ЛЕКЦИЯ,* I.

ВОПРОСЫ: I. История оториноларингологии. ^

2. Клиническая анатомия барабанной полости.

Механизм развития внутричерепных осложнений.

3. Сосцевидный отросток, гопохтзафвя.тяпы строения, ах значеме в клинике. Втаяние типов строения на течение мастоидгга.

Л. Слуховая труба, её функции. .Метода исследования ба- рофункции уха в клинике в при npo$owJop8.

5.' Баротравма. Влияние пониженного атмосферного давле­ния на среднее ухо. Бероотит (аэроотит), его механизм, клиника, лечение й профилактики.

I. Предметом специальности -оториноларингологии - является изу­чение заболеваний уха, горлэ в носа я речз, а такае тесно связан­ных с этими органам* слухового, вестибулярного, о<5оаятеяьаого анализаторов г расстройств юс функвдй.

Изучение болезней yxa, горла и носа имеет оуя»с?зенное значение в подготовке врача-‘профилактика. В своей дальней»й работе врач- профватолог, школьно-санитарный, эпидемиолог, такте как и предста­вителе других отраслей профилактической медицины будет постоянно встречаться с теми или иными заболеваниями ЛОР- органов.

Заболевания эти нередко приводят к тяжёлым нарушениям функций важнейших анализаторов /звукового,вестибулярного,обонятельного, вкусового/ или, не будучи своевременно устраненными, вызывают тяжёлые повреждения различных органов и систем человеческого ор­ганизма.

С другой стороны, верхние дыхательные пути а ухо нередко стре- даст от зреднгсс воздействий внешней среда /профессиональные и социально-бытовые факторы/ или от инфекционных заболеваний /грапш, скарлатина, дифтерия, тифы я т.д./.

Ясно, что в связи с изложенным, изучение заболеваний этих органов безусловно необходимо при подготовке врача любого профиля, в том числе и врача профилактика-гигиениста.

Оториноларингология - дисциплина, имевдая чётко выраженное профилактическое направление.

_ Она ставит целью предупреждение внутричерепшх, орбитальных ослакнвнмй, заболеваний внутренних органов.

Большое значение имеет <Зорь<58 с шумом в ввбрадиямя, с загряз­нением воздушного бассейна с целью предупреждения таких заболеве-

3

Крупнейшим представителем медицины в Средние века был Аду- Ибн-Сина /Авиценна/ - /-учёный из Бухары. В его "Каноне врачеб­ной наукЕ?" имеется большой раздел, посвящённый заболеваниям ЛОР- органов. Иы предложен споооб лечения стенозов гортани - так наз. арабская интубация - прототип современной интубации.

В Клеветой Руси были широко распространены ^е?равнжки",где да­валось описание по применению различных настоев трав, корешков и т.Д.

До середины 19 столетия хирургическая помощь оказывалась хя- ' рургами, а коноервативное лечение проводили терапевты.

' Выделению оториноларингологии в самостоятельную дисциплину способствовали два обстоятельства: а/изрбрегения /лобный рефлектор, гортанное зеркало/, б/ анатомо-физиолопгческое единотво ЛОР-органов/.

В 1841 году немецкий врач Горман предлоаил лобное зеркало для ооаещевня ЛОР-органов.

В 1-854 году ионинский професоор пения М.Гарсиа сконструировал > гортанное зеркало для осмотра голосовых складок. За это изобрете­ние и в связи со ЮО-летиеи со дня рождения на конгрессе в Лондою j ему была вручена золотая медаль "За науку” - в то время высшая награда учёным.

ЛОР-оргвны связывает анатомо-фнзиологнческое единство /об- щнооть слизистой оболочки, связь функций/. Эта общность нроеле- хяваетоя и в патология.

Родоначальником оториноларингологий в Роосии является профэо- сор Н.П.Симановокий /ученик С .11. Боткина/. Он создал первую в ми­ро ЛОР-кафедру в 1892 году в Военно-медицинской академии.

Н.П.Симановокий широко применял гортанное зеркало н стробоскоп для исследования гортани, из^ал анатомиа гортани, изменение голоса при мутации. Первым стал применять метод уэловных рефлек­сов для изучения слуха, описал язвенно-пленчатую ангину /ангина Симановекого-Венсана/.

