Занятие №8

Тема: Эндогенные психические заболевания: шизофрения, аффективные расстройства, функциональные психозы позднего возраста.

Исходный уровень: Знание расстройств эмоционально-потребностной, двигательно-волевой и познавательной сфер психической деятельности.

Цель занятия: Уметь выявить у пациента симптомы (синдромы) эндогенных психических расстройств, грамотно описать психический статус при направлении к врачу-психиатру и оказать ургентную помощь.

Содержание:

Шизофрения – определение, эпидемиология, этиопатогенез. Основные (аутизм, редукция энергетического потенциала, эмоциональное обеднение, расстройства мышления) и дополнительные (патологическая психопродукция) симптомы. Соотношение негативных и продуктивных синдромов в клинике шизофрении. Отечественная классификация шизофрении в зависимости от типа течения и прогредиентности, ее соотнесение с формами и типами течения, представленными в МКБ-10.

1. Непрерывная шизофрения:

а) злокачественная форма (кататонический, гебефренический, параноидный и простой варианты);

б) средне-прогредиентная (параноидная) форма (бредовой и галлюцинаторный варианты);

в) малопрогредиентная (вялотекущая) форма (с обсессивно-фобическими расстройствами, с истерическими проявлениями, бедная симптомами, ипохондрическая и сенестопатическая шизофрения).

2. Приступообразно-прогредиентная (эпизодический тип течения с нарастающим или со стабильным дефектом):

а) злокачественная;

б) близкая к параноидной;

в) близкая к вялотекущей.

3. Рекуррентная (периодическая) шизофрения (эпизодический ремитирующий тип течения) с разными типами приступов (аффективными, аффективно-параноидными и кататоно-онейроидными).

4. Особые формы:

а) паранойяльная шизофрения;

б) атипичный затяжной пубертатный приступ;

в) фебрильная шизофрения.

Диагностическая рубрика F20 – «Шизофрения» в МКБ-10. Другие разделы МКБ-10, отражающие шизофренические расстройства: «шизотипическое расстройство» (F21), «хронические бредовые расстройства» (F22), «острые и транзиторные психотические расстройства» (F23), «шизоаффективные расстройства» (F25).

Клинические особенности различных форм шизофрении, дифференциальная диагностика.

Шизотипическое расстройство: диагностические критерии, клинические варианты (предпсихотическая (продромальная), шизофреническая реакция, псевдоневротическая, псевдопсихопатическая, «бедная симптомами», шизотипическое личностное расстройство).

Шизоаффективные психозы: история вопроса, диагностические критерии, клинические формы (аффектдоминантные и шизодоминантные).

Принципы и методы терапии шизофренических расстройств. Нейролептики - определение, классификация (типичные и атипичные нейролептики), показания и противопоказания, побочные эффекты и осложнения (нейролептический синдром). Показания к назначению корректоров при терапии нейролептиками. Биологические методы терапии: инсулинокоматозная (ИКТ) и электросудорожная терапия (ЭСТ), показания, противопоказания, методика проведения, возможные осложнения. Трудовая, судебная и военная экспертизы при шизофрении.

Аффективные расстройства (маниакально-депрессивный психоз) - определение, эпидемиология, этиопатогенез, клиника, динамика (фаза, интермиссия) и типы течения (монополярный и биполярный). Место аффективных расстройств в МКБ-10 (маниакальный эпизод, депрессивный эпизод, биполярное расстройство, рекуррентное аффективное, хроническое аффективное расстройство). Особенности эндогенных депрессий. Циклотимия. Дифференциальная диагностика, принципы и методы терапии. Антидепрессанты – определение, классификация, показания и противопоказания, побочные эффекты и осложнения. Трудовая, судебная и военная экспертиза при аффективных нарушениях.

Функциональные психозы позднего возраста. Эпидемиология и этипатогенез. Клиническая классификация функциональных психозов позднего возраста. Инволюционная меланхолия (депрессия). Инволюционные бредовые психозы: паранойяльный и параноидный варианты. Дифференциальная диагностика, принципы и методы терапии.

Методическое обеспечение:

• учебники и монографии (см. список литературы);

• таблицы и схемы;

• стимульный материал для проведения экспериментально-психологических исследований.

Контрольные вопросы:

1. Эндогенные психические заболевания – определение, этиология, патогенетические механизмы развития.

2. Роль провоцирующих факторов в развитии эндогенного процесса.

3. Шизофрения – этиология, патогенетические механизмы, теория аутоиммунного токсикоза.

4. Основные и дополнительные симптомы шизофрении.

5. Типы течения шизофрении.

6. Клинические формы шизофрении.

7. Понятие о «дефекте» при шизофрении.

8. Дифференциальная диагностика шизофрении.

9. Шизоаффективные психозы: клиника, дифференциальная диагностика.

10. Принципы и методы лечения шизофрении.

11. Нейролептики в лечении шизофрении.

12. Биологические методы терапии шизофрении: ИКТ и ЭСТ.

13. Аффективные расстройства - этиология, патогенез.

14. Клиника аффективных расстройств.

15. Типы течения аффективных нарушений.

16. Дифференциальная диагностика аффективных нарушений.

