Алгоритм диагностики и лечебно-тактических действий при чмт

ДИАГНОСТИКА

<Клинические ><проявления ЧМТ ><><у ><детей ><имеют ><ряд ><отличий ><от ><таковых ><у ><взрослых:>

• <относительная ><ценность ><анамнестических >сведений (<факт ><удара ><головой ><или ><по ><голове);>

• <часто ><отсутствие ><потери ><сознания ><в ><момент ><легкой ><травмы ><у ><детей ><младшего ><возраста, ><><у ><детей ><старшего ><возраста ><потеря сознания ><наблюдается ><><в половине>< >случаев;

• <отсутствие ><выраженных ><неврологических ><симптомов ><в ><момент ><осмотра ><или ><спустя ><несколько ><часов ><после ><легкой ><травмы >мозга;

• <неотчетливость ><и ><субъективизм ><в ><интерпретации ><неврологи><ческой >картины, <быстротечность ><неврологической >симптоматики

• <преобладание ><общемозговых ><симптомов ><над >очаговыми;

• <часто ><отек ><головного >мозга;

• <отсутствие ><менингеальных ><симптомов ><у ><детей ><младшего ><воз><раста ><при ><субарахноидальных ><кровоизлияниях;>

• <относительная ><редкость ><внутричерепных >гематом.

<Опорные ><пункты ><для ><постановки >диагноза у детей до 1 года

• <пронзительный ><крик ><или ><кратковременное ><апноэ ><в ><момент ><травмы;>

• <судорожная ><готовность;>

• <появление ><двигательных ><автоматизмов ><(сосательного, ><жева><тельного ><и ><др.);>

• <срыгивание ><или ><рвота ><(нередко ><возникает ><только ><после ><при><ема ><пищи><><><><><><><><><);>

• <вегетативные ><нарушения ><(гипергидроз, ><тахикардия><);>

• <нарушение ><сна.>

<Острый ><период ><характеризуется ><кратковременностью, ><преобла><данием ><общемозговых ><симптомов над о><><><><><><>чаговыми

Оценка нарушения сознания

<Ясное ><сознание: ><ребенок ><полностью ><ориентирован, ><адекватен ><и ><активен.>

О<глушение (13-14 баллов по шкале Глазго): ><ребенок ><в ><сознании, <но ><глаза ><закры>ты, сонлив, ><частично ><ориенти><рован, ><на ><вопросы ><отвечает ><достаточно ><правильно на простые вопросы, ><><односложно <и ><не ><сразу, ><лишь ><после ><повторных >просьб, <вы><полняет ><простые >команды><.>

<><Сопор (9-12 баллов по шкале Глазго): ><ребенок ><без ><сознания, ><глаза ><закрыты, ><реагирует ><лишь ><на ><боль ><и ><оклик ><открыванием ><глаз><. ><Хорошо ><локализует ><боль: ><отдер><гивает ><конечность ><при ><инъекции, ><защищается. ><Доминируют ><сгибательные ><движения ><в ><конечностях.>

К<><ома поверхностная (7-8 баллов по шкале Глазго): ><ребенок ><без ><сознания ><- ><"непробуждаемость", ><на ><боль ><реагирует ><общей ><реакцией ><(вздрагивает, ><проявляет ><беспокойство), ><но ><не ><локализует ><боль, ><не ><защищается. ><Виталь><ные ><функции ><устойчивы, ><с ><хорошими ><параметрами.>

К<><ома глубокая (5-6 баллов по шкале Глазго): ><ребенок ><без ><сознания ><- ><"непробуждаемость", ><не ><реагирует ><на ><боль. ><Мышечная ><гипотония. ><Доминирует ><то><нус ><разгибателей. ><><><Порою ><совершает ><спонтанные ><разгибательные ><движения. ><Мышечная ><гипотония ><и ><арефлек><сия. ><Витальные ><функции ><грубо ><нарушены.>

К<><ома атоническая (3-4 балла по шкале Глазго): ><ребенок ><без ><сознания ><- ><"непробуждаемость", ><не >реагирует даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия. Грубое нарушение или отсутствие витальных фукнций.<><><><><><><><><><><><><><><>