Преемником его по кафедре был В.И.Воячек -академик АМН, Герой Социалистического Труда, который с 1917 года по 1957 год возглав­лял кафедру ША и является основополояником советской оторинола­рингологии. Он создал самую крупную научную школу в стране, подго» товил свыше 50 докторов п’. кандидатов наук. В.И.Воячек опубликовал овыше 300 работ, написал ряд монографий, учебник "Основы оторино­ларингологии ". Его научная деятельность охватывает рщ проблем:

морфология и физиология ЛОР-органов /ОР.К.нпстапгаграфия и др/,

' 5

исследование олухп /таблицы слов, 2 камертона, eyjwoiuttwj*/ рофункцяя /ушная манометрия.протнвшум-внулка/ реактаниоот* а фикл /вазомоторный ринит/ голоо в речь /ЛОР-НИИ -1030, рвмнм| тканые операции на гортани./ Я* проповедывался еядациИ щмпииН лочвния . ЛОР-жаболиванай. Исклтительнье ваолугя В.И.Вдоим ь области военной омяарингологй'я: подгетовй8 кедров, п ^ лотmu t ыорвкие частя /ОР.К/ организация ЛОР-поиощш • я мирное время. Как учёный, педагог я-общеог&ениьгй делт«А ■

И. И.Воячвк является примером патриотического слуаенин ономф народу.

Другая школа отоларингологов создана в Моокве. С.Ф.Шгийи номл ЛОР-клинику в 1896 году. Он изучал анатомию и («imm ушного лабиринта, напясал оригинальную) монографию, предаем! ряд методов исследования вестибулярного аппарата:центрифугу; Щ> лонную плоскость, метод исследования походки. Ряд работ ВММШ* фонкатриа.

В советский период эту клинику возглавлял академик В.0.Я|МФ4рм некий, изучавший тонзиллярную проблему, аллерлв пра <Й>> лемниях, вопросы тугоухости и профессиональной патологва,

» Декретом Совнаркома в 1922 г. отоларингология введена ми Ми пптольныЗ предмет во воех медицинских институтах страны,

в настоящее время работают академики АМНгН.А.Преобрияамв!

/I ММИ/ и Б.С.Содкатвв /Куйбшев/, член-корреопонденти Х*чи ли С.Н. Дбялиси/, Ю.-Б.Исхаки /Душанбе/.

Ряд учёных удостоены высокого звания -лауреатов ЛенаиовоВ ЩЬ* мин /К.Л.Хилов, Колоыейченко А.И., С.Н.Хечинашвили, К.А.Прмв|В« женский, В.Ф.Нятикина/.

В г. Свердловске ЛЗР-кафедра открыта в 1935 году, —тпаЩП кафедрой В.В.Шапуров, М.П.Мезрин, И.И.Томилов и Г.МЛ’ртврЦ*,

2. АНАТОМИЯ УХА

l\ Наружное vxo /ouuas ыкппя/ состоит нв ушной раковими R ж* ручного олухового прохода,

Стенки наружного слухового прохода:

верхняя - граничит со средней черепной ямкой, передняя - с суставом нижней челюсти, нижняя - с околоушной железой,

задняя - о сооцввидным отростком, в толще её npoxOjtf? лицевой нерв.

6

- 5 - . ... ...

.1 Qaygti vxo /aMJUi mei->V ооотоят из 3 частей»

барабанной по'лооти, олуховой трубы и сосцевидного отроотка. ¹

Бааабавидя цолоогь /сдучм 4у™^и)/ напоминает по фосме куб о шеоты гранямя /отенкаыж/.

а/ наружная -р.гМ.гЛтилямчсоотояч аз барабанной перепонке I верхней стекм наружного олухово.го. прохода,

б/ верхняя - p.itfmeti+aAi-1 гра гатят со вредней черепной ямкой, у детей имеегоя незаращенная щель.

