5. Йнороднче те.'а гач-ани, трахеи и 5рсн*эь

1. Згеденао, • ХЛХЦК & (Ц)0£>

г. Этиология. QQ^^-г*-, ,, г,

3. Пагоганеа. ⁰ @ ‘№Qji24MJ~

it. Лнороднив тела гортани\лЛАА/р.-

6. Инородные тела трахеи

й, Инородные тела бронхов.

>, 1на гностика.

1. Лачаниа.

*>. Профилактика.

Т>

{■.

Г. Вэадание '

Инородные to**.дыхательных путей чаще встречается у де- Т9Й (60-9 5Й у де*ей до 5 лет). В структуре летальности зани-, мааг ^ меото noota внутричерепных осложнений и ларингрграхеогЙ-... бронхите. Больав; аа$одевших бывает ь аагусге-сентябре^октябра. Пальчики болаог чаще, чем девочки (60:40). Имеетсл "определен­но* географическое распространение инородных тел: на Украине - оамачки подсолнуха, в Поволжье - семечки арбуза, а Сибири - кадровый орех, на Урале - разнообразие инородных тел.

По характеру различается:

в^ оргааичаокие (75S) - растительного (семечки и др.) к «иаогного (кости) происхождения;

6) наорганнчаокиз (250 - из них около 5Л - металличоо- кив, сюда же огнооятся и оинте-тичеокие инородные тела.

2. Этиология

Причина аспирации - неожиданный глубокий вдох. Этому опоооботвуаг щд;клиентов:

• рааговор во время еды, шалости, плач, смех, квшель,

• небрвхно приготовленная пища (арбуз, дыня),

• дурные привычки (употребление семечек),

• ониконие контроля (протезы, отсутствие моляров и д|<, р₍

• о к jo нырять брать мелкие предметы а рот (гвозди, ишм|»» ки, игоин),

• болезни, сопровождающиеся кашлем,

• вертикальное положение тела (легко проходят метали^ ческие инородные теле),

• анатомо-физиологические особенности ребенка (сНи)»смМ« самоконтроля, короткий луть),

(XftUUt- -другие причины (рвотный акт, операции, питьё 16«ы

^<T&t£>££L- из водоёмов). /)

а

unjjf)-\~шу Y^tnurauoniu а&ощ)^п- - ,| МЩПШШ. - /о -сщщр . I

^лсрортрСб^ мы ыФ*' аса*?,

97

fifcfcUpQM П9Ц>»8<> ^р<н о род но го тела б дыха тельные оу|

^Л'^'^Г)Т нарво-реЦ/Шсторныу реакций. Аздрвжвкиа рефяе

он горДОШума^явет дарингоопазн, кашель, ьоли у,\

ашт" ■—чм

;ЩИР?в бронхи ароиоходо&Щ

eSpy«(Wsv -{взШии^Ж

~*'¹‘ ^с ". (eresekraaV' w

ЙСМ привоАнадЩ!

ГОДКцйй

4ные тел» грргани

• Санай?:ЛД(01в’инородные тела С ^ 5%), но аато самые

pjtojM)..lio характеру эго либо острые инородные

Ск^аги,. иголки, крупные куоки пищи).

ВуЙЦ, бф*ВД жв^Ю8«ик9«г резкие приогуп кашля, ин-

_:-д^ц₀'_3>;Кзк правило, стеноз гортани

(1ро?р*вОИЙ^, врк Кйгпннх инородных тепах, при ущемлении :iMpj|ir $М»УЯ)«Ь аофякоия. У ряда больных бывает на рушен не

размера иио;

Ь - 4ввИ1а|№^в.!^?реятгенологическое обследование дает ма-

SO дяыиик^Ш£1^з, ота»*тоя на основании анамнеза, клини- чооник '^й^Й^Йрйнгоокопии.

г ^: "’»••' ■'■ •

• '■-'^Инородные тепа трахеи

“ ' цзе (

~ 2.0%), по характеру это среднего

f,fQro о гладкой поверхностью (семечки ар-

буза, дыни, дну ха, кусочки пищи).

