Диагностика

1. клиника

2. ЭЭГ. Эпилептическая активность (м.б. острые волны, спайки, комплексы «пик-медленная волна», « острая волна- медленная волна») во время приступа обнаруживается почти у всех. В межприступный период у 50% больных ЭЭГ нормальная. Используют функциональные пробы (гипервентиляция, фотостимуляция, депривация сна). Видео-ЭЭГ мониторинг при нормальной ЭЭГ.

3. МРТ для выявления заболеваний, обуславливающих провоцированный характер приступов (опухоль, аневризма и тд) или этиологических факторов эпилепсии (напр. медиальный темпоральный склероз)

4. Осмотр глазного дна, биохимия крови, ЭКГ

5. при применении фенитоина, карбамазепина, примидона, вальпроатов, фенобарбитала, этосуксимида - контроль их концентрации в крови (по международному стандарту ведения больных эпилепсией)

6. консультация кардиолога, нейрохирурга по показаниям

Дифференциальный диагноз эпилепсии.

1. лихорадка, гипогликемия ( м.б. эпиприпадок при дебюте СД), гипоксия

2. схожие приступы, как проявление:

- ТИА

-мигрень

- экстрапирамидные расстройства

- панические атаки

- псевдоэпилептические приступы

3. сложные парциальные неэпилептические приступы: снохождение, нарколепсия

4. генерализованные приступы: сонкопэ, аффективные респираторные пароксизмы, внезапное развитие децеребрационной ригидности (отравление, кровоизлияние с прорывом в желудочки ГМ)

5. Абсансы: флюктуация сознания, апноэ во сне, нарколепсия

5. Миоклонические приступы: неэпилептический миоклонус, псевдоэпилептические приступы

6. Атонические приступы: каталепсические атаки, дроп-атаки при ишемии в ВБС, истерические приступы

	Доброкачественная затылочная Э.	Мигрень
Возраст дебюта	5-7 лет	вариабелен
Отягощенный анамнез	В 30 %	нередко
симптомы	Рвота, девиация, потеря сознания	Гемикрания, зрительная аура
ЭЭГ	∆	Норма

Электрический эпилептический статус сна -↑↑ усиление эпиразрядов 85-100 записи ЭЭГ (генерализованные/ диффузные комплексы пик- волна)- это ЭЭГ феномен, клинически проявлений нет. Эта длительная эпилептическая активность→ ∆ психики, ∆ когнитивных функций, ∆ поведения→ необходимость в лечении

Эпилептический статус.

Это патологическое состояние, характеризующееся эпиприпадками, длительностью более 30 минут, либо повторяющимися приступами в промежутке между которыми функции ЦНС (в т.ч. сознание) полностью не восстанавливаются. Коды МКБ-10 в рубрике G 41.0-41.9

Виды эпистатуса соответствуют типа припадков, наиболее часто в раннем детском возрасте и у пожилых

Типы эпистатуса:

1. генерализованный ( первичный/ вторичный): тонико-клонические, миоклонические, клонические, статус абсансов, тонические припадки

2. статус фокальных припадков (простых и сложных)

В зависимости от возраста:

1. новорожденных

2. детского возраста

3. взрослых

- статус судорожных приступов

- статус абсансов

- миоклонический статус в коме

- специфические формы при умственной задержке

- кожевниковская эпилепсия

- абсансный статус de novo с поздним дебютом (женщины в климактерический период)

- простые и сложные парциальные приступы

Основные факторы, провоцирующие эпилептический статус:

1. алкоголь

2. обострение некурабельной Э.

3. нарушение приема препарата

4. быстрое ↓ дозы препарата при отмене/ замене

5. обострение хронического заболевания

Рефрактерный эпилептический статус - не купируемый в результате назначения препаратов 1ой и 2 ой линии, при длительности более 30 минут

Судорожный эпистатус- неотложное состояние. В течение 20-30 минут компенсаторные механизмы защищают нейроны от повреждения. Угроза жизни возникает вследствие дыхательных ∆ (апноэ, нейрогенный отек легких, аспирационная пневмония), гемодинамических ∆ (↑ АД, НСР, остановка кровообращения), резким ↑ ВЧД, гипер/гипогликемией и др. Осложнением Мб. Переломы, рабдомиолиз, почечная недостаточность, ДВС

Бессудорожный эпилептический статус ( статус абсансов или сложных парциальных припадков) м.б. спровоцирован неправильным назначением бензодиазепинов, карбамазепина, фенитоина, тиагабина. Клинически может проявляться неожиданно развившейся комой/ сопором, спутанностью сознания, мутизмом, психической замедленностью, автоматизмами.