Сотрясение головного мозга

Ставится на основании <><факта ><травмы ><и ><наличия ><одного ><из следующих ><><симптомов:>

• <кратковременная ><потеря ><сознания ><(до ><10 ><мин), ><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><ретроградная, ><реже ><антероградная ><амнезия;>

• <рвота ><(чаще ><1-2-кратная);>

• <головная ><боль.>

<><При ><><наличии очаговой симптоматики, ><независимо ><от ><общего ><состояния ><пострадавшего, ><в ><условиях ><догоспитального ><этапа ст><><><авится ><диагноз ><><Ушиб ><головного ><мозга>

<ушиб ><головного >мозга

Ставится на основании <><факта ><травмы ><и ><наличия ><одного ><из следующих ><><симптомов:>

• <потеря ><сознания ><более ><чем ><на ><30 мин><;>

• <наличие ><очаговой ><симптоматики;>

• <видимые ><переломы ><костей >черепа. <Подозрение ><на ><перелом ><основания ><черепа>< - симптом ><"очков", ><ликворея ><или >гемоликворея.

<Сдавление ><головного >мозга

<><><Основные ><причины ><><сдавления ><го><ловного ><мозга ><в ><остром ><периоде ><ЧМТ - ><><внутричерепные ><гематомы, ><вдавленные ><переломы ><костей ><черепа, ><отек ><головного ><мозга,> <субдуральные ><гигромы.>

<Основные ><клинические ><симптомы ><:>

• <парезы ><конечностей ><(контралатеральный ><гемипарез);>

• <анизокория ><(гомолатеральный ><мидриаз);>

• <брадикардия;>

• <«светлый» ><промежуток ><- ><улучшение ><состояния ><ребенка ><пос><ле ><травмы ><(уменьшается ><или ><исчезает ><угнетение ><сознания) ><с ><последующим ><ухудшением. ><Длительность ><"светлого" ><про><межутка ><- ><от ><нескольких ><минут ><до ><нескольких ><дней.>

неотложная помощь

<Контроль «><ABC». >

<><Оксигенотерапия - ><60-100 ><% ><кисло><род.>

<><при ><подозрении ><на ><трав><му ><шейного ><отдела >позвоночника.

При отсутствии сознания, коме более 8 баллов по шкале Глазко, психомоторном возбуждении, гипо- или гипервентиляции, аспирации – немедленная интубация, с последующим наложением воротник Шанца. Противопоказание к интубации – назоликворея.

<Коррекция ><декомпенсации ><гемодинамики ><инфузионной ><те><рапией ><при ><снижении ><систолического ><АД ><ниже ><60 ><мм ><рт. >ст. «Стартовая» инфузионная терапия – физиологический раствор 10-15 мл/кг со скоростью введения 20-40 кап/мин или волювен. <Обязательно ><обеспечение ><постоянного ><внут><ривенного ><доступа ><(периферический ><катетер).>

При коме - ГОМК 100мг/кг, пропофол до 2 л – 2-3 мг/кг, гормоны – целестон, метилпреднизолон, дексаметазон, преднизолон от 1 до 10 мг/кг

Для <><обезболивания ><><применяют ><пре><параты, ><не ><угнетающие ><дыхательный ><центр ><(<2-3 ><мг/кг ><внутривенно) - ксефокам ><или ><50 ><% ><раствор ><анальгина ><в ><дозе ><0,1 ><мл/год ><(10 ><мг/кг) ><внутривенно>><). ><><><><><Наркотические ><анальгетики - ><при като><><травме ><><при ><обязательной ><><ИВЛ.>

<>

основные

противопоказания

При гипертензионном синдроме (с превышением нормальных показателей от 20% до 50%) не использовать гипотензивные препараты, т.к. повышение АД является компенсторной реакцией, при снижении может произойти вклинивание головного мозга.