Различаются:

а) бая«огирусщие- (таких большинстзо) и ,-|

б) фиксированные (кости, иголки^-! инородные те да. j Клиника. | При попадании инородного тела а грзхек? возникает кашель^

(сильний рзфвокоогенной зоной является бифуркаций трахеи), наступает парко дичее кое нарушение духэчий. Лрисгу;>у кашля

I

гьсщ-⁷^ ^e' (juWf '~Ш1илу трдуъ&л МУ

■</ с

чи*нявтся периодами ££гиаья. При подвижных инородных телах •озннкаат оиылгоьг \йлг^тл^ъшля^_ (при аускультации можно •иоауяать хяопшыье}. При капле инородное тело поднимается амрх, но при раадришии рофяекоогенных зон происходит"

Мрннгоопаэк, KuojrtXHoa тело ударяется о голосовые окдадки. '■•«;

Ceiu инородное щеми гоя в голосовой щели, наотупааг

•офякаия в рзз/

ibtate длительного ларингоспазма. При физц- «аяьном-и рентрвномгкчеоком исследовании симптомы мало вы- •

(иж=кы (за ио*ясчениеы рентгеноконтрастных теп).

б. Инородные тела бронхов "

Самые чаогые инородные тела ( й; 75%). По характеру эго ..!

мелкие инорсдаув гэяа: семечки подсолнуха, арбуза, кедровые орехи, бобозыэ (горох, бобы, фасоль) и др.пищевые.

В -бронхи попедаст почти все металлические инородные те- 19. f

Клиника, Начало с приступа кашля, затем наступает пери- од ‘‘ннимого бвампохучия". При небольших инородных телах на- девания дыхания;сочти нет, течение заболевания приобретает мвюзиыптоинаЯ ’‘характер. В пооледуюием развиваются воопали- тияьиыз ероцвзоы г гегких (хронич. бронхит, хрон.пневмоний, %

бронхоокгазы). • ^:v

Яри крупных инородных телах (при полной гакупорке глав- ного бронха') раостройзт50 дыхания выражено, т.к. наступает ■

атвлекоз легкого. В диагностике большое значение отводится ренггенологическому исследованию. 8 зависимости от степени закупорки бронха возникают разные рентгенологические симп- томы. Джексон предложил выделять 3 вида закупорки: частич- ку в, клапаннуо и полную.

При частичной закупорке - отнечается колебание орга- ЮОМРКЖУ]-- нов оредостекия (оииптом Лелы^кнехтл^^ снижение

прозрачности легочной ткани (7^о^1<тля^ия^ усиление ле-

точного рисунка (застойные явления) высокое отояние диаф- рагма о уменьшением амплитуды колебаний.

При клапанной (вентильной) закупорке происходит смеше-

ние органов средостения в здоровую сторону, на больной сто-

99

ЛЕКЦИЯ * LI Аштомия. физиология и патология гортани j

2. Анатомия грр?вни. •

3. ФИЭИОЮИМ: ГО|рМй.

4. Кяаоочф1МП4М(1|₍р|виозээ гортани.

5. ОотрыЯ огвыОВщщрвий дариуготрахеодронхит.

6. ”:

Инородные tese гортани, традеи л броихоа. I. Анагомия гортани

Гортань С ) оосгоит из 3 отделов: преддверия

гортани. ( l/ел'(i&tC&mi -£ситуп^#$ ), ГОЛОСОВОЙ ш,ели С Tlrxa

yyfy'ftrl ) ^и подскладочного отдела ( аа\Гипъ -$а£- ••я#и^с/-*а*

. •Спереди гортань прикрыта мышцами С по. -s&nru> -кць^Аял-

• л и уп. -s/tnко -cU-uf) ) и перешейком щиго- аидкой железы (у дегея). У взрослых перешеек щитовидно и лс- лем прнкрндамт .верхниа кольца трахеи.

. С фоюа ДОрсамь граничит с долями щитовидкой железы и сооудиого-ыврвыии пучком вей ( ея-юпис-лЯ, <* чъ,

■ ■■ лг<ш<рЛ*пл> ■ >*<елпск ).

