Ответы:1 – а, 2 – б, 3 – а, 4 – в, 5 – а, 6 – б, 7 – а, 8 – б, 9 – 5, 10 – 3.

Этап лечения

Лечебные мероприятия

Местное Хирургическое

Первичная хирургическая обработка раны. Под ней следует понимать широкое ее рассечение со вскрытием карманов и затеков, иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Если операция производится по первичным показаниям, т.е. по поводу наличия гнойного очага, то ее следует называть первичной хирургической обработкой. ПХО проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

1. Цель операции – предупреждение раневой инфекции и острого нагноения раны

2. Иссечение омертвевших тканей производится при косвенных признаках некроза (размозжение, загрязнение, изоляция поврежденных тканей).

3. Операция производится в не гранулирующей и в не содержащей гноя ране.

4. Операция производится в первые 24 часа после ранения.

Вторичная хирургическая обработка раны. Она производится по вторичным показаниям, т.е. вторичных осложнений в ране или перед закрытием раневой поверхности с помощью швов или аутодермопластики.

1. Цель операции – ликвидация и предупреждение раневой инфекции и острого нагноения в ране

2. Иссечение омертвевших тканей производится при прямых признаках некроза (распад, дезинтеграция некротизированных тканей)

3. Операция производится в гранулирующей и содержащей гной ране

4. Операция производится в первые дни после ранения

Предоперационная подготовка

Общий анализ крови и мочи, кровь на сахар, ЭКГ.

Рентгенография для выявления величины, количества и локализации инородных тел.

Больным с сопутствующими заболеваниями по показаниям проводится соответствующая терапия.

Премедикация: 1–2 мл фентанила,10 мл седуксена, 0,5–1 мл 0,1% р-ра атропина

Обезболивание. Местное - при небольших ранах.

Общее - при наличии обширных ран и инфильтратов, при сочетанных тяжелых травмах, психоэмоциональном возбуждении больного.

Туалет раны

Очищение раны от копоти, пыли, грязи, засохшей крови проводится 0,25% раствором нашатырного спирта,1% раствором йод-бензина, бензином.

Механическая очистка раны: удаление пинцетом поверхностно лежащих в ране инородных тел с последующим протиранием раны марлевыми шариками, смоченными раствором перекиси водорода, мыльным раствором или раствором марганцевокислого калия (1:5000). Кожу - в окружности раны насухо вытирают стерильными шариками, смазывают 2 раствором йода и закрывают стерильным бельем.

Рассечение раны

Необходимо производить с учетом анатомо-топографической характеристики раны и разрез должен быть достаточным.

Иссечение нежизнеспособных тканей

Жизнеспособность тканей определяется по: кровоточивости, внешнему виду, видимая деструкция, отсутствие мышечных сокращений, пропитанности тканей гнойным экссудатом. В отношении костной раны - удалению подлежат лишь свободно лежащие, лишенные надкостницы костные фрагменты.

Применение методов обработки раны

Промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук.

Пульсирующая струя в 3–4 раза эффективнее удаляет из раны детрит и микроорганизмы. Очищение раны под влиянием ультразвуковых колебаний происходит за счет кавитационного разрушения клеточных элементов, отделяемого и выделения лизосомальных энзимов, хемотаксических факторов, бактерицидных катионных белков.

Дренирование

Пассивное дренирование возможно лишь при расположении дренажа в самом низком участке гнойной полости.

Аспирационное дренирование осуществляется при помощи отсасывающих устройств позволяющих создать отрицательное давление в дренажной системе.

Закрытие раны

Первично-отсроченный шов накладывают в течение 5–6 дней после хирургической обработки раны, до появления в ране грануляций.

Ранний вторичный шов накладывается на рану покрытую грануляциями до развития в ней рубцовой ткани (в течение 2-й недели после хирургической обработки).

Поздний вторичный шов накладывается на гранулирующую рану, в которой уже развилась рубцовая ткань (закрытие раны возможно только после предварительного иссечения рубцовой ткани).

Критерий оценки

Не осложненное заживление

Заживление осложненное развитием нагноения.

Общее состояние

Незначительное ухудшение после операции, нормализация ко 2–3-м суткам. Сон не нарушен.

Улучшения не наступает. Слабость, недомогание Сон нарушен из-за болей.