На догоспитальном этапе не рекомендуется вводить гормональные препараты. Допускается однократное введение целестона, если на фоне инфузионной терапии АД не стабилизировалось.

Не использовать:

• Кетамин для интубации трахеи, т.к. усиливает тонус мускулатуры гортани и внутричерепное давление;

• Закись азота - вызывает рвотный рефлекс.

Транспортировка

При отсутствии сознания – на аппаратном ИВЛ и управляемой сутурации.

При транспортировке новорожденных из ПИТ:

– пройти непосредственно в ПИТ и убедиться, что ребенок не находится на жестких режимах ИВЛ;

- оценить следующие показатели:

• гемодинамические (должны быть стабильные);

• уровень гликемии (не должен быть ниже 2 ммоль/л);

• температура (не должна быть ниже 36⁰ С).

- отсутствие «эффекта перекладывания» - снижение АД, нарастание гипоксии и сутурации.

Во время транспортировки не допускать переохлаждения, Температура не должна быть ниже 36⁰ С. При риске переохлаждения - новорожденного обложить 3-4 грелками (с температурой 37⁰ С)

Обязательно предупредить принимающую сторону о предстоящей транспортировке.

Показания

Госпитализация

• Дети до года (независимо от механизма и высоты падения);

• <Все ><дети ><с ><подозрением ><на ><ЧМТ, ><даже ><если ><имеется ><><><><><><><только ><анамнестическое ><указание ><на ><травму ><без ><клинических ><проявлений, ><подлежат ><обязательной >госпитализации;

• Дети, пострадавшие в автодорожных катастрофах.

диагностика

<Данные >анамнеза

Выяснить:

- <название ><отравляющего ><вещества, ><его ><количество и ><путь ><введения;>

<- ><время, ><прошедшее ><от ><момента ><попадания ><вещества ><в ><орга><низм ><до ><осмотра, <в ><случае ><энтерального ><отравления ><- ><время ><последнего ><при><ема ><пищи ><и ><ее >характер;>

- <время, ><прошедшее ><с ><момента ><контакта ><вещества ><с ><организ><мом ><до ><возникновения ><первых ><признаков ><отравления;>

<- ><характер ><и ><скорость ><изменения ><клинических ><признаков ><отрав><ления;>

- <оказанную ><помощь ><до ><прибытия ><бригады.>

<Клинические >проявления

Резорбтивное действие преимущественно зависит от характера отравляющего вещества. Один и тот же яд может вызвать нарушение функции нескольких систем организма.

Возможные симптомы:

<ЦНС ><- ><изменения ><поведения, ><все ><степени ><угнетения ><созна><ния, ><психомоторное ><возбуждение, ><галлюцинации, ><делирий, ><судороги, ><изменения ><рефлексов ><(зрачковый, ><кашлевой, ><гло><тательный, >роговичный).

<Сердечно-сосудистая ><система ><- ><тахикардия, ><брадикардия, ><аритмия, ><острая ><сосудистая ><недостаточность, ><острая ><сердеч><ная ><недостаточность ><(лево- ><и/или ><правожелудочковая), ><ар><териальная ><гипо- ><или ><гипертензия.>

<Дыхательная ><система ><- ><тахи-, ><брадипноэ, ><патологические ><типы ><дыхания, ><отек ><легких.>

<Кожа ><и ><слизистые ><оболочки ><- ><изменения ><окраски ><и ><влажности.>

<Мышечная ><система ><- ><изменения ><тонуса.>

<ЖКТ ><— ><тошнота, ><рвота, ><изменения ><перистальтики.>

<При ><поражении ><печени ><или ><почек ><><соответствен><но развивается ><печеночная ><или ><почечная ><недостаточность.>

Неотложная

помощь

Физикальный скрининг-осмотр (<контроль ><ABC), ><поддержание ><(при ><необходимости ><><вос><становление) ><жизненно ><важных ><функций.>

Лечебные мероприятия направлены на удаление невсосавшегося яда и профилактику его дальнейшей адсорбции, при возможности – введение антидотов.