Саади-.PJ»J>JtHb граничит о шейной частью пищевода. Свер­ху гортань «(М/Й.кяетоя о глоткой, снизу переходит в тре хею.

Скелетфорлни образуют хрящи: перстневидный, щитовид- ' ний, черпвяовидиые и надгортанник.

' . СЗлиано»ая оболочка гортани состоит из многорядного ци­линдрического опигзлия, за исключением гокосоан* складок, где имеетоя иногоодойный плоский эпителий.

. -Кровоснабжение сорте ни осуществляется из двух источни­ков: >г наружной войной артерии отходит аерхня* щнтовмлная aptegvw' , которая подойдя к гортани отдает верхи

И:средние гортанаае ветви.

. Другой иоточник: от O..IU&&03>г'о de.iita. и от дуги аорты слева которая дает ниянюю гортанную ветвь. Венозный отток идёт но одноимённым венам а систему внутренней яренной вены.

Иннервация осуществляется ветвями, блуждающего нерва:

«О эпркиьго горпикого (*• 'Ауи>л..'»7,)

И А) КИ>ГНе-ГОрТ5йН0ГО ( *> ■ -PeUbU/н- XStMAHtA^ )

).

Верхне-гортанный нерв в основном Чу&ст&ительныЙ, _Нцжна- 1Ч»ртан(шЛ - двиг*геяьный.

В гортани имеются 3 рефлексогенный зоны: первая идет по наружному кольцу гортани, вгорал расположена в области гою- моиих окглдок и мекчерлаковидного пространства., третья •» в полокяадочномотделе. Первые две зоны выполняет. защитную роль, гротья зона - фокаторная.

Нижке-гортаниай нэри (я. .йгл

) отходит от блуждавшего нерва, идет к ним и Г рудную полооть, где слева огибает дугу аорты, справа иод- клочичнув артерив и поднимается вверх & efoроале ме*ду тра­хеей и пищеводом й иннервирует все мышцы гортани Css исклю­чением ' П]. OM'hcc^s ). Такой ход нереа имеет большое лечение в патоюгии, паралич гортани может наступить при различных процаооах вне гортани (внебризма аорты, опухоли органов оредооммия, легких с метастазами в яимфвтичеокие уз1ы₅ увеличение китовидной железы, атрумэктомия и т.д.,;

2. физиология гортани

1. Дыхательная функция. При спокойном дыхании голосовые окяадки олегкв разомкнуты (в виде равнобедренного треуголь­ника), соотношение здохв и №яо*а Г :.Ъ. Адекватное дыхание - нооовое, объем ок. 5UJ мл.

При пении, разговор дыхание меняется (это волевой акт), гогосовая щель при глубоком вдохе максимально расширяется, приобретает вид «ного/голышка, соотношение вдоха и выдоха Т:30,;,обьем циркулкругяего воздуха достигает 1,5-3,0 и, ды - хакпе ротовоз.

2. Зааитнля функция, воздух в гортани согревается, ув­лажняется, обеспыливается и обеззараживается. Гортань заци- ■цвег кижележалие дыхательные пути от попадания инородных тел. На у.ровнз горгаио-гло гки происходит перекрест дыхательное-, и пжлгпроводного путей ’'механизм "железнодорожной стрелки' по

91

- у-

Ч Иве рта я отадия - те сминадьная. Дыхание стеисйиток овagXHOOtHын, развиваются па тологические ритмы дыхания

• ■|j|^^4«fliifeG*o*oa_t>^ога, Куоомаудя), нарастает иианоа, нерехо- •:Й;в• вялдноо», наступает апатия. М падает, пульс ота- ^;fV¹'иовитоя агабым, нитевидным; холодная пот, потеря сознания,

■■ •: загвн оотановка. дыхания и сердечной деятельности.

Ц) Ло локаякзации: вестибулярные, складочные и нодскла- дковыа ,(яа1(е у детей). Иногда сочетаются со стенозом трзхеи- особенно посла грахеасгоиии при длительном ношении канюля.

