Опухоль Вильмса у детей

Нефробластома (опухоль Вильмса) является высокозлокачественной эмбриональной опухолью почки и относится к врожденным новообразованиям. В эту группу также входят эмбриональная рабдомиосаркома, гепато-, ретино-, нейро- и медуллобластома. Их объединяет то, что возникают они вслед­ствие нарушения эмбриональных тканей.

В структуре онкологической заболеваемости нефробластома со­ставляет 6-7% и занимает среди солидных новообразований у де­тей в возрасте до 14 лет второе место, уступая по частоте лишь опу­холям центральной нервной системы. Ежегодно в мире регистрируется примерно 25000 случаев данной патологии. В Бела­руси заболеваемость составляет 7,5 на 1 млн населения в возрасте до 15 лет, что соответствует среднему мировому показателю.

Генетическая модель развития опухоли Вильмса была предложена A.Knudson в 1972 году. Нефробластома возникает вследствие двух последовательных мутаций в участках гомологичных хромосом, которые ответственны за нормальное формирование мочевыделительной системы. Первая мутация может быть унасле­дована от родителей с герминогенными клетками или возникнуть самостоятельно под влиянием неблагоприятных факторов. Вторая мутация, появляющаяся в период развития почки, приводит к воз­никновению новообразования. Такой генетический механизм объяс­няет редкую встречаемость опухоли Вильмса, а также причину ее сочетания с врожденными аномалиями у детей. Действительно, при нефробластоме нередко наблюдается аниридия, гемигипертрофия, пороки развития мочеполовых органов (крипторхизм, гипоспадия, дисгенезия гонад, псевдогермафродитизм, подковообразная почка). Теория A. Knudson получила подтверждение: была установлена наиболее часто встречающаяся в ткани нефробластомы аберрация - делеция в коротком плече 13-й пары хромосом. Измененный учас­ток получил название «ген опухоли Вильмса». Он является антион-когеном, т.е. при его нормальном фукционировании новообразова­ние не возникает, а в случае поражения гена клетки, теряя контроль, приобретают способность к неограниченному делению.

Мочевыделительная система развивается из промежуточной ме­зодермы раннего зародыша. При этом последовательно форми­руются три почки: пронефрос, мезонефрос, метанефрос (посто­янная почка). Опухоль Вильмса образуется вследствие неконтро­лируемой пролиферации бластемы постоянной почки, которая появляется в течение 5-й недели эмбрионального развития пло­да. Метанефрогенная бластома даёт начало двум видам ткани:

мезенхимальной и эпителиальной, из которых впоследствии фор­мируется гломерулярный и тубулярный аппарат почки. Соответ­ственно в нефробластоме выделяются бластемный, мезенхимальный и эпителиальный компоненты. Гистологический вари­ант опухоли определяется соотношением этих тканей. Морфологическое заключение очень важно для установления объёма терапии. Наиболее интенсивное лечение показано при высокой степени злокачественности опухоли. Помимо данного фактора важную роль в прогнозировании течения опухолевого процесса имеет его первичное распространение - стадия заболе­вания, от которой зависит радикальность хирургическо­го вмешательства. Для нефробластомы характерны все виды диссеминации: инвазия в окружающие ткани, лимфогенный путь через сосуды (парааортальные, паракавальные лимфоузлы), ге­матогенный путь через кровь в отдалённые органы (лёгкие, пе­чень, кости, головной мозг и др.). Наиболее благоприятный про­гноз имеет место в том случае, когда возможно полное удаление первичного очага (I-II стадии). Наихудший исход ожидается у пациентов с отдалёнными метастазами (IV стадия).

В настоящее время во всём мире предпочтение отдается комп­лексному подходу, включающему нефрэктомию, химио- и луче­вую терапию. Концепция комплексного лечения формировалась постепенно. Поэтому сравнение результатов в историческом пла­не позволяет оценить вклад каждого метода. Если одна нефрэктомия позволяла излечить 10% больных, то дополнительное облучение увеличило этот показатель до 50%.

В повышении эффективности воздействия особенно велика роль химиотерапии. В настоящее время она является таким же обязательным компонентом, как и операция. Комплексный под­ход позволяет повысить 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 60-80%.

Первые подобные программы стали разрабатываться с начала 70-х годов в США Национальной исследовательской группой по изучению нефробластомы - National Wilms Tumor Study (NWTS), деятельность которой продолжается и в настоящее время.

В конце 80-х годов в Западной Европе под эгидой International Society of Pediatric Oncology (SIOP) были созданы общепризнан­ные протоколы терапии опухоли Вильмса.

В Беларуси лечение данной патологии осуществляется по моди­фицированным протоколам NWTS и SIOP. Оно начинается с неоадъювантной химиотерапии (дактиномицин, винкристин). Основным эта­пом является операция. Далее в течение 28 недель применяют дак­тиномицин, адриамицин, винкристин, по показаниям проводят облу­чение. При IV стадии и опухолях высокой степени злокачественности назначается биотерапия, высокодозная химиотерапия.

Оригинальной разработкой НИИ онкологии и медицинской ра­диологии им. Н.Н. Александрова является использование биоте­рапии. Дополнение основного комплекса β-интерфероном позво­лило повысить длительную безрецидивную выживаемость детей с опухолью Вильмса. В Республиканском научно-практическом центре детской онкологии и гематологии препарат применяется при высокой степени злокачественности новообразования.