% ><раствор ><><глюкозы ><в ><дозе ><0,2 ><мл/кг ><до ><выхода ><><из ><комы, ><прекращения ><судорог.>

<При ><восстановлении ><сознания ><— ><введение >легко<><усваиваемых ><углеводов ><через ><рот.>

<При отсутствии эффекта (><сохранении ><нару><шений ><сознания, ><судорогах)> - <><повторное ><введение ><20-40 ><% ><раствора ><><глюкозы ><в ><дозе ><до ><5 ><мл/кг,>

<><Если ><сохраняются ><нарушения ><><сознания, ><судороги,- ><капельное ><введение ><5 ><% ><раствора >глюкозы <><по ><пути ><следования ><в >стационар

показания к госпитализации

Впервые выявленный сахарный диабет

Все дети с сахарным диабетом и клиническими проявлениями гипер- или гипогликемии.

Признаки

Степень эксикоза

I

II

III

Потеря массы тела

До 5%

5 – 10%

Более 10%

Стул

4-6 раз в сутки

До 10 раз в сутки

Более 10 раз в сутки, водянистый

Рвота

Однократная

Повторная, не более 5 раз в сутки

Многократная

Жажда

Умеренная

Резко выраженная

Отказ от питья

Тургор тканей

Сохранен

Снижен. Складка не расправляется более 1 сек

Резко снижен. Складка не расправляется более 1 сек

Слизистые оболочки

Влажные или слегка суховаты

Суховаты

Сухие, яркие

Цианоз

Отсутствует

Умеренный

Резко выраженный

Большой родничок

Норма

Слегка запавший

Втянутый

Глазные яблоки

Норма

Мягкие

Западают

Голос

Норма

Ослаблен

Часто афония

Тоны сердца

Громкие

Слегка приглушены

Глухие

Тахикардия

Отсутствует

Умеренная

Выраженная

Диурез

Сохранен

Снижен

Значительно снижен