<Удаление ><невсосавшегося ><яда:>

• <с ><кожи ><и ><слизистых ><оболочек ><- ><путем ><смывания ><проточной ><водой, ><при ><попадании ><яда ><на ><конъюнктиву ><(роговицу) ><><желательно ><использовать ><изотонический ><раствор.>

• <><при ><ингаляционном ><отравлении - ><><><как ><можно ><скорее ><вынести ><пострадавшего ><из ><зоны ><пораже><ния, ><при ><наличии ><самостоятельного ><адекватного ><дыхания ><><проведения ><ИВЛ ><аппаратным ><методом>.

<Внимание. ><Нельзя ><пользоваться ><телефоном, ><электрическим ><звонком, ><освещением, ><зажигать ><спички ><в ><помещении, ><где ><ощу><щается ><запах ><газа,- ><это ><может ><вызвать ><пожар ><или ><взрыв.>

• <при ><энтеральном ><отравлении – зондовое ><><промывание ><желудка ><><><проводится ><в ><тече><ние ><9 ><ч ><с ><момента ><отравления><><.>

<Техника ><зондового ><промывания ><желудка><>

1. <При ><подозрении ><на ><отравление ><препаратами ><холиномиметическо><го ><действия, ><а ><также ><при ><брадикардии ><до ><промывания ><желудка ><про><изводится ><атропинизация ><(0,1 ><мл ><0,1 ><% ><раствора ><атропина ><сульфа­><та ><на ><год ><жизни ><ребенка, ><детям ><до ><года ><— ><0,1 >мл). <><П><ри сохраненном сознании ><><><положение>< «><сидя»; ><при ><нарушении>< ><- «><лежа, ><голова ><повернута >набок». При нарушенном сознании - предварительно <выполнить ><интубацию >трахеи. При отравлениях прижигающими ядами после интубации обезболить наркотическими анальгетиками!

2. <><Глубина ><введения ><зонда равна ><><расстоянию ><от ><резцов ><до ><мечевидного ><отростка ><или ><по ><выходу ><из ><зонда ><газа. ><><В ><качестве ><отмывающей ><жидкости ><используется ><вода ><комнатной ><температуры, ><у ><детей ><до ><года >< ><изотонический ><раствор. ><><><Количество ><жидкости ><— ><1 ><л ><на ><год ><жизни ><(до ><чистых ><вод), ><но ><не ><более ><10 ><л. ><Детям ><до ><года ><— ><от 30-40 мл до 500 ><мл><><><><><><><.>

3. <После ><промывания ><желудка ><по ><зонду ><вводится ><энтеросорбент, яйцо, молоко, альмагель (при ядах прижигающего действия - с анестезином).><>

<><><Оксигенация ><увлажненным ><кислородом>< - 30-60 ><% ><смесь, ><при ><развитии ><признаков ><сердечно-сосудистой ><или ><дыхательной ><недостаточности ><- ><100 ><% ><кислород.>

<>

<Антидотная>

терапия

<><><><При ><отравлении ><фосфорорганическими ><соединениями ><- ><0,1 ><% ><раствор ><атропина ><сульфата ><внутривенно ><><><><><или ><внутримышечно ><до ><достижения ><расширения ><зрачков ><па><циента.>

<При ><отравлении ><железосодержащими ><препаратами ><- ><десфе><рал ><15><мг/кг ><внутривенно ><или ><внутримышечно.>

<При ><отравлении ><клофелином ><- ><церукал ><0,05 ><мл/кг ><внутри><венно ><или ><внутримышечно, ><но ><не ><более ><2,0 ><мл.>

<При ><отравлении ><препаратами ><холинолитического ><действия - ><><аминостигмин ><0,01 ><мг/кг ><внутривенно ><или ><внутримышечно.>

<При ><отравлении ><галоперидолсодержащими ><препаратами - ><циклодол ><0,1 ><мг/год ><внутрь.>

Госпитализация

Обязательна во всех случаях с подозрением или установленным фактом отравления, в том числе - противозачаточными, гомеопатическими, сердечными лекарственными средствами, препаратами железа.