7. Общая характеристика, клиника, диагностика огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей. Особенности боевых повреждений челюстно-лицевой области

Цель занятия: изучить диагностику и клинику огнестрельных ранений ЧЛО, освоить особенности огнестрельных ранений в ЧЛО.

Вопросы, знание которых необходимо для изучения данной темы:

1. Анатомия ЧЛО.

2. Поражающие факторы современного боевого оружия.

3. Виды этапов медицинской эвакуации.

4. Оснащение этапов медицинской эвакуации.

5. Штаты этапов медицинской эвакуации.

6. Особенности оказания первой помощи раненым, их эвакуация.

7. Объем и характер доврачебной медицинской помощи на этапе эвакуации.

8. Объем и характер врачебной медицинской помощи на этапе эвакуации.

9. Объем и характер квалифицированной медицинской помощи на этапе эвакуации.

10. Объем и характер специализированной медицинской помощи на этапе эвакуации.

Вопросы для контроля усвоения темы:

1. Расскажите классификацию ранений и повреждений лица и челюстей.

2. Назовите особенности огнестрельных ранений и повреждений лица и челюстей.

3. Какие осложнения развиваются после огнестрельного ранения?

4. Асфиксия, ее виды, меры предупреждения и устранения.

5. Шок, последовательность проведения противошоковых мероприятий при ранениях лица на этапах медицинской эвакуации.

6. Кровотечение при ранениях лица. Первая помощь. Временные и окончательные методы остановки кровотечения.

7. Методика перевязки наружной сонной артерии.

8. Назовите причины вторичных кровотечений, их разновидности.

9. Борьба с инфекцией, предупреждение и лечение воспалительных осложнений. Нагноение мягких тканей и костной раны.

10. Огнестрельный остеомиелит челюстей. Особенности клиники и лечения.

11. Травматический гайморит, диагностика и лечение раненых.

12. Последствия ранений - деформация и дефекты лица, функциональные нарушения, их предупреждение и устранение.

Содержание занятия:

Важно знать особенности течения челюстно-лицевых ранений по сравнению с травмой других локализаций для постановки правильного диагноза, определения объема и характера помощи пострадавшему на этапах мед эвакуации. Необходимо проводить разъяснительную работу среди личного состава армии о том, что нередко обезображивание челюстно-лицевого раненого не соответствует физической тяжести его состояния. Поэтому, не думая об их безнадежности, следует срочно раненых эвакуировать для оказания соответствующей помощи. Обратить внимание студентов на необходимость устранения причин, обуславливающих асфиксию, шок, кровотечение и применять меры профилактики воспалительных осложнений.

Классификация ранений и повреждений лица и челюстей. Повреждения лица делят по виду на механические (огнестрельные и неогнестрельные), термические, химические и комбинированные.

Огнестрельные ранения лица составляют в среднем около 4 % всех ранений, что обусловлено соотношением площади лица к общей поверхности тела (3,14 %). Широкое использование артиллерии, авиабомб, минометов привело к значительному преобладанию осколочных (65 %) над пулевыми ранениями (33,6 %).Частота ранений лица с повреждением костей лицевого скелета непостоянная и меняется в зависимости от характера боевых действий. Во время обороны изолированные ранения мягких тканей лица встречаются реже, а при наступлении чаще. Изолированные ранения мягких тканей в среднем составляют 70 %, а сочетанные – 30 %.

Среди огнестрельных ранений лица чаще встречаются слепые (46,2 %) и сквозные (36,5 %), а касательные - реже (14,4 %). Применение шариковых бомб и пуль “РЕМИНГТОН“ значительно увеличивает число слепых ранений. Сложность и многообразие огнестрельных повреждений лица делают трудным создание рациональной классификации. В настоящее время используется классификация, принятая ВНОС в 1984 г.

Клиническое течение, диагностика ранений и повреждений лица и челюстей. Особенности ранений лица и челюстей обусловлены их анатомо-физиологическими свойствами. В ЧЛО концентрируются органы речи, чувств, начальные отделы дыхательной и пищеварительной систем, что обуславливает при повреждении различные нарушения функции дыхания, речи, питания и др. Определяющей особенностью ранений лица и челюстей является их эстетическая роль в жизни человека, заключающаяся в отражении самочувствия, различных переживаний (радость, горе, испуг и др.).

Следует учитывать, что при ранениях лица некоторые раненые теряют профессию (педагог, артист, художник и др.). Обезображивание лица, кроме функциональных нарушений, губительно отражается на психике раненого, в тяжелых случаях оно может привести к психозу, невротическим реакциям и даже самоубийству. Такие раненые при любой возможности стараются взглянуть на себя в зеркало, оценить свое будущее. Такое состояние называют симптомом “зеркала“.

