Составьте план лечения временной и постоянной иммобилизации при переломах нижней челюсти:

Этапы обследования

Данные обследования

Критерий самоконтроля

Жалобы

Общая слабость, головокружение, рвота (в отдельных случаях многократная), тошнота.

Эти жалобы присутствуют при сотрясении мозга.

Боли в области верхней челюсти, усиливающиеся при смыкании зубов и пережевывании пищи. Боли в области носа.

При всех видах переломов в/ч.

Затрудненное дыхание через нос, кровотечение из носа, нарушение обоняния.

Вызвано разрывом слизистой оболочки носа, переломом перегородки носа, корня носа.

Кровотечение изо рта.

Обусловлено разрывами слизистой оболочки полости рта и гайморовой пазухи (при переломе по Ле Фор II, III).

Неправильный контакт зубов.

Только на молярах или с одной стороны.

Нарушение конфигурации лица.

За счет кровоизлияний, отека и смещения верхней челюсти вниз (при ЛеФор I, II), отек верхней губы и щек (при ЛеФор III).

Ощущение инородного тела во рту, в горле, затрудненное глотание.

Вследствие свисания мягкого неба при значительном смещении отдела кзади.

Нарушение остроты зрения.

При смещении верхней челюсти вниз вместе с глазными яблоками (по ЛеФор I).

Онемение кожи в подглазничной области, верхней губы и крыла носа.

Из-за травмы подглазничного нерва (по ЛеФор II)

Анамнез заболевания

Уточните время и обстоятельства получения травмы, вид ранящего предмета, направление удара, место приложения силы. Выясните, не терял ли больной сознание, помнит ли события до травмы, в момент и после нее, не было ли рвоты, тошноты кровотечения из ушей, не находился ли он в момент травмы в состоянии алкогольного опьянения.

Собирается путем опроса или сопровождающих лиц. Обратите внимание на речь больного (разборчива ли она, нет ли гнусавости). Нарушение речи может быть при парезе мягкого неба, при повреждении твердого неба.

Выясните, какая помощь была оказана после травмы.

Окружающими людьми, бригадой скорой помощи и др.

Была ли у него до травмы деформации лица, косоглазие и др. нарушения зрения и обоняния.

Если этого не было, а при обследовании есть, то это результат травмы.

Нет ли у больного аллергии к медикаментам.

Не применять медикаменты, к которым больной сенсибилизирован.

Объективное обследование (обследуйте органы и системы пострадавшего).

общий статус

Выявите симптомы, указывающие на возможную асфиксию, кровотечение, шок, повреждение головного мозга, повреждение других костей скелета, мозгового черепа).

Похолодание и бледность кожных покровов, синюшность, бледность слизистых оболочек; АД, пульс, частота и глубина дыхания; выражение глаз и лица; положение больного в постели (на носилках), ширина зрачка, реакция их на свет.

местный статус: 1.Наружное обследование:

Обратите внимание на:

а) осмотр

Выражение лица

Лицо уплощено или асимметрично.

Кровоизлияния в мягкие ткани.

Кровоизлияние в нижние и возможно верхние веки (Ле Фор II), симтом очков (Ле Фор I)

Изменение конфигурации лица больного при перемене положения: при перемещении из горизонтального положения в вертикальное происходит удлинение лица, а при переходе из вертикального положения в горизонтальное уплощение его и некоторое укорочение. При смыкании зубов - смещение глазных яблок.

При ЛеФор III – удлинение нижней трети лица, опускание кожной части перегородки носа; при Ле-Фор II и I – удлинение (укорочение) средней трети лица.

Локализация и характер ран мягких тканей лица.

Рваные, рвано-ушибленные, резанные, рубленные и др. раны

Кровотечение и ликворея из носа, полости рта, ушей.

При смачивании вытекающей жидкостью марли образуется красное и пятно (кровотечение) красное пятно с бледновато-желтой каемкой (кровотечение и ликворея). Наличие ликвора указывает на перелом основания черепа.