Общие боли

Умеренно ноющие, к 2- 3-м суткам исчезают

Интенсивные, пульсирующие или умеренные, без тенденции к ослаблению.

Температура тела

Подъем после операции до 37,5–38 С˚, нормализация со 2–3-х суток

Повышение до 38–39 С или стойкий субфебрилитет (37,2–37,6 С)

Общий анализ крови

Ускорение СОЭ до 15-20 мм/ч, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, полная нормализация к 6–7 суткам.

Все изменения нарастают или положительной динамики нет

ЛИИ по

Кальф- Калифу

Меньше 1,4

Больше 1,4

Лимфаденит

Не наблюдается

Наблюдается часто.

Гиперемия

Незначительная, быстро разрешается

Умеренная или выраженная, без положительной динамики

Отечность

То же

Умеренная или выраженная, часто нарастает

Инфильтрация тканей

То же

Умеренная, нередко нарастает. Определяются глубокие инфильтраты

Отделяемое

Практически нет

Серозный экссудат быстро переходит в гнойный или наблюдается обильное пропитывание тканей серозным отделяемым.

Бактериологический контроль

Роста нет или реже количество микробов ниже 10 на 1 г ткани.

Рост микрофлоры, количество микробных тел равно или выше 10 на 1 г ткани

рН

Ранний ацидоз и быстрое ощелачивание раневой среды (рН от 5,0 до 8,0)

Стойкий ацидоз (рН ниже 7,0)

К-во белка в раневом отделяемом

Быстро снижается с 15—25 до 2–6 г/л.

Нарастает или стабильно на уровне 10–20г/л.

Цитология

Клеточные элементы в большинстве сохранены, быстро появляются полибласты, фибробласты, фиброциты. Микрофлоры нет или очень скудная в стадии завершенного фагоцитоза.

В основном нейтрофилы в крови, нейтрофилы в различной степени деструкции. Микрофлора внутри- и внеклеточно в стадии извращенного или незавершенного фагоцитоза. Мононуклеары единичны.

Раневой потенциал

Быстро снижается с 10–40 до 0–5 мВ

Возрастает до 20–40 мВ или стабилен на этом уровне (в области нагноения)

Термография

Наибольшая интенсивность излучения 1,3-1,4º С на 2–5-е сутки. Постепенное снижение с 6–8-х суток

Резкое усиление свечения на 1,5–2º С.

Критерии

Общие.

1 фаза - неосложненное течение

2 фаза неосложненное течение

1 фаза осложненное течение

2 фаза осложненное течение

Состояние

Быстро нормализуется.

Удовлетворительное

Ухудшается: слабость, вялость, сон нарушен.

Ухудшается: слабость, вялость, сон нарушен.

Боль

Незначительные, ноющие, быстро уменьшаются.

Нет

Интенсивные, часто пульсирующие или умеренные, стойкие без улучшения.

Интенсивные, пульсирующие или умеренно стойкие без улучшения, чаще умеренные стойкие

Температура

После операции до 37,5-38С, нормализация со 2-3-х суток

Нормальная

Повышена до 39 С и более или стойкая субфебрильная

Такая же, как в 1 фазе, чаще стойкая субфебрильная

Общий анализ крови.

Увеличение СОЭ до 15 – 22 мм/ч, незначительный лейкоцитоз и сдвиг влево.

Норма или положительная динамика.

Увеличение СОЭ до 30- 50 мм/ч и более, лейкоцитоз, выраженный сдвиг влево, лимфопения, токсическая зернистость нейтрофилов

Изменения аналогичные таковым в 1 фазе.

ЛИИ по Кальф – Калифу.

Ниже 1,4

Ниже 1,4

Выше 1,4

Выше 1,4

Биохимические показатели крови.

Незначительная гипопротеинемия и снижение альбумин - глобулинового коэффициента.

Норма или положительная динамика.

Умеренная или выраженная гипопротеинемия, снижение альбумин–глобулинового коэффициента.

Изменения, как и в 1 фазе, возможно нарастание гипопротеинемии.

Общий анализ мочи.

Слабые токсические изменения: следы белка, лейкоцитов 6-10 в поле зрения, эритроцитов 0-2 в поле зрения

Норма.

