5. Скуловерхнечелюстные переломы, переломы скуловой дуги, костей носа. Клиника, диагностика и лечение. Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области. Особенности клиники, диагностики и лечения

Этапы обследования

Данные обследования.

Критерий самоконтроля.

Жалобы.

Скуловая кость и скуловая дуга.

Кости носа.

Ограничение открывания рта характерно для переломов скуловой кости и дуги со смещением из-за давления отломков на венечный отросток и ущемления височной мышцы. Невозможность закрыть рот возникает при переломе скуловой дуги со смещением, если в момент травмы он был открыт.

боль в подглазничной области и при открывании рта.

кровотечение из носа.

ограничение открывания рта.

боль в области носа.

западание тканей подглазничной или скуловой области.

деформация и припухлость носа

кровотечение из носа.

затрудненное носовое дыхание

нарушение зрения.

онемение кожи верхней губы, крыла носа, подглазничной области.

- невозможность закрыть рот.

Анамнез. Уточните время и обстоятельства получения травмы, вид ранящего предмета, направление удара, место приложения силы. Выясните, не терял ли больной сознание, помнит ли события до травмы, в ее момент, после нее; не было ли рвоты, тошноты, кровотечения из ушей. Уточните не находился ли больной в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения. Необходимо уточнить, не было ли уплощения, западания, деформации до травмы.

Объективно:

скуловая кость

скуловая дуга

кости носа

Критерий самоконтроля

а) наружный осмотр

отек и кровоизлияние в подглазничной, скуловой областях, в области век, уплощение скуловой области на стороне повреждения, кровотечение из носа, болезненный костный выступ по нижнему глазничному краю, ограничение открывания рта, снижение чувствительности кожи, крыла носа, верхней губы и в подглазничной области.

отек тканей, кровоизлияние в верхние отделы околоушно-жевательной области, западание в области скуловой дуги, болезненный костный выступ в области скуловой дуги, ограничение открывания рта, невозможность закрыть рот.

кровотечение из носа, отек тканей и кровоизлияние в области корня и боковых поверхностей носа, его деформация, боль, крепитация и подвижность отломков при пальпации носа.

Изменение формы определяется при отсутствии выраженного отека и кровоизлияния. Отек, кровоизлияния, боль, онемение и деформация в подглазничной и скуловой областях могут быть и при среднему типу перелома верхней челюсти.

осмотр полости рта и носа.

-боль и костный выступ при пальпации скуло-альвеолярного гребня

- кровоизлияние в слизистую переходной складки и щеки на уровне моляров и премоляров.

-патологическая подвижность скуловой кости с - подвижность скуловой кости при бимануальном исследовании

-невозможность продвинуть палец или шпатель между телом верхней челюсти и ветвью нижней челюсти

- при переломе скуловой дуги в отдельных случаях также – невозможно продвинуть палец или шпатель между телом верхней челюсти и ветвью нижней челюсти

-сгустки крови в носовых ходах.

-сужение носовых ходов из-за отека и кровоизлияния.

-разрыв слизистой оболочки.

-смещение и патологическая подвижность костных отломков.

Осмотр полости носа проводят с помощью носового зеркала и лобного рефлектора. Патологическая подвижность чаще определяется при свежих переломах.

Поставьте предварительный диагноз

Дополнительные методы:

Рентгенография:

-нарушение контуров скуло-альвеолярного гребня

-понижение прозрачности гайморовой пазухи на стороне поражения.

-нарушение непрерывности и рельефа нижне-орбитального края, скулоальвеолярного гребня.

-изменение размеров орбиты за счет смещения скуловой кости

-У-образное западание скуловой дуги или нарушение ее непрерывности.

-при продольном переломе отмечается одна линия перелома, разъединяющая собственно носовые кости.

-при поперечных переломах носовых костей уровень перелома может быть верхней, средней и нижней трети.

Смещение отломков носовых костей при поперечных переломах хорошо определяется на рентгенограммах в боковой проекции

Этапы лечения

Лечебные мероприятия.

Критерий самоконтроля.

Оказание неотложной помощи.

Наложение антисептической повязки.

При повреждении кожных покровов.

Резиновый пузырь со льдом на повреж-

денную область.

При свежих переломах, когда выражены

кровоизлияния, гематомы.

Передняя или переднезадняя тампонада носа марлевыми тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водорода.

При выраженном кровотечении из носа.

Введение кровоостанавливающих средств.

При кровотечениях.

Дача болеутоляющих препаратов.

При выраженном болевом синдроме

(морфин противопоказан при сотрясении головного мозга).

Симптоматическое лечение

В зависимости от сопутствующих синдромов.

Консультация невропатолога, нейрохирурга

Необходима при сотрясении головного мозга или переломе основания черепа.

Выбор времени для репозиции отломков костей

а) первые сутки после травмы;

б) спустя 4-6 суток после травмы.

в) спустя 6-10 суток после травмы

При отсутствии ЗЧМТ и нет выраженного отека мягких тканей и обширных гематом. После уменьшение отека мягких тканей.

Выбор метода обезболивания

Местное обезболивание

При свежих, легко вправимых переломах скуловой кости

Общее обезболивание

При остальных видах переломов скуловой кости, а при наличии сочетанной ЗЧМТ вид обезболивания целесообразно выбирать совместно с невропатологом, нейрохирургом и анестезиологом.