Ликворею из носа дифференцируют с ринореей.

Симптом платка: платок смочен отделяемым из носа. Если ликвор – то он при высыхании остается мягким, а если носовое отделяемое - жестким. О ликворее говорит акт усиления истечения жидкости из носа при наклоне головы вперед и вниз, натуживании или сдавлении вен шеи пальцами.

б) пальпация

Через отечные ткани прощупайте костную деформацию, костные выступы.

ЛеФор III - боль в нижнем отделе подглазничных областей.

ЛеФор II - деформация и боль, костный выступ в зоне надпереносья и нижнего края орбиты

ЛеФор I – деформация, костный выступ, боль в области надпереносья, скулолобных швов и скуловых дуг.

Отличите крепитацию пузырьков воздуха в тканях (воздушная эмфизема) от крепитации, возникающей вследствие перемещения и трения костных отломков.

Собрать двумя пальцами мягкие ткани в складку, стараясь оказывать минимальное давление на кость. Возникающее при этом поскрипывание укажет на эмфизему возникающую при переломах по ЛеФор III-II.

Проверьте состояние регионарных лимфоузлов.

Всегда прощупываются увеличенные лимфоузлы.

в) болевая чувствительность;

Проверьте болевую чувствительность кожи в подглазничных областях, в области верхней губы и крыльев носа.

Снижение болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва возникает при переломе по ЛеФор II.

Обследование полости рта:

преддверие рта:

а) визуально;

Кровоподтеки, ссадины, разные раны.

ЛеФор III по переходной складке вдоль всего зубного ряда

ЛеФор II – только области моляров и премоляров.

Повреждение зубов, альвеолярного отростка.

Зубы и альвеолярный отросток смещены, частичный перелом коронок зубов.

Контакт зубов.

Типично контактируют только моляры, но возможен и сдвиг в сторону. Прикус прямой или обратный.

б) пальпация;

Деформация скелета, острые костные выступы, шипы.

Ле-Фор III – вдоль всего зубного ряда несколько выше переходной складки и более четко в области скулоальвеолярного гребня.

Подвижность зубов и альвеолярного отростка.

Выявляется при бимануальном пальцевом исследовании.

- собственно полости рта;

Наличие кровоизлияний и ран.

Часто на твердом небе при срединном переломе верхней челюсти. Кровоизлияние в крыловидночелюстную складку при всех типах переломов, реже по ЛеФор I.

Наличие обширных гематом в окологлоточном и заглоточном клетчаточном пространстве

Выбухание соответствующих отделов ротоглотки

Удлинение пространства вследствие опускания и смещения кзади верхней челюсти.

Язычок мягкого неба касается корня языка и вызывает ощущение инородного тела, тошноту при всех типах переломов.

Перкуссия зубов (моляров и премоляров).

Снижение высоты перкуторного звука, особенно при переломе по ЛеФор II и III.

б) пальпация;

Возможна деформация твердого неба из-за перелома небных отростков.

Определяются ступенеобразные изменения на твердом небе, костные выступы шипы.

Осторожно, смещая верхнюю челюсть за передние зубы, установите наличие и тип перелома. При этом пальцы правой руки наложите на зубы, а левой – регистрируйте подвижность отломков в местах предполагаемых переломов.

ЛеФор I – надпереносье скуло-лобные швы, скуловая дуга.

Ле-Фор II – надпереносье, нижний край орбиты.

Ле-Фор III - вдоль зубной дуги несколько выше переходной складки.

Надавите II и III пальцами наверхние моляры вверх. При этом можно видеть укорочение деформированного отдела лица.

При ЛеФор II и I укорочение произойдет в среднем, при ЛеФор III – в нижнем от- деле лица.

Поставьте предварительный диагноз:

Дополнительные методы исследования:

1.R-графия:

а) аксиальная проекция;

Линию перелома в области альвеолярного отростка и костей носа.