17. Принципы и методы лечения аффективных нарушений.

18. Антидепрессанты в терапии аффективных расстройств.

19. Инволюционная депрессия: клиника, дифференциальная диагностика и лечение.

Практические задания

1. Ниже описано состояние и высказывания пациентов с шизофренией. Определите, о каких синдромах (симптомах) идет речь, являются они основными или дополнительными в клинике шизофрении:

1. Больной постоянно «видит» где-то в голове сцены из его прошлой жизни. Он уверен, что это показывают с целью скомпрометировать его.

2. Больной безучастен к своему положению и окружающему, ничто не вызывает эмоционального отклика, ничего не радует и не огорчает его.

3. Больная слышит, как откуда-то доносятся неясные голоса, некоторые повторяют ее фразы. Создается впечатление, что они делаются специально для нее, передаются по радио.

4. Больной заявляет, что его языком произносятся фразы, слова, заявляют говорить вопреки его желанию.

5. Больной перестал узнавать себя «как будто меня подменили». Изменились его мысли, чувства, поступки. Иногда появляется чувство раздвоенности личности.

6. Больной сообщает, что сосед намерен отнять у него имущество, а его самого погубить. Сосед владеет гипнозом, с помощью которого вызывает боли в желудке, жжение в кишечнике, поносы, атрофию мозга. Он же вызывает у больного отвращение к запахам, придает пищи неприятный вкус.

7. «Межпланетная организация», созданная для того, чтобы погубить больного, при помощи каких-то приборов заставляет больного помимо его воли скашивать глаза, целыми днями ходить, писать письма. Одновременно «организация» вызывает у больного неприятные воспоминания, неприятные видения.

8. Больной замечает, что окружающие постоянно напоминают о его прочих качествах. Люди при встрече с ним опускают глаза, покашливают, начинают смеяться. Шофера специально освещают его окна. В газетах опубликовали статью «Осталось 20 дней». Этим намекают, что ему осталось жить 20 дней.

9. Больной шизофренией заявляет, что любит жену и детей, и стразу же говорит, что ненавидит их. В больнице ему не нравится, и он намерен убежать из нее. Заявляет, что голоден, но отказывается от приема пищи.

2. Определите ведущие симптомы (синдромы), поставьте и обоснуйте диагноз, назначьте лечение:

а) Больной на приеме жалуется, что у него 1—2 раза в год наблюдаются изменения настроения. Иногда это мрачное настроение с нежеланием работать, хотя он и продолжает аккуратно ходить на работу. Иногда неожиданно появляется прилив энергии, хочется сделать многое. Берется за изучение двух иностранных языков одновременно, но спустя неделю все это проходит. В психиатрических больницах ни разу не лежал.

б) Родственники больного обратились за советом. Они сообщили, что больной развивался с детства вполне удовлетворительно. В возрасте 25 лет поведение изменилось: стал подозрительным, замкнутым, целыми днями сидел один в комнате, закрыв окна шторами и дверь на ключ. Из дневника больного удалось установить, что его «хотят убить члены тайной шпионской организации». При беседе с больным выяснилось отсутствие каких-либо расстройств восприятия. Больной держится настороженно. Лишь после длительной беседы удалось выявить, что соседи больного систематически следят за ним, являются членами какой-то шайки.

в) Сопровождающие сообщили, что больная ранее дважды находилась в психиатрической больнице. Подробности заболевания они не знают. Сказали, что после выписки из больницы больная продолжала работать на прежнем месте. Сегодня утром больная была снята с петли, пыталась покончить самоубийством. Запись дежурного врача: «Больная молчит, сидит с печальным выражением лица. На вопросы отвечает с трудом, тихим голосом. Временами шепчет: «Зачем все это, все равно уже ни к чему».

г) Больной направлен на обследование военкоматом в связи с несколько странным поведением. До 8 класса учился очень хорошо, в 8 классе решил, что хорошо учиться не обязательно, увлекся философией. Читал труды Гегеля, Канта и Юма. С трудом окончил 10 классов и поступил в медицинский институт, но вскоре его бросил без всяких причин. Полгода работал грузчиком, а затем поступил в инженерно-строительный институт, который тоже вскоре бросил. Случившимся не удручен. Неудачником себя не считает. Одет неряшливо и несколько претенциозно. Прическа необычная. На вопрос о планах на будущее заявил: «Вот отслужу в армии, а там снова пойду в медицинский институт».

д) Больной перестал посещать школу, заявил: «Неохота». Вскоре прекратил связь с друзьями, сидел дома, распевал одни и те же песни нецензурного содержания. При помещении в стационар продолжает в отделении петь те же песни, не обращая внимания на замечания. Выражение лица тупое, иногда разражается бессмысленным хохотом, открыто онанирует.

е) А. заболела в 15-летнем возрасте. Появилось ощущение необычной легкости, казалось, что все может сделать, был прилив энергии, настроение было повышенным. Спустя две недели все эти явления исчезли. В 20-летнем возрасте это состояние повторилось, была помещена в психиатрическую больницу, где целыми днями пела песни и декламировала стихотворения. После проведенного лечения все явления быстро исчезли. Хорошо помнит, что с ней было в момент заболевания.