в/ нганяя - p. j. nfvlasv'l -хранячи? о луковицей яремной вены,

г/ передняя - p. e.euzci-r^ - соотоит яз костной пластинки, отде­лялся от канала д. слги>£а } п ten >ик. , йше находится воронко­образное устье слуховой труби и канал для ыышц натчгаваищей ба­рабанную перепонку -/m.tcMtn

д/ задняя - р. т ал ii* Лллг> является передней стенкой сосцевид­ного отростка, здесь имеется широкий ход - вход в пезеру, самую крупную ячейку сосцевидного отростка, а/ внутренняя - нНи ымл самая сложная, большую часть

её гаетгмает шо / р.ъот&пНыим/_f образованный основным вавиткои улитки. На медиальной стенке имеется 2 отверстия овальной формы.

Окно преддверия ff-. /ел А / - ведущее в преддверие и круглой формы окно уляткя / f-. t&eJittast / _ ведущее в улитку. Еыше окна преддверия находятся канал лицевого нерва. Барабанная полость де­лятся на 3 этааг:

• е.р,'< 'ty-fo/iawf м /или аттик/,

• hjftui 4-у т[и*/пе\гн

Барабанная перепонка состоят из 3-х слоев: снаруни эпителий - продолжение кози слухового прохода, Средний слой состоит из волокон радиального в цвркулярного направления, изнутри - слизистая оболочка. Кляшгчекя принято различать натяну­тую часть /p.f&nbcL, / и расслабленную / р ■ffcae&U.cu /.

Слтаовая труба /iulla лиА&уя. / состоит из костного-и перепонча­то-хрящевого отделов. Еарабанное устье находятся т парадней сгенк барабанной нолооти, глоточное - на боковой поверхности носоглотки. Вэзмозные гариаптн строения -/ по Н.А.Паутову/ прямая и широкая / /• изогнутая / /ив виде песочных часов / —⁴ /

7

Функции слуховой труби: - вентиляционная /барофункция/ защитная

п др&акшя. Вентиляция барабанной полости осуществляемая во вре­мя глотательных движений. При глотании за счет мшщ мягкого неба

ч

V

происходит расширение глоточного уотья слуховой трубы. Другой : механизм ооущаствдавтоя за счет раздражения барабанной струны /по ВоячвкуЛ Стенки слуховой трубы оошшуты. Вовдух в барабан-» ной полости воасываетая, происходит втяхвние барабанной перепон­ки, при этом обливаются слуховые косточки молоточек ж наяввальня, раздражается барабанная струна, что ведёт к слюноотделению в про­глатыванию оливы. При глотании раскрывается слуховая груба. Защит­ная функция осуществляется мерцательным эпителием /колебания рес­ничек, выделение лизоцима/ и складчатостью олизистой. Дренажная функция имеет значение в патологии, через слуховую трубу происхо­ди? отток содержимого из барабанной полооти в ноооглоткуГ'

Методы исследования бароФункциа ухя; I) продувание баллоном По- литцера 2) катетеризация уха 3) ушкая манометрия. 4) исследова­ние в барокамере.

Г-лстгавип^ш^ ррпппток /pi.rHCL&'tfricUuS/ снаружи имеаг вид тре­угольника /трепанацяонный треугольник Шипо/. Верхняя грань обра­зована височной линией /-tf! г‘■.г+н^шаА^з /, которая является гра­ницей мояду сосцевидным отростком и сродней черепной ямкой. Пе­редняя грань - это задняя стенка наружного слухового прохода в барабанной полости. В глубине ее проходит лицевой нерв. Задняя грань - это проекция сигмовидного синуса.

Изнутри сосцевидный отросток граничит о задней черепной яыко!. Самая глалкзя ячейка сосцевщшого отроотка - пекаре / сщ{ы<ю /

о которой ооеддняхвчхя все другие ячейки. В зависимости от етенэнз пнезмвтизацяи различают пневматический, диплоетичесиий /спонхиоз- ный/ и смешанный типы отроения сосцевидного отроотка. При наличии хронического' гнойного процесса з среднем ухе ячейки сосцевидного отростка исчезают и он приобретает склеротическое строение. Этот тип - патологический.

Tim строения сосцевидною отростка имеет большое 31шч9ние в клинике мастоидита - воспаления сосцевидного отростка.