Изменение размеров орбиты происходит при смещении всей верхней челюсти.

б) полуаксиальная проекция

Нарушение непрерывности и рельефа нижнеорбитального края, скулоальвеолярного гребня.

R-графия костей носа в боковой проекции.

Понижение прозрачности верхнечелюстной пазухи.

Изменение размеров орбиты.

Этапы лечения

Лечебные мероприятия

Критерий самоконтроля

Оказание неотложной помощи

Наложите асептическую повязку.

При повреждении наружных мягких тканей.

Положите резиновый пузырь со льдом на поврежденную область.

При свежих травмах, когда выражены кровоизлияния.

Проведите тампонаду носа марлевыми тампонами

При кровотечениях из носа.

При кровотечении введите кровоостанавливающие средства.

Дайте болеутоляющие средства.

При выраженной боли.

Назначьте симптоматическое лечение.

С учетом выявленных изменений.

2. Временная иммобилизация

Круговая или пращевидная бинтовая повязка, пращевидная повязка Померанцевой-Урбанской, жесткая подбородочная праща Энтина с головной шапочкой, шина-ложка.

Для иммобилизации отломков при всех видах переломов верхней челюсти.

Межчелюстное лигатурное скрепление и применение одной из вышеназванных повязок (1, 2, 3).

На время транспортировки пострадавшего не применять.

3. Постоянная (лечебная) иммобилизация.

Назубные двухчелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией и с обязательным применением пращевидных повязок (повязка Померанцевой-Урбанской), жесткой подбородочной пращи с головной шапочкой.

Такую фиксацию можно применять при переломе по типу ЛеФор III, односторонних переломах по ЛеФор II и I если имеется достаточное количество устойчивых зубов на обеих челюстях.

Шина-ложка с усами, фиксированная к головной шапочке или к гипсовой головной повязке. Аппарат Збаржа и аппарат Петрова.

2 и 3 методы недостаточно фиксируют отломки, особенно в задних отделах верхней челюсти. Кроме того, они обременительны для больных.

Лабораторные шины или монопротезы с обязательным ношением пращевидных повязок.

Иногда для иммобилизации используют съемные зубные протезы больного.

Спицы Киршнера проводят через скуловую кость, верхнюю челюсть с обеих сторон.

Можно применять при переломах в/ч по типу ЛеФор II и III.

Способ подвешивания верхней челюсти к соседним, расположенным выше перелома, неподвижным костям (по методу Фальтина-Адамса).

В зависимости от уровня перелома, местом для подвешивания служат скуловой отросток лобной кости, скуловая дуга, нижний край орбиты или нижнебоковой край грушевидного отверстия.

Краниомаксилярная фиксация отломков верхней челюсти.

К фрезевым отверстиям в теменных костях, наложенным с целью декомпрессии головного мозга при разрушении лицевых костей.

Подвешивание отломков по Фидершпилю-Дингману при туговправимых отломках верхней челюсти.

К металлической дуге, фиксированной на голове больного с помощью бинта из гипса, и системы резиновых колец и металлических крючков.

4. Послеоперационное лечение:

Жидкая, кашецообразная, богатая белками и витаминами, молочно-растительная пища.

Подобная диета назначается до снятия шин, аппаратов и др.

Антибиотики, сульфаниламиды, биологическиактивные вещества, иммунотерапия.

Для предупреждения воспалительных осложнений у ослабленных больных

Симптоматическое лечение.

При сопутствующих заболеваниях.

Тип перелома.

Наружный край грушевидного отверстия

Сошник

Скуло-челюстной шов

Скуло-альвеолярный гребень

Крыловидный отросток основной кости

Носовые кости

Лобный отросток верхней челюсти

Медиальная стенка глазницы

Наружная стенка глазницы

Нижняя стенка глазницы

Решетчатая кость

Альвеолярный отросток

Скуловая дуга

Фор- 1

Фор-2

Фор-3