Таким образом, челюстно-лицевые раненые являются не только соматическими больными, но и страдают расстройством психики. Объективной стороной обезображивания являются парезы и параличи мимической мускулатуры, микростома, слезоточивость, нарушение речи и питания. Врач должен внушить раненому веру в излечение и сделать все для восстановления эстетической и функциональной роли лица.

Обширные разрывы мягких тканей с зиянием ран лица, кровотечения в кожу, засохшие сгустки крови и комков грязи, нередко бессознательное состояние раненого вследствие закрытой черепно-мозговой травмы создают представление о чрезмерной обширности травмы и несовместимости травмы с жизнью пострадавшего. Это нередко является причиной не оказания медпомощи на поле боя. В связи с этим, врач обязан разъяснить всем военнослужащим, медсоставу и членам спасательных команд, что каждый раненый в лицо должен быть осмотрен, и при наличии признаков жизни доставлен срочно в лечебное учреждение.

Раненый в лицо не может оказать себе помощь, обильное кровотечение не позволяет ему наложить повязку. В виду нарушения речи он не может позвать к себе на помощь, не может сам напиться воды, в чем чувствует крайнюю необходимость, т.к. у него затрудняется дыхание и глотание. Из этого следует организационный вывод, начиная с поля боя, для контакта с таким раненым у обслуживающего персонала должны быть бумага и карандаши, что, и предусмотрено по табелю оснащения в сумке санинструктора.

У раненых в лицо резко повышена функция пищеварительных желез вследствие раздражения блуждающего нерва, поэтому необходимо уделять особое внимание вопросу питания раненых в лицо . 80- 90 % раненых можно накормить и напоить при помощи поильника или зонда. Причем раненому необходимо объяснить, что это временное состояние. Для питания челюстно-лицевых раненых на этапах медицинской эвакуации применяют специальные концентраты. По приказу МО СССР за № 02 от 1961 г. питание челюстно-лицевых раненых является обязательной лечебной процедурой с записью в историю болезни, так же как и ирригация полости рта.

Губительно действует на раневой процесс отсутствие ирригации полости рта у челюстно-лицевых раненых. В летнее время гнилостный запах привлекает мух.

Наличие зубов в зоне повреждения челюсти в момент травмы снабжаются живой силой и превращаются во “вторичные снаряды “, наносят слепые ранения мягких тканей. Особенно опасны ранения языка, т.к. они трудно диагностируются и причиняют большие страдания, вследствие развития гнойного воспаления. Гангренозные зубы являются проводниками инфекций вглубь раны. Известны случаи аспирации выбитых зубов. Однако наряду с неблагоприятным влиянием зубов на течение раневого процесса, они играют и положительную роль (диагностика перелома челюсти по характеру нарушения прикуса, является опорой для шин и лечебных протезов).

Обильная саливация у челюстно-лицевых раненых вызывает боли при глотании, из-за дефекта мягких тканей при ротовой области. Кроме того, происходит потеря жидкости (норма выделения слюны в сутки 1,5-2 литра, а при ранениях лица 5-7 литров). Раненые в лицо чаще нуждаются в питье. Организационный вывод - научить персонал, как утолять жажду у таких раненых. Кроме того, обильная саливация в зимний период приводит к образованию ледяной корки в области шеи и груди, а летом способствует мацерации и разъеданию раневой поверхности.

Близость жизненно важных органов к ЧЛО - головного мозга, органа зрения, слуха, глотки - резко отягощают состояние раненого, и может привести к гибели на поле боя. Организационный вывод - обследование таких больных требует консультации нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога.

Ткани лица и полости рта обладают повышенной резистентностью к различным видам микробов, обусловленных не только нейротрофическими и морфологическими особенностями, но и взаимным антагонистическим воздействием многочисленных ассоциаций микрофлоры и бактерицидных свойств слюны.

Учитывая повышенную регенеративную способность тканей лица и устойчивость их к инфекции, хирург должен более экономно иссекать края ран при первичной хирургической обработке. Повышенная регенераторная способность тканей лица обусловлена обилием кровеносных сосудов, богатой сетью нервных стволов, наличием значительного количества рыхлой мезенхимальной соединительной ткани с низкодифференцированными клеточными элементами.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что только 40-50 % челюстно-лицевых раненых могут пользоваться противогазами, у остальных этому препятствует обильная саливация и переломы лицевого скелета. Для них разработан противогаз “ Шлем раненого в голову “- ШР, он принят на оснащение и применяют его с МПБ, а на МПП его используют в обязательном порядке. У ШР дыхательный клапан расположен в верхнем отделе, а в нижнем - слюноприемник для сбора слюны и рвотных масс.