% 0ограЯ^.отаноаирусций ларингоурахезбронхиг

;Ш»ВОЛОРИЯ<^8»рУОЙ^: (грипп, парагрипп, аденовирус,^- _

вируо^мййробы (стреото- и стафилококк и др.").

•'•Обрбеныо тяже л оа течение заболевания отмечается-в тех олучайхj когда на вируонуи инфекции наслаивается микробная.

Патанатоиня. Морфологически различают катарам,иые фор­мы и гаойй^нбри.нозно-некротические, наблюдаемые при ооче- >:■; :^тэнной инфаяЦ^Ц Св^РУС ♦ агафияококк).

~ Патагенаа^Под-воадейогаием инфектми развивается отёк и инфильтрация подокяадочного отдела гортани, происходит окопяение оиаи, иЬкроты вдыхательных путях, все это может сопровождаться яврингоопазмом - развивается стеноз гортани.

•В результата стеноза гортани возникает острзя обстру;:- тивная дмцаивв^ная недостаточность, которая характеризуется увеличением работы дыхания, развитием гилоксении, гипоксии и гиперкапиии, обезвоживанием (у детей), нарушением КЩР а ояектрояятного состава.

Клиника. Острый стенозирующий ларкнготрахеобронхиг чаще воего развивается у детей (7 5& у детей до 3-х ле7 жиэжО. Частота ЛТБ у детей объясняется рядом причин: особенностями реакции-дето кого организма ив патологическое аозлействие . W. '•(порёрвлиаация, токсикоз, декомпенсация особенностями рьз- витця системы дакания у детей (низкая степень развития, узость гортани и трахеи, наличие рвхлой клетчатки в подскла- дочном отделе) и высоким уробнеи обмена (потребление 0^ / дзтей в 2. разэ ъшие).

94

' - б -

Мадьчихн беяео* э 2 раза часе девочек (недостаточная MMtiy.uo(or«4ecsejK ззаигв).

Звбоиванне «ызв# выраженную сезонность и овнзь о эпи- МиЦФЯ-гриппа. Обяее достояние резко нарушено: повивается МиМратура, снижа*ГОЯ аппетит, вес. Отмечаются изменения ■р08й («эЯкоцито», одвиг влево, увеличенная СОЭ).

Основной виндрои^!яаринготрахеита (т.н. "синдром крупз")

1. - огеноз гортани,

2. - лавший гаяель,

3. - мемеавпив’гояооа.

При жариигоокоаир отмечается сужение гортани в под- оквадочном стдеге в виде красноватых валиков (голосовал щель 2-3 мм).

Дифференциальная диагностика проводите я с пневмонией, при которой на первых огапах у детей нет рентгенологических изме­нений*' бронхиальной зотмой, заболевянкрми гортани (инородные те«.₈ папииоматоз) ц др.

Лечение проводится поэтапно.

. . 1 етап; Ц)ксар£ативная терапия в специализированном "на- ркаайицо*“ ovjyigejuw.

ЗтеоаогмззЕое Евчение направлено на борьбу с инфекцией (а^ивогрипаозны&'.гйымагдобулин, интерферон, ремантадин, ан- гиф|$гкки и сульфаниламиды).

. Латогеве'гйчгака я терапия: борьба с интоксикацией и осг- роа.обогруктквиой дихатвлькой недостаточностью.

С цедьв дезинтоксикации назначается: глскоза, гемодез, реацрдиггскин, оояевые растворы. Основная терапия направле­на., на .устранение обогрукции дыхательных путей - на борьбу с:

. а) отекон подскхадочного отдела гортани,

tf) юрингоспазоном, '

в) закупоркой дихате ц.ньх иугей.

С цельв снятия отёка применяются кортикостероиды :•/ь (прейчизолон по 4-5 ur/кг массн ребенка , антмгиогаммнквв пргпзрвты. У взрослил можно применять мочегонные чреасгва (у дагей они противопоказаны из-за обезвоживаний).

95

Воячеку), Здеоь проиолодиг регулирование прохождения пищи и воздуха. При ряда патологических процессов -^параличи гор­тани, рэоотроиотво иннервации) нарушается зге ресу лирование.