Выраженные токсические изменения: белок, лейкоцитоз 15-20 и более в поле зрения, единичные эритроциты и гиалиновые цилиндры

Стойкие измененния того же типа, что и в 1 фазе.

Лимфаденит

.Наблюдается редко

Не наблюдается

Часто

Часто

Края раны.

Гиперемия, отечность, инфильтрация выражены умеренно, быстро разрешаются.

Воспалительных изменений нет.

Прогрессируют контракция и эпителизация.

Выраженные отечность, инфильтрация, гиперемия. Часто отечность прогрессирует. Глубокие инфильтраты.

Выраженные отечность и инфильтрация. Гиперемия умеренная отечность прогрессирует. Края раны подрытые, эпителизации нет.

Стенки раны.

Незначительный налет фибрина, быстрое очищение.

Заполнены или быстро выполняются грануляциями.

Налет фибрина участки некроза и гнойного расплавления. Часто массивное пропитывание серозным экссудатом.

Покрыты измененными грануляциями с налетом фибрина, очагами некроза и расплавления. Часто серозное пропитывание.

Местные.

Грануляции.

Отдельные островки к 4-5 суткам.

Мелкозернистые, малинового цвета, легко кровоточат, блестящие.

Нет.

Бледные, тусклые, вялые, нередко с синюшным или бурым оттенком. Консистенция не зернистая или крупнозернистая.

Отделяемое

Умеренное или скудное серозное, сукровичное

Скудное серозное или сукровичное

Обильное гнойное или сукровичное с массивным пропитыванием тканей, часто с запахом.

Обычно умеренное количество гноя, часто с запахом.

Площадь раны.

Не изменяется или незначительно уменьшается.

Быстро уменьшается.

Обычно увеличивается.

Увеличивается или длительно не изменяется.

Бактериологический контроль

Количество микробов менее 10 на 1 г ткани или 1 мл отделяемого. Реже роста нет.

Реже роста нет.

Рост микрофлоры. Часто ассоциации. Количество микробов выше 10 на 1 г ткани или 1 мл отделяемого.

То же, что и в 1 фазе. Часто высеваются «госпитальные» штаммы, уровень обсеменения выше критического.

рН

Ранний ацидоз и быстрое ощелачивание среды от 5,0 до 8,0

7,2 – 7,5

Ниже 7,0

Ниже 7,0

Цитологическое исследование.

Нейтрофильная реакция. Нарастание степени сохранности нейтрофилов, числа макрофагов и полибластов. Микрофлора вне- и внутриклеточно в стадии завершенного и незавершенного фагоцитоза.

Нейтрофилы, полибласты. Уменьшение числа макрофагов. Рост числа фиброцитов и фибробластов. Микрофлора скудная, в стадии завершенного фагоцитоза или отсутствует.

Нейтрофилы различной степени деструкции. Массивная микрофлора вне- и внутриклеточно в стадии извращенного фагоцитоза. Единичные полибласты.

Количество полибластов и макрофагов резко уменьшается. Фиброциты единичны. Выраженная дегенерация нейтрофилов. Микрофлора в стадии извращенного фагоцитоза. Часто появляются плазматические клетки Унны.

Раневой потенциал

20-50 мВ, динамика нехарактерна.

При выраженной концентрации снижается до 2-6 мВ, в других случаях динамика без закономерностей.

20-50 мВ, динамика без закономерностей.

Динамика без закономерностей.

Показатели местного гемостаза.

ПДФ до 1 г/л, 13 фактор 20-45 с.

ПДФ до 0,2 г/л, 13 фактор 50 с.

0,7 – 0,95

ПДФ до 1 г/л, 13 фактор 20-45 с.

ПДФ до 0,6-0,8 г/л, 13 фактор 15-45 с.

Первая фаза - воспаления.

Отторжение погибших тканей.

Гипертонические растворы, мази на водорастворимой основе, протеолитические ферменты.

Подавление инфекции.

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе, химиопрепараты, антисептики.

Эвакуация содержимого.

Дренирование, гипертонические растворы.

Вторая фаза –регенерация

Подавление инфекции.

Рост грануляций.

Мази с химиопрепаратами и антисептиками.

Комбутек, альгипор, индифферентные мази.

Третья фаза – заживления

Организация рубца и эпителизация.