При разборе темы используются фотоальбомы, слайды, тематические больные.

Диагностика ранений ЧЛО на этапах медицинской эвакуации. Необходимо обратить внимание на правила диагностики ранений ЧЛО, особенно на поле боя и передовых этапах медэвакуации. Особо фиксируется внимание на несоответствие между внешним видом раненого и фактической тяжестью состояния. Подчеркивается обязанность стоматолога разъяснить всему медперсоналу, оказывающему медпомощь на поле боя, что каждый раненый, несмотря на обширность повреждений, должен быть осмотрен и при наличии признаков жизни срочно эвакуирован на МПП или ОМедБ.

Во время занятий 2-3 студента проводят клинический разбор тематических больных с повреждениями челюстно-лицевой области. Затем каждый из кураторов докладывает своего больного, описывая клиническую картину травмы, фиксируя внимание на особенностях ранения у конкретного пострадавшего, которые отличают огнестрельные ранения лица от травмы других отделов тела человека. Учитывая, что огнестрельные ранения лица редко встречаются в мирное время, в процессе разбора темы используются фотоальбомы и диапозитивы, больные, ранее лечившиеся в клинике.

Осложнения при челюстно-лицевых ранениях. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области сопровождаются рядом осложнений, которые возникают как в момент травмы (ранние), так и после (поздние). Осложнения заслуживают особого внимания т.к. являются причиной большинства летальных исходов раненых, вынесенных или вывезенных с поля боя. К числу непосредственных (ранних) осложнений относят асфиксию, кровотечение, шок и потерю сознания. Эти осложнения встречаются в 25 % случаев. К числу поздних осложнений относят: вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, травматический остеомиелит, травматический гайморит, контрактуры нижней челюсти, слюнные свищи.

Асфиксия возникает при западании языка, закрытии трахеи сгустком крови, инородным телом, лоскутом тканей неба, глотки, языка, сдавлении трахеи отеком, гематомой, эмфиземой, аспирация в дыхательные пути крови, рвотных масс и др.

Кровотечения по времени различают первичные и вторичные. Первичные кровотечения возникают в момент ранения. Вторичные кровотечения могут быть ранними и поздними. Ранние кровотечения возникают через несколько часов или 1-2 суток после ранения. Они чаще всего обусловлены транспортировкой (выталкивание тромба, дополнительная травма осколком или зубами и др.). Вторичные кровотечения возникают через 7-14 дней после травмы и обусловлены разрушением тромба вследствие воспалительного или некротического процесса.

Шок и потеря сознания при челюстно-лицевых ранениях практически не отличаются от таковых при поражениях других локализаций.

Бронхопульмональные осложнения: бронхиты, трахеобронхиты, пневмонии и др. - обусловлены слюнотечением в зимнее время, ротовым типом дыхания, образованием трахеостомы, ослаблением защитных сил организма, кровопотерей, недостаточным питанием, охлаждением, обезвоживанием и др.

Травматический остеомиелит обусловлен тяжестью анатомических разрушений кости и мягких тканей, постоянным инфицированием зоны повреждений челюсти содержимым полости рта и микрофлорой одонтогенных очагов, дефектами хирургической обработки, иммобилизации отломков, ведения послеоперационного периода и ухода за ранеными.

Травматический гайморит развивается при дефектах первичной хирургической обработки ран верхней челюсти.

Контрактуры нижней челюсти в большинстве случаев связаны с повреждением жевательных мышц, рубцовых и костных сращений.

Слюнные свищи возникают при ранении паренхимы слюнной железы или ее выводного протока.

При разборе асфиксии используют классификацию Г.М. Иващенко, фотоальбомы, слайды, рентгенограммы, тематических больных. В случае отсутствия последних можно использовать для разбора больных с повреждениями лица мирного времени или больных с осложнениями после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой области.