Бояьввя роль в защите отводится рефлексогенным зонак, прираздреявнии отнх зон возникает ряд ре^яекерэ: спазм го- лооовоЯ^щели, канадь, рвота. Если инородное тело проскакива­ет чарез голооовув щель в трохею, то здесь дейотаует кеха- низм "копилки". Голосовая щель судорежко сжимается при юя- кой-попитке организма выбросить инородное тело наружу.

3. . Голоарвая фуцкция. 6 голосе различает высоту, силу н тембр. Выоо» гояооа завиоиг от строения голосовых скли- док, чаототы их колебаний, положения надгортанника, вксогы нздрорганной трубки. У мужчин голосовые складки толстые, длинные - голос нивкий, у женщин голосовве складки тонкие, короткие - гояоо высокий. Каждому голосу сяойственна сво.ч чаотоМ колебаний. У баоов - низкая частота, у сопрано - ое- иая высокая. Если надгортанник опущен вниз - голос низкий, при вертикальном положении голос высокий. При низких звуках гортань оа у о к*# то я вниз, при выооких-с поднимается aespx, геи оамым уменьшается объем надставной трубки.

Повызоюй £5*оо отличается диапазоном частот (2 и бо­дай октавы), оияой голоса, тембровой окраской и др.парамет­рами, Различает у мужчин: бас, баритон, тенор, у женщин: контральто, мвццооопренО и сопрано. Детские голоса альт ча­ща у мальчиков) и дискант (чаще у девочек).

3. ' Речевая функция - свойственна только человеку. Зга функция^геоно связана со второй сигнальной системой - u.i -- наяизацйей посредством слоьа.

-Для развития речи необходимо взаимодействие слухового, зрительного и pese-двигательного анализаторэй. Крик нсВо- ро*ДбННОГО - рефлекторный акт. Речь разьквевтсА нуте» <3>: р- мярфванйя уолооиых'связей под воздействием речи окружавши*, зрительных и ояухових раздражителей. При отсутствии с.".ухе речь не развиваетеn, ребенок остается глухонемым.

Кязаоификация стенозов горгачи

Стенозы гортани характеризуются по ряду признаков: бьн

• rpovo ш о туп «кия, причинам, стадиям и локализации.

Г) По быотрота развития огеноза различают мояниемооные (овкунды, минуты), оотрыв (чесы, дни', хронические (месяцы, Роди), стойкие (баз динамики).

2. По агиологии: молниеносные стенозы чаще бывают при инородных телах гортани, тяжелых травмах (отрыв гортани от трахеи, рвзрваеяив). Острые стенозы чаще всего развиваются при инфекциях (вирусных и др.), отеках аллергического и вос- пьлитедьного происхождения, нарушении иннервации (гТаралич юзаратного нерва), травмах (химические ожоги, операционная травма), инородных телах дыхательных путей. Причиной хрони- ■ чеоких огенозов явдяогСя опухоли (доброкачественные и зло- качеотвенние) я инфекционные гранулемы (склерома, туберку­лез, сифилис). Стойкие стенозы могут быть врожденными (мемб­раны, ОТридор), приобретенными 1.после воспалительны/, процес­сов, операция),

3. В аавиоимоги от выраженности дыхательной недоогагоч- мооти раааичавг А стадии отенозов.

Первая стадия - компенсаторная. Для неё характерно вы­падение пвувиуивкду вдохом и выдохом (учащение дыхания, уг- дубаениа его). При этой стадии каких-либо биохимических сдви­гов ъ организме не происходит (pH. рС0_2> р0₂ * ). прояв­им етоя она в основном при физической нагруаке.

Вторая отадия - неполной компенсации. Для неё. характер­на инопираторная одывкй, втяжение податливых мест грудной клетки, шумное дыхание.

Третья отадия - декомпенсации.Один и» главных признаков появление цианом (губ, кончика носа, пальцев) резко выра­женная инопираторнал одышка с втяжением мв«реберных, проме­жутков, опигвегрия, возбуждение, холодный пот. Происходит и нарушение оердсчно-сосудистой системы: повышение А&, уча­щение пульса. Происходят нарушения КШ.Р (ацидоа, гиперкаония, гипоксия и гипоксекия^л.