Серия эпиприпадков - повторяющиеся приступы, между которыми больной приходит в сознание (в отличие от эпистатуса)

Пожилым противопоказано назначение бензодиазепина

Клиника:

1. судорожный/ бессудорожный приступ

2. синдром нарушения сознания (угнетение/ возбуждение)

3. синдром нарушения дыхания (циклический синдром апноэ- гипервентиляция; синдром периферического нарушения дыхания (нарушение работы дыхательных мышц), центральные респираторные нарушения, осложнения чаще в виде аспирации)

4. кардиоваскулярный синдром: НСР, ↑ ЧСС, ↑АД в начале→↓АД

5. почки: острая миоглобиновая нефропатия→ ишемическая почка

6. мышцы: рабдомиолиз

7. ∆ гомеостаза: метаболический ацидоз, гипертермия, ДВС-синдром

8. ∆ крови: псевдовоспалительный синдром (норма СОЭ, ↑ лейк)

9. ∆ адаптации: дезадаптивный синдром

Цель лечения: подавление гиперсинхронных разрядов и купирование судорожного/ бессудорожного синдрома

Неспецифическая терапия: нормализация гемодинамики, дыхания, церебрального метаболизма, КОС, водно-электролитного обмена, вегетативных∆

Традиционное лечение:

1. в/в кап диазепам 100 мг на 5% -200,0 мл глюкозы ( повторное введение не ранее, чем через 20-30 минут, т.к. угнетает дыхательный центр)

2. в/м тиопентал натрия либо оксибутират натрия 100 мг/10 кг

3. в/в лидокаин 100 мл на 5%-250 мл глюкозы

4. ингаляционный наркоз с миорелаксантами и погружением до 2 ст. хирургического наркоза N2:О2=2:1

5. необходимо снимать ЭЭГ для подтверждения отсутствия гиперсинхронных разрядов, тогда можно говорить, что статус снят

Диазепам	фенитоин
Быстрое введение может привести к ↓АД	Замедленное начало действия (через 1 час)
М.б. остановка дыхания	Нелинейная фармакокинетика
Выраженная седация	Противопоказан при нарушении проводимости миокарда

Примечание.

Линейная фармакокинетика - линейная зависимость между дозой препарата и его концентрацией в крови

Нелинейная фармакокинетика - после достижения равновесной концентрации в крови даже небольшое ↑ дозы→ скачкообразное ↑ концентрации препарата, появление побочных эффектов

Депакин для в/в введения, преимущества:

1. быстро и просто вводить, эффект через 5 минут

2. хорошая переносимость

3. нет угнетения дыхания, нет необходимости в интубации

4. минимальный седативный побочный эффект

5. не влияет на миокард

6. нет местного раздражающего действия

Показания:

1. генерализованные и парциальные приступы

2. временная невозможность приема препарата через рот ( кома, длительное хирургической вмешательство, длительная постприступная спутанность)

3. эпилептический статус/ серия приступов

Противопоказания:

1. острый/ хронический гепатит

2. непереносимость вальпроатов

В/в стр. 400-800 мг ( 1амп=400мг) с последующим переходом на в/в кап 25 мг/кг/сут

Возможен переход на пероральный прием и наоборот:

- Через 4-6 часов после последнего приема перорально в/в кап 1-0,5 мг/кг/час

- для перехода на пероральный прием: сразу после окончания в/в введения дают 500 мг табл депакина хроно, затем каждые 12 часов + 1 табл в течение 2 дней до достижения необходимой дозировки

Побочные эффекты депакина: головная боль, тошнота, сонливость, рвота, головокружение