Остановка кровотечений, предупреждение асфиксии, травматического остеомиелита и травматического гайморита. При оказании первой медпомощи раненым в лицо вначале следует остановить кровотечение и создать условия для предупреждения асфиксии. Остановка небольших наружных кровотечений из ран лицевой области осуществляется путем наложения давящей повязки. Повязка должна быть достаточно тугой с учетом длительной транспортировки раненого, но при переломах костей лица нельзя их накладывать туго, во избежание смещения отломков и возможности асфиксии. При сильных кровотечениях вначале прижимают общую сонную артерию к 6-му шейному позвонку, а затем производят тампонаду раны. При тугой тампонаде полости рта необходимо ввести воздуховод или наложить трахеостому. О методах остановки кровотечения на этапах медэвакуации остановимся ниже. Для предупреждения асфиксии раненых в лицо транспортируют в положении на боку или на животе. Лечение асфиксии зависит от ее формы. При дислокационной асфиксии прошивают и фиксируют язык в правильном положении, фиксируют отломки челюсти.

При обтурационной асфиксии- удаляют инородные тела, а при невозможности их удаления накладывают трахеостому; стенотической – трахеостомия; при клапанной - поднятие свисающего лоскута шиной, подшивание или отсечение его; при аспирационной - отсасывание крови или рвотных масс через резиновую трубку, введенную в трахею. Профилактику и лечение шока проводят по общим правилам военно-полевой хирургии и установленном для конкретной обстановки объеме.

Предупреждение травматического остеомиелита и травматического гайморита возможно при раннем насыщении организма раненого и окружающих тканей антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, при проведении радикальной своевременной хирургической обработки с удалением всех нежизнеспособных тканей и скусыванием острых краев с точной одновременной репозицией и надежной фиксацией отломков. Кроме того, при соблюдении необходимого ухода, соответствующего питания и рациональной противовоспалительной терапии в послеоперационный период. Лечение травматического остеомиелита и травматического гайморита проводится по общепринятым правилам (секвестрэктомия, гайморотомия).

При разборе данного вопроса преподаватель со студентами рассматривает набор рентгенограммы больных с травматическими остеомиелитами и гайморитами, фотографии больных со слюнными свищами, слайды, иллюстрирующие операцию гайморотомию, перевязку наружной сонной артерии и трахеотомию.

Медпомощь на поле боя и этапах медицинской эвакуации передового войскового района заключается в оказании медпомощи по жизненным показаниям, что включает в себя борьбу с асфиксией, кровотечением, шоком.

На поле боя: а) предотвращение непосредственной угрозы смерти (освобождение завалов, тушение горящей одежды), придание раненому, потерявшему сознание, положения на боку или на животе, для предупреждения асфиксии; б) наложение повязки на рану; в) утоление жажды; г) надевание противогаза; д) эвакуация.

На МПБ: а) контроль и исправление ранее наложенных повязок или ее подбинтовка, в случае, если она промокла кровью; б) введение тяжело раненым обезболивающих средств и сердечных средств; в) фиксация языка к шее при помощи булавки и полоски бинта; г) назначение внутрь антибиотиков в таблетках; д) утоление жажды; е) эвакуация.

На МПП: а) остановка кровотечения легированием сосуда в ране. б) противошоковые мероприятия. в) борьба с асфиксией вплоть до наложения трахеостомии. г) кормление, д) утоление жажды, введение противостолбнячной сыворотки 3000 ед., антибиотиков, противогангренозной сыворотки (по показаниям); е) смена повязок и наложение временной транспортной иммобилизации; ж) оформление первичной медицинской карточки, в которую вносят все проведенные мероприятия; з) эвакуация.

В ОМедБ (ОМО) проводят окончательную остановку кровотечения, борьбу с асфиксией и противошоковые мероприятия в полном объеме (исчерпывающая помощь по жизненным показаниям), эвакуация по назначению.

Студенты знакомятся с первичной медицинской карточкой Ф-100 и заполняют ее.

Профилактика осложнений. Как указывалось выше, предупреждение осложнений может в значительной степени улучшить исходы лечения челюстно-лицевых ранений и снизить количество летальных исходов. Необходимо подчеркнуть, что соблюдение этого положения в годы Великой Отечественной войны позволило стоматологам добиться небывалого результата и вернуть в строй 80 % челюстно-лицевых раненых.

Меры профилактики различных видов осложнений заключаются в:

а) полноценном оказание помощи на каждом этапе эвакуации с точной эвакотранспортной сортировкой.

б) соблюдение принципа преемственности на каждом этапе эвакуации.

Демонстрация и клинический разбор больных с травмами лица. При наличии тематического больного, студенты собирают жалобы, анамнез, “описывают“ клиническую картину повреждения, фиксируя внимание на особенностях огнестрельного ранения, определяют возможные осложнения и намечают план их предупреждения и лечения. При отсутствии больного могут быть использованы пациенты с обширными травмами лица или ситуационные задачи.