При пневматическом строении клиника чёткая, выраконная. У детей иногда образуется субпериосталъный абсцесс. Процесс неред­ко идёт за пределы сосцевидного отростка - в скуловую дугу, на верхушку, з пирамиду височной кости. Развиваются такие разно-

8

вндностя мастовдита, как зигоматит, шейно-верхушечный /типа Бе- -цолзда/ в петровит. Для пэтрозита характерен оиндром Граде ни го: гноетечение из уха, паралич отводящего нерва, невралгия тройнич­ного нерва. При дипл оэтическом строении ( чаще у детей) ва пер­вый план выступают octane стяпотомы; ~Ь ,интовв*кация, поражение Ц.К.С., л» тик, желудочно-килечного тракта. Воё вто затушевывает меепшй прсцеос.

Пай: склеротическом строении клиника мало выраэзва. На фоне икямото бдвгополучш вдруг наступают тяяёлыв внутричерепные ос- ложйУния»

»ЙШШЗМ развития вотирцрвпных оедожнятай,.

1. При наличия гнойного очага в средней ухе инфекция монет рас­пространяться контактным аутам. ВВепзс - через -tym/ia*', в среднюю черепную ямку /абсЦесо височной доли мозга, мевнкгат/. кяют - через atO-Mi ad ип1хм^ъ сосцевидный отросток /мастоидит/.

Из сосцевидного отростка инфекция может цройти через крашу антрума в средни) черепную ямку, кзади в сигмовидный слнус /синусхромбов/ или в мозжечок /абсцеоо ыэзжечка, менингит/. 2) Префосмжроваиные, пути! сначала явфекияя проходит в лабиринт, развивается серозный, пгойный или ограниченный лабиринтяты. Инфекция проходит через ла­биринтные окна - круглое и овальное. Если проникают токсины, воз­никает серозный лабнринтит, есдн проникав* инфекция /микробы/, развивается гнойный лвбмринтит. Воли имеется холестеатома /холесте­риновая опухоль/, то она раврушает выступ горизонтального полу­круглого канала, образуется фистула /ограниченный лабярвнхят/.

Из лабиринта инфекция проникает в задало черепную тщ

• в мозжечок - через внутренний слуховой проход, водопровод пред­дверия и водопровод улитки. 3) Третий путь - оооудвстнй. вмсет место при острых оредних отитах.

5. Баротравма уха. Влияние пониженного атмосферного давления на среднее vxo. Бароотит /аэротит/. его механизм, клиника, лечение

яВвМбммюмь

Доячины: колебания атмосферного давления, ноопалитальныв заболева­ния дыхательных путей (нарушение вентиляции барабанной полости). Механизм: При подъёме на высоту в барабанной полости атмосфрное давление остаётся высоким, а снаружи снижается. Барабанная пере­понка выпячивается. Избыток давления сбрасывается через слуховую трут5у. При спуске растёт наружное давление, а в барабанной полос­ти остаётся низким. Барабанная перепонка втягивается внутрь.

9

Т.н. проходимость слуховой трубы из носоглотка в dapadaHHj® по­лость затруднена, то возникает ззроотиг.

Кдгаяка:Жадобы на заложенность ухв, бол, снижений сдуха.

Объективног розоватость по ходу рукоятки молоточка, иньекщп вову- дов, тамрвмйя,, кровоизлияшния, иногда разрыв барабанной перепон­ки.

Лечение; сосудосуживающие средства в нос, тепло на ухо, антихио- таыянные препараты. При разрыва барабанной перепонки - асептичес­кая повязка, противовоспалительная терапия

Профилактика:

\р

1. Профотбор (доследование в барокамере) Годны: ВЫ,2

2. Не допузкаюгся к полёту лица с ОРЗ. ^

3. Не допускать к полётам лиц, страдапцих синуитаыш, нарушением носового дыхания.

4. Тренировка в барокамере. >'

5. Санация верхних дыхательных путей.

Й?ХСЩ; развитие адгезивного отита

переход в гнойшй средний отит (ЗЯ). выздоровление,

L

С

1C

И

глубинными процеосами, а биоэлектрические являевия их внешним проявлении!, Под влиянием звуковых колебаний в области волосков чувствительных клеток происходит квантовый выброс адетялхолина, . Он то и запуска вт всю энергетическую снотеыу чувствительных кле- ток. Этн биохимические превращения происходят в 2 аазы; аватооб-

шт и аэробную (цикл Кребса). В клетках Кортиева органа и опор- ныхкявтках Дейтерса имеется большое количество хидаэгена. В ана- эробную фазу гликоген расщепляется до молочной и пзровмюградаой кяоют. Затем настунает аэробная фаза (окисление). Цри шлкчзй 1Шолдвда и участии АТФ происходит окисление до ухтакислоты s аодий После окончания этих превращешй вновь пронсксщи? выбрэс ацетилхолина на нервные оиончавдя, подходящие к основанию чув- ствительных клеток. Кроме превращения углеводов (гшикогаш) проис- ходят изменения и в оиотеме ЕНК и ДНК, но они менее изучены.