ронз развивается OMjbiaaiiB,, диафрагма опушена, лодочный ir.;- ; :вунок оолаймн. ЭОЮР/СТ

■•}'■• При полной закупорке opraiw_ с боль-

:'^;Sy»S-9?® рону /размвавгоя ap^ssx&JL ^{на 110}Р^{а л}®^{нll0ii 0} гороно, :МЕ0.чииЯ рисунок уоияек, диафрагма от он г высоко.

... .Имеет значение и физикальные данные (перкуссия и аус- . кудьиция). При чвотичной закупорке - укорочение перку то р- Hoftj 8вука и ослзбяение дыхания на больной стороне.

При клапанной - коробочной оттенок и о с ла-5 лонное дыха­ние. При Полной -резкое укорочение перкуторного пиуке (ири-1 ^й;ленйе),-соолабяениг или отсутствие дыхания.

3. Диагностика

Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. При инородных телах бронхов - длительной "легочной" анамнез, не­редко отавитоя диагноз: хрон.пневмония, бронхит, брунхиаль- Нй=;АОгма. Необходимо проводить физика яьноз и ренггеаояога- .чвокое исследование. lint контрастных инородных телах pjcno3- навйЙие облегчавтоя, при неконтрастных инородных телах учн- . тывайтоя косвенные признаки (схема Джексона'!.

Проводятся ларингоскопия (непрямая и прямая) и трахео- .бронхоскопия, В редких случаях - бронхография. Причины дп-

• 4'вгноотичеоких ошибок;- недостаточное внимание к оиокнезу, ^неполное рентгенологическое обояодование, недостаточное знание клиники инородных тел дпдательных п/гей, маяооимп- :томнооть при инородных телах бронхои.

В. Лечение

При удалении инородных тел гортани применяется непря­мая и прямая ларингоскопия.

При инородных телах трахеи' щ.м прямой ларингоскопии ЩИПЦЫ проводятся в сомкнутом состоянии через голосовую шель, .затем раскрывается инородное тело :захватыкается и удаияетср. -.При инородных телах бронхое. и трахеи применяется vpexeotipou- хооетпия (верхняя и нижняя). В связи с изменением наркоз

-Си --г в dbf V-C&.

Uo ЩШнли- teovwtrb)

.'. 100

- f.L’ -

1. i а «иореляхобнззыы u«ГОДОМ выбора orqsa бронхоскопия,-ооущв-

,огвдявыая прк пвноад-^щхоокопа Фрида ля.

шиШЩГ-ыл/ доаяяогся при

цмхп ,При щщтпитш» яяййвил"инородных гея бронх

л адЗ«$о’йня. • _н

¹' &■ * ' '^! '} .-Лтв

яюктц&а:

врачей (педиатров,^

• орга^имимж^опвциаяизированных центров, рвцвдкаяьно$*

«ко рой щт яи ;;(тр9 хеов etf о р),

• своевременна* к рационэяьная эвакуация (грахеобтомия)', ^v;'

• оаапровэвграбога.

БронхощсоймНвОКЦв центры долашы быть оонвааны савреман^

1. ной вцпарагурой, вдвгь квалифицированных дежурных врачей

СаноогвзиолвРв и отокарингояога).

!Д0^' ом даря ИЯ0И84Щ# с -^г '

а

ОД

- ^Жб'(/сиг^(м#яурЯ/п ...., .. ..... тО(Ллш?! - аг^ Ktcp : <

р imaiua • -ытш* гаелгажбя, .;•

OOUJ-& Л? ..у,///' гчр(У C&/vW£g_. ‘

ffOVKUOCjn }-&; ■• ;

• npot£> гг?тфа%>и •- .

-fjUU^ajP. CZtyrP -7? igfy/azfflsy

• ‘Ш’СМНцщ#, ufTZfit?№%_

^lpi^ⁱ^ua^au/ - mwwajLu tuim0,uwT-dPu<_

i 01