Индифферентные мази, солкосерил.

Препараты

Наименование

Оказывваемый эффект

Антисептики

Перекись водорода 3%, перманганат калия 0,1- 0,5

слабый антисептический эффект

Борная кислота 1–3

Активна в отношении синегнойной палочки.

Фурацилин

Обладает бактерицидным действием в отношении стрептококка, стафилококков и кишечной палочки

Фурагин (солафур)

В 10–20 раз активнее чем фурацилин

Диоксидин

Бактерицидная активность по отношению к грамположительной и грамотрицательной микрофлоре, в том числе кишечной и синегнойной палочек, протея.

Хлоргексидин (20% р-р гибитана и 5% водный р-р биглюконата хлоргексидина)

Широкий спектр действия в отношении стафилококка, кишечной и синегнойной палочки. Обладает значительной поверхностной активностью и хорошими моющими и дезинфицирующими свойствами

Йодопирон

Является йодоформом, содержит от 6 до 8 активного йода. Препарат активен в отношении стафилококка и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной и синегнойной палочек.

Диметил-сульфоксид 30% раствор (димексид, ДМСО, ДМ-90, ДМС-70, хиадур, дромисол, инфильтрин)

Обладает антимикробным и противовоспалительным эффектом, потенциирует действие антибиотиков и восстанавливает чувствительность микрофлоры к ним, проникает через клеточные мембраны без повреждения их, при активном транспорте лекарственных средств

Антибиотики

Тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и др. мази с антибиотиками.

Мази готовят на жировой основе и содержат от 1 до 10 того или иного препарата. Антимикробная активность и эффективность определяется чувствительностью микрофлоры к антибиотику. Жировая основа обладает повышенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его, что приводит к ухудшению оттока гноя из раны

Некролитические препараты

Салициловая мазь 40

Используется для ранней химической некрэктомии при ожогах. При гнойных ранах мазь не используется в виду повреждения жизнеспособных тканей.

Протеолитические ферменты (трипсин, химопсин, химотрипсин, террилитин)

Ферменты наносят непосредственно на рану или разводят в гипертоническом растворе хлорида натрия. Эффективность протеаз резко падает через 15- 20 мин вследствие расщепления тканевыми и сывороточными ингибиторами крови. Более перспективно применение ферментов на различных носителях.

Препараты дегидратирую- щего действия

Гипертонический раствор хлорида натрия

Механизм действия обусловлен разницей осмотического давления в тканях и повязке, вследствие чего создается ток жидкости из раны в повязку. Действие водных гипертонических растворов чрезвычайно кратковременно (не более 3 ч), т.к. все они быстро разбавляются раневым экссудатом и теряют осмотическую активность, а применение более концентрированных растворов нерационально, ибо они повреждают клетки.

Дебризан, сорбилекс СКН-1К и др. угольные сорбенты)

Представляет собой мелкогранулированный (0,12–0,3 мм) декстран. Обладая высокой гидроскопичностью, гранулы дебризана быстро впитывают в себя гной и продукты распада тканей (физический способ очищения раны). Вследствие этого гранулы значительно увеличиваются в объеме и, тесно соприкасаясь между собой, создают условия для оттока гноя по закону капилярности.

Многокомпонентные мази на водорастворимой основе: Левосин, Левомеколь, Диоксиколь, «Сульфамеколь, Фламазин и др.

В состав многокомпонентных мазей входят антибактериальные препараты (антибиотик, сульфаниламид, антисептик), регулятор тканевых обменных процессов метилурацил, местный анестетик тримекаин и гидрофильная (водорастворимая) основа.

Препараты для лечения гнойной раны во 2 фазе раневого процесса

Мази: Оксизон, Оксикорт, Гиоксизон, Геокортон, Локакортен-Н, Эктерицид, Комбутек, Альгипор, «Метилурациловая мазь, Солкосерил и др.

Стимулируют регенеративные процессы в ране, способствуют росту грануляций и ускоряют эпителизацию, подавляют вегетирующую в ране микрофлору, улучшают обменные процессы в тканях

Лечение ран в 3 фазе раневого процесса имеет задачи, сходные с задачами во 2 фазе: предохранение раны от травмирования и стимуляция процесса эпителизации. Показано применение индифферентных мазей и физиотерапевтических процедур.