Йзучеше этих процессов имеет большое значение для понимания тех нарушений, которые происходят в Кортиевом органе под влияни- ем шума, вибраций, интоксикаций, сооудиотых и других нарушений. Кроме того можно целенаправленно проводить лечение п профилакти- ку этих изменений.

2. Резонансная теория Гельмгольца. Доказательства и практика, основных её положений.

d IS63 году Гельмгольц предложил резонансную теорию слуха.

Этой теорией он сумел объяснить восприятие основных свойств зву- КЕЦ.авооты, двдясости и тембра.

В своей теории он исходил из анатомических предпосылок. В то время было известно, что основная мембрана состоит из различ­ных струн (волокон). В основном завитке улитки струны короткие и натянутые, а в области верхушки улитки струны жданные, толстые и слабо натянутые, (рис.4). Исходя из этого Гельмгольц сделал зывод, что з основании улитки резонируют огруш на высокие зву­ки, а ь области верхушки - на низкие. Гельмгольц показал, что в улитке происходит порзичный анализ звуков по частоте.

16

17

АнатОМИЯ Е фИЗИОЛОГИЯ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ЙН8ЛЯ8ЯТ0ре, .-™ "

ЭЗНРООЫ:

1. Анатомия вестибулярного аппарата (рецепторы, проэодащие пути, центра.

2. <5изисяэтв£ полукружных каналов (законы Зваши). Анатсио-фивзс

логическая поляризация рецепторов.

3. Физиологий отолитового аппарата (законы Магауоа), Последование при профотборе. ОР Эоячвка: техника, оценка, фгенодопгивкий механизм.

4. Ниотаги и его свойства, значение в дифференциальной диатвоотии лабиринтных и мозжечковых расотройотв,

5. Взаимодействие отолитов и полукружных каналов (йоячек).

6. Роль коры головного мозга в функции вэотабулярцого 'анализаторе (Хплов). Скрытая вестибулярная неуотойчавооть, её определение.

7. Исследование вестибулярного аппарата при профотборе: отолито- вая реакция; Волчека и кумулятивный метод Хадава (К).

1. Вестибулярный анализатор являеток ведуиш органом гооотган- ственного ч.урсгва. Ориентацшо в щ^^зднстм ш^мояш полтоииь^ и от друттк анализаторов: слухового, зригельного. порога e1(rak- тЕльное и ыышачно-суставное чувство, интерорецепцня, да ведущая роль принадлежит вестибулярному анализатору.

Веотнбуляршй анализатор состоит из 3-х отделов: -периферических рецопторов (полукруглых каналов и отолитов), -проводящих путей, .

-коркового центра. • (. О 't- U-A.^0 A

Перзфепич&ские рецепторы, расположены во внутреннем ухе (лабирин­те). Лабивинт соотоит из 3 частей: улитки, преддверия к подукруа-

ннх каналов, К вестибулярного аппарату относятся полукрузшые ка­нала: а преддверие. Полукружные каналы располоненн в 3-х в за ал ю-

пзрцдщхикуляршх плоскостях, поэтому различают горизонтальней (на­ружный) канал, фронтальный (верхний) и сагатгальный (задний) .капа­ла. Преддверие занимает центральную честь лабиринта, сзади распо­ложили какали, опереди - улитка. Внутри костного лабиринта распо­ложены перепончатые образования, в которих находятся порз^оричоо- кае рецепторы; ампулярные - в расширенных концах (ампулах) полук­ружных каи&азз я отолиты - з мешочках преддверия. Костные каналы оодэшат порелзифу, близкую по составу к саннномозгоэои зидаости.

