Принципы терапии эпилепсии.

Показания для госпитализации:

1. впервые в жизни развившийся эпилептический приступ

2. эпилептический статус

3. хирургическое лечение Э.

Основные принципы терапии

1. назначение адекватных для данных типов припадков оного препарата (мототерапия). Лечение начинают с небольшой дозы и постепенно увеличивают её до прекращения припадков или появления признаков передозировки. При недостаточном эффекте уточняют диагноз, проверяют регулярность приема препарата, а также достигнута ли максимальная переносимая дозировка.

2. препараты выбора при парциальных припадков без вторичной генерализации- вальпроаты ( 1000-2500 мг/сут- здесь и далее указаны средняя Д), карбамазепин( 600-1200 мг/сут), а также новые препараты- топирамат ( 200-600 мг/сут), ламиктал (100-200 мг/сут), оскарбазепин ( 900-2400 мг/сут)- (А). При необходимости возможно присоединение прегабалина или леветирацетама (1000-3000 мг/сут). Наиболее сильное противоэпилептическое действие в режиме дополнительной терапии при парциальной Э.- топирамат и леветирацетам.

3. При резистентных к лечению парциальной Э. целесообразно назначение новых ПЭС ( топирамат, леветирацетам, ламиктал, прегабалин, оскарбазепин) Из перечисленных новых ПЭС наиболее выраженное противоэпилептическое действие ( критерий эффективности- доля больных с 50% уменьшением частоты припадков) в режиме дополнительной терапии при парциальной Э. оказывают леветирацетам, топирамат, прегабалин (А). Лучшая переносимость при лечении леветирацетамом, ламикталом, оскарбазепином, прегабалином (А)

4. При генерализованных припадках: в т.ч. первично- генерализованных тонико-клонических, абсансах, миоклонических - препарат выбора - вальпроевая кислота и ламиктал. Карбамазепины и фенитоин при абсансах и миоклонических приступах противопоказаны. При простых абсансах препаратами выбора - вальпроевая кислота и этокуксимид. При миоклониях - вальпроаты, можно применять клоназепам.

5. При недифференцированных припадках применяют вальпроевую кислоту (А) или ламиктал.

6. У больного с впервые диагностированной Э. лечение может быть начато как с традиционных препаратов (вальпроаты, карбамазепин), так и с новых ПЭС, зарегистрированных для применения в режиме монотерапии (ламиктал, топирамат, оскарбазепин). В целом при выборе между новыми и традиционными ЛС нужно принимать индивидуальные особенности больного ( пол, возраст, сопутствующие заболевания, социальное положение); новые ПЭС как правило лучше переносятся, традиционные- дешевле.

7. У больных с когнитивными нарушениями целесообразно применение леветирацетама или ламиктала, возможно сочетание ПЭС с ноотропами (фенотропил)

8. У пожилых препараты выбора- вальпроаты, карбамазепины ( особенно пролонгированные формы для обеспечения регулярности приема и поддержание пост Стер), ламиктал, оскарбазепин, леветирацетам (А). Возможна гипонатриемия и НСР при применении карбамазепинов, тремор - при применении вальпроатов. Не следует применять фенобарбитал из-за седативного влияния и индукции ферментов печени.

9. Новорожденным в течение первого месяца жизни возможно применение только фенобарбитала или фенлепсина (т.к. отсутствуют стр-ры, на которые действуют другие ПЭС)

10. Частота приема зависит от Т!/2, целесообразно применение пролонгированных форм (с достижением более стабильной концентрации в плазме)

11. Отмену препарата производят постепенно, не ранее, чем через 2-3 года (рекомендуют также срок до 5 лет) после полного прекращения припадков

12. Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия.