Репозиция скуловой кости:

а) пальцевое вправление

Указательный или большой палец введите в задний отдел верхнего свода преддверия рта и, перемещая отломки, репонируйте их, контролируя правильность сопоставления фрагментов пальцем другой руки.

При свежих, легко вправимых переломах скуловой кости

б) вправление через внутриротовой разрез с помощью шпателя или лопатки Буяльского,

Сделайте разрез в верхнезаднем отделе свода преддверия рта (позади скуло-альвеолярного гребня). Через рану введите инструмент и продвиньте под смещенную кость, которую движениями вверх и наружу репонируйте в правильное положение.

При свежих переломах скуловой кости, когда смещенные фрагменты подвижны.

в) вправление щипцами Чхолария

Щипцами захватите скуловую кость и репонируйте ее в направлении противоположном смещению.

При застарелых переломах.

г) вправление скуловой кости с одновременной ревизией гайморовой пазухи.

Проведите гайморотомию. При этом свободно лежащие костные фрагменты стенок удалите, репонируйте смещенную скуловую кость со стороны гайморовой пазухи, а для их фиксации, сделайте тампонаду йодоформной марлей, смоченной в вазелиновом масле, конец которой выведите в полость носа через образование при операции соустье.

При большом смещении скуловой кости вниз и внутрь, оскольчатых переломах с внедрением осколков в верхнечелюстной синус.

д) репозиция скуловой кости с фиксацией костных отломков проволочным швом.

Сделайте разрез кожи и подкожной клетчатки между скуло-лобным и скуло-челюстным швами. Обнажите костные фрагменты по обе стороны от линии перелома. Проведите репозицию отломков, сделав по отверстию на их концах. Проведите через отверстия стальную проволоку или свяжите концы, закрепив отломки в правильном положении, наложите послойно швы.

При неправильном сращении перелома, когда после репозиции отломки не удерживаются в правильном положении.

Репозиция скуловой дуги:

а) через внутриротовой разрез с помощью шпателя, лопатки Буяльского, элеватором Карапетяна.

Согласно методике, описанной выше в п. Б.

При свежих переломах.

б) способ Лимберга.

Однозубый крючок Лимберга введите под смещенный фрагмент скуловой дуги через прокол в коже. Проведите репозицию в направлении, противоположном смещению отломка.

При трудновправимых и застарелых переломах.

в) репозиция с последующим наложением шва.

Согласно методике описанной выше в п. Д.

При неправильно сросшихся или многооскольчатых переломах.

Репозиция костей носа:

а) методом наружного давления.

При смещении вправо произведите давление большим пальцем правой руки на правый скат носа в области носовой кости. При этом большим пальцем левой руки предохраняйте спинку носа от чрезмерного смещения в левую сторону. Если смещение влево, то проведите те же манипуляции, но в противоположном направлении.

При боковых смещениях спинки носа, без смещения костных фрагментов внутрь.

б) эндоназальный метод.

Зажим Пеана или Кохера введите в соответствующую половину носа (в верхний носовой ход) кзади от запавших носовых костей. Произведите вправление в направлении обратном действию силы удара.

При западании спинки носа. Для предупреждения излишней травмы слизистой оболочки, конец зажима обертывают марлей или надевают на него отрезок резиновой трубки.

в) комбинированный способ

Сначала вправьте запавшие фрагменты (эндоназальным способом), а затем спинку носа сместите в срединное положение (наружным давлением).

При сочетании бокового смещения отломков с западанием спинки.

г) метод остеотомии.

Острым путем обнажите костные отломки. После их надлома, репонируйте в правильное положение, а затем рану ушейте.

При неправильном сращении (застарелом) переломе.

Фиксация отломков костей носа после репозиции.

Тампонада верхних и средних носовых ходов йодоформной марлей смоченной в вазелиновом масле, с введением резиновых трубочек в нижние носовые ходы

При переломах костей носа.

2. То же – наложение наружной лейкопластырной повязки на валиках (в отдельных случаях – гипсовой повязки).

При мелкооскольчатых переломах, после ревизии гайморовой пазухи.

Послеоперационное ведение:

а) диета.

Жидкая в течение 1-2 недель.

Обычная.

При крупно оскольчатых переломах.

При мелкооскольчатых переломах.

б) медикаментозное лечение.

Анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, десенсибилизирующие средства, поливитамины.

При выраженном болевом синдроме.

Возможные осложнения после репозиции отломков скуловой кости и дуги.

Длительное нарушение болевой чувствительности кожи крыла носа, верхней губы, подглазничной области, стойкое ограничение открывания рта, деформация скуловой или подглазничной области, гайморит.

При этих осложнениях необходимо проводить соответствующее лечение.

Возможные осложнения после репозиции отломков носовых костей.

Нарушение носового дыхания, стойкий косметический дефект.

При этих осложнениях необходимо проводить соответствующее лечение.

Симптомы

Вид перелома

Анестезия

подглазнич-

ной области

Уплощение скулового

выступа

Диплопия

Контрактура

нижней

челюсти

Девиация

нижней

челюсти

в сторону

перелома

Смещение

средней

резцовой

линии

Опущение

нижнего века

на стороне

поражения

Компрессионный перелом

Перелом с отрывом

Скуловой кости