18

Отолитовые рецеОТОры расположена в перепончатых образованиях преддверия-оаальыоы и круглом медючках {utzitutus e-f stz.c&u£u<5 ). Отолит (ушной камень ( oix>s -ухо, 'ву.^о-З -кйшкь), состой? из кристаллов углекислой извеоти и расположен над чувствительными клетками, связан с ниш волосками (рио.З).

Отолитовый аппарат тоже имеет стро- гую анатомо-фнзнологаческун поляри- зацию - па одном полюое чувстви- тельной клетки раоподояены кино- цилии, на другом -стереоцшши. Направление поляризации определяет- ся от стереоцилий к киноцилаяц.

Отолит U'ttiui luS' шлее? слвдущув поляризацию (рео.4)„ Передние

отделы отолита поляризованы справа-налево и слева-направо, задние

спереди-кзади ц сзади-кпереди.

Рис ^л

Двигая поршенек, он вызывал сдвиже- ние эндолимфы от гладкого конца к ампуле или от ампулы к гладкому концу. Получались различные по плоскости«направлению и силе реак- ции. Эти закономерности получили название законов Эвальда.

20

21

С> 5) -ускорение Коряолиоа (при одновременном аавноиерном вращении в 2х взаимно персшщикулярных плоскостях).

Магнус в опытах на децеребрирозанных юшках установил:

■?'

22

- 6 -

ынсташа наблюдается ара угнетении шш выклетения лабиринта (гаойыый лабиринтят).

б-быатрота. Чаогота колебательных двяяевий характеризует цедявв- ннЙ йЩ<йотрый наоташ. 7- одно -дьусторонность Взаявдёйоуле отолитов я подукруздых mmrAr JBg.e.m> е.и.всШвкси.

Исследование проводилось оледукцим обрезом,

Сначала испытуемого вращали в специальном яре ода с наклоном ту­ловища ва 9(7?. При этом в плоскость ревдршюняа попадали фрон- твл^екавады. Такое раздражение даёт как двигагельяые ре акциз (нис*«Й1, аввштшв движения) тай и вегэтатюдаа ояыйтоыоксмплевс, Повлв такого вращения испытуемый выпрямляйся -шяэокдосъ отсли- товое раздражение (передана положения является сильным о голи то- выи раздражителем).

Ход вовх реакций резко изюенялоя:

1. тормозился няотага (практически =0)

2. ускливалиоь защитные движения (отклонение туловиша),

3. реёю уоияюадиоь вегетативные реакции.

Эти законоыернооти легли в основу опециальаоЯ пробы при проф. отборе, так ваз. отолитовой реакции $оячвка (GP).

6. JEara дош головного мозга в Функция веотвбултаиохо анали­затора

изучена К.Л.Хадовш.

Коро головного ьюзга оказывает ялпяние как вепооредсгвенно на BeotBdyaapный анализатор, так и оцоорадованвэ через вегетативную нервную оиотему. В обычных условиях кора головного моагп тормо­зит воотибулирвые реакции.

При исследований общепринятыми методами этл реакции иохут и не нроявзвтля,

В еаотремальннх условиях, при экспериментальной выключении ко£ьг головного мозга эти реакции у некоторых лиц мохут уешшвать-

• ся (ахо тек.ваз.скрытая вестибулярная неустойчивость). При повы­шении 'тонуса ошлштической' н^то^'етбтйи^'вестибулярные реакции слабее, при повышении тонуса дарасишатичвской нервной системы эти.реакции сильнее. При преобладании тонуса парасимпатической нервной системы адаптационные возысашоати человека ограничены.

Эти. люди чаще дата декомпенсацию (синдром укачивания: морока я или воздушная болеэжО.

23

основный критерием оценки "работоспособности" оголиголого аппарата.

■эЫЛ

KL&S

Кттшатувднй магод Хлдова (к).

Техника. Производите» укачивание на 2-х йрусяошх началах в тече- ние 15 минут. Оценка даётся по быстроте укачиваии^. Различают 4 ст.

Ост.-- нет реакции после 15 шт. укачивания. I о», -вегетативные реакции появляются ог 10 до 15 минут. П сг, - роактщ от 5 да 10 иин.

Ill от, - от начала укачивания до 5 мин.

Показания: I) кандидаты в лвгныо, морские училища,

2. укачивания в полйте

3. при неврологических состояниях (нейроциркулнторная

’ ^ дистония, аогоничеокое состояние, ч