Политерапия применяется при:

1. 2 последовательные попытки монотерапии неэффективны (А)

2. при хорошей переносимости первого препарата, но его неэффективности при адекватном применении в режиме монотерапии, возможен переход на комбинированную терапию (2 ПЭС)

3. несколько типов приступов и трудно определить форму заболевания

4. нельзя сочетать препараты с выраженным седативным эффектом, необходимо учитывать в/здействие препаратов

5. при малоэффективности / появление побочных эффектов→ возврат к монотерапии

Фармакорезистентность - продолжение приступов, несмотря на адекватное противоэпилептическое лечение, включая комбинированную терапию, минимум 2 противоэпилептическими препаратами, содержание которых в плазме соответствуют необходимому терапевтическому уровню или превышает его - требует дополнительного обследования больного и решения вопроса о хирургическом лечении.

Фармакорезистентность - невозможность достичь полного или почти полного контроля над приступами при помощи адекватно подобранных противоэпилептических средств. Фармакорезистентность считают установленной, когда отсутствует достаточный эффект при применении препаратов нового ряда (карбамазепина, вальпроевой кислоты, фенитоин или новых противоэпилептических средств) в монотерапии или в комбинации в максимально переносимых Д и приемлемых для пациента побочных эффектах. Причины ложной фармакорезистентности: несоблюдение режима приема препарата, неправильно подобранный препарат (неверно определен тип приступов и форма Э.), аггравация приступов.

Аггравация- ухудшение/ увеличение частоты припадков

Основные противоэпилептические препараты:

1. вальпроевая кислота - депакин, конвулекс

2. клоназепам

3. примидон - гексамидин агонисты ГАМК - рецепторов

4. фенобарбитал - люминал

5. ф енитоин

6. карбамазепин - финлепсин, тегредол блокаторы натриевых каналов

7. этосуксимид - суксилеп

8. новейшие противоэпилептические препараты:

- ламиктал

-топирамат (топамакс)

-габитрил (тиогабил)

- габапентин (нейронтин, тебантин)

- трилептал (оскарбазепин)

- леветирацетам (кеппра)

- оскармазепин

Основные препараты:

-вальпроаты

- карбамазепин

-кеппра

- топамакс

Нельзя сочетать

- карбамазепин фенитоин

- вальпроаты фенобарбитал/ примидон

- фенобарбитал примидон

Влиянии на оральные контрацептивы:

- не влияют: вальпроаты, ламиктал, тиагабил, габитрил

- ↓: карбамазепин, фенобарбитал, примидон, фенитоин

Показания для определения концентрации препарата в крови:

Абсолютные показания:

1. развитие острой / хронической интоксикации

2. подозрение на клинически выраженное лекарственное в/здействие

3. статусное течение эпилепсии

4. возобновление приступов

5. длительная терапия фенитоином с ↑ дозировки

6. беременность

Относительные показания:

1. недостаточная эффективность препарата

2. контроль приема препарата

Отмена препарата:

1. при симптоматический терапии можно ↓Д, но полностью не отменять

2. отмена препарата возможна через 2,5-4 года после последнего эпиприпадка. При наличии ЭЭГ активности и отсутствии приступов в течении 3 лет→перенос срока отмены препарата на 6 месяцев→ если сохраняются ∆ЭЭГ и нет приступов, можно отменить

3. при ДАЭ,ЮМЭ, РЭ эпиактивность на ЭЭГ может быть всю жизнь→отмена препарата при отсутствии приступов в течение 3 лет

4. схема отмены: ↓Д на 1/8 сут Д на протяжении 6-12 месяцев (т. е на 1/8 Д кажд 6 месяцев ↓). 1 раз в 3 месяца- ЭЭГ, при появлении патологической активности - возвращение на предыдущую Д и больше отменять препарат нельзя. Диагноз при этом: ремиссия, на фоне приема препарата

5. Нельзя отменять препарат в пубертатном периоде и в климактерическом периоде

Схема замены препарата: вальпроаты 2,0 появление побочных эффектов→ + ламиктал титруют Д до минимальной терапевтической→ постепенное ↓Д вальпроата. При необходимости срочной ↓Д (угрожающие побочные эффекты)→ госпитализация в стационар→назначение бензодиазепинов и под их прикрытием ↓Д вальпроатов