Грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота встречаются у детей редко (по нашим данным—в 0,8%). Возникновение их связано с недораз­витием апоневроза, в результате чего образуются щелевидные де­фекты, через которые пролабируют предбрюшинный жир, брю­шина и органы брюшной полости (чаще всего сальник). По ло­кализации грыжи белой линии делят на надпупочные, околопу­почные и подпупочные (А. И. Крымов).

Клиническая картина. По ходу белой линии определяется выпячивание, имеющее округлую форму, обычно небольших размеров (1—2 см в поперечнике). Оно легко вправляется в брюшную полость, после чего прощупывается щелевидный дефект в апоневрозе.

При ущемлении больной испытывает сильные боли в животе, возможна рвота. Общее состояние ребенка ухудшается. Грыжа становится невправимой, напряженной и болезненной.

Лечение. Лечение грыж белой линии живота только опера­тивное. Операция производится в возрасте не раньше 5 лет. При ущемлении грыжи операция должна быть предпринята немедленно, в любом возрасте ребенка, под общим обезболиванием.

Техника операции. Выделение дефекта апоневрозе, ушивание его отдельными узловыми швами.

Рецидивы грыж белой линии живота крайне редки.

Аномалии влагалищного отростка брюшины

Различают следующую патологию, вызванную нарушением облитерации влагалищного отростка:

• у мальчиков – врожденные паховые грыжи, водянки яичка и семенного канатика (сообщающиеся и несообщающиеся);

• у девочек – врожденные паховые грыжи (Нукиев дивертикул), кисты Нука.

Паховые грыжи

Паховые грыжи наблюдаются у детей наиболее часто. Среди грыж различной локализации паховые грыжи составляют 80-90%. У мальчиков они встречаются в 9—10 раз чаще, чем у девочек (Н. В. Шварц, С. Д. Терновский), правосторонние грыжи составляют 60%, левосторонние—2&%, двусторонние— 15% (С. Я. Долецкий, 1952). Происхождение и развитие паховой грыжи связано с процессом опускания яичка.

Около четвертого месяца утробной жизни яички с обеих сторон распо­ложены внебрюшинно на задней стенке живота. С 6-го месяца начинается прохождение яичка через паховой канал, и к рождению ребенка процесс опускания яичка уже закончен. Влагалищный отросток облитерируется на всем протяжении, кроме самой дистальной части его, которая образует собственную влагалищную оболочку яичка. У девочек брюшинный отросток также полностью облитерируется, а в паховом канале проходит только круглая маточная связка. Однако заращение влагалищного отростка к мо­менту рождения заканчивается не всегда.

Незаращение влагалищного отростка является предраспола­гающим фактором в образовании врожденных паховых грыж, ко­торые всегда бывают косыми.

Содержимым паховых грыж обычно являются петли кишеч­ника, а у старших детей также и сальник. Иногда содержимое грыжи составляют внутренние органы, которые не имеют бры­жейки и лишь отчасти покрыты брюшиной (слепая, ободочная кишки, мочевой пузырь). Такие внутренности попадают в гры­жевой мешок потому, что по мере роста последний выпячивается из брюшной полости все более и увлекает за собой часть присте-ночной брюшины и прикрепленный к ней орган. Такие грыжи на­зывают скользящими. Описаны случаи попадания в грыжевой мешок дивертикула Меккеля (грыжа Littre).

Клиническая картина. Паховые грыжи проявляются выпячи­ванием, которое имеет овальную форму и выполняет наружное отверстие пахового канала. Оно становится напряженным при крике и беспокойстве ребенка. В спокойном состоянии и во время сна грыжевое выпячивание не определяется. У мальчиков грыжи могут занимать не только паховую область, но и спускаться в мошонку. Пальпацией выявляют тестоватой консистенции без­болезненное выпячивание. Вправление в брюшную полость осу­ществляется легко, без насилия, и при этом нередко слышится характерное урчание. После вправления становится возможным определение размеров наружного отверстия пахового канала.

Диагноз паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Дифференциальный диагноз следует проводить с со­общающейся водянкой оболочек яичка. Характерным признаком последней является медленное увеличение образования в течение Дня, причем своего максимального увеличения оно достигает обычно к вечеру, а после сна выпячивание может либо значительно уменьшиться, либо исчезнуть. Правильному диагнозу помогает симптом «просвечивания», который характерен для водянки.

Опасным осложнением паховой грыжи является ее ущемление. При этом выпавшие в грыжевой мешок внутренние органы сдавливаются в апоневротическом кольце, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения в них и некрозу. По дан­ным С. Я. Долецкого, осложнение паховой грыжи ущемлением наблюдается в 24% случаев.

Диагноз ущемленной паховой грыжи в типичных случаях не представляет затруднений. Острое начало, резкие боли, появле­ние невправимой припухлости там, где раньше была грыжа, не причинявшая ребенку беспокойства, — все это позволяет свое­временно и правильно ставить диагноз.

Дифференциальный диагноз следует проводить пре­жде всего с остро развившейся водянкой семенного канатика, паховым лимфаденитом.

Лечение. Лечение паховых грыж только оперативное. Дети с паховыми грыжами должны направляться в хирургический стационар в возрасте в основном после 6 месяцев. Хотя показанием к оперативному вмешательству является сам диагноз, поэтому дети, угрожаемые по развитию ущемленной грыжи, могут оперироваться и в более ранние сроки. Операция в этом возрасте предупреждает возможные ущемления, связанные с возрастающей активностью ребенка, а также с нарушением ритма перистальтики в связи с расширением диеты.

Операцию грыжесечения проводят под общим обезболи­ванием.

Из всех многочисленных способов грыжесечения в детской хи­рургической практике используют принцип операции Ру. Этот способ малотравматичен и заключается в суживании наружного кольца и укреплении передней стенки пахового канала, при этом апоневроз наружной косой мышцы живота не рассекают. В настоящее время используется операция Ру в модификациях Т. П. Краснобаева (1901) или В. А. Оппеля (1919); у детей старшего возраста (после 10 лет) целесообразна пластика пахового канала по способу Мар­тынова — Жирара (1901) или Боброва (1892).

Техника операции. Доступ Фелиссе над областью наружного пахового кольца, в рану выводят грыжевой мешок (влагалищный отросток), отделяют его от покрывающих оболочек и эле­ментов семенного канатика. Выделенный до шейки грыжевой мешок вскрывают у дна, осматривают и погружают в брюшную полость содержимое. Затем шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и мешок отсекают. При правильной обработке грыжевого мешка культя его самостоя­тельно погружается в предбрюшинное пространство. Если выде­ление всего грыжевого мешка затруднительно из-за наличия сра­щений, то выделяют и вскрывают только его шейку, оставляя тело и дно мешка нетронутыми.

После удаления грыжевого мешка яичко с его оболочкой воз­вращают в мошонку и приступают к пластике грыжевых ворот.

Способ Ру — Краснобаева. Вначале в шелковый шов захватывают ножки апоневроза наружной косой мышцы с таким расчетом, чтобы оставшееся отверстие было достаточным для про­хождения семенного канатика. Затем образовавшуюся выше шва складку апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают еще 2—3 шелковыми швами.

У детей со слабым апоневрозом в паховой области и широком паховом кольце целесообразно применение пластики пахового ка­нала по способу Ру — Оппеля. При этом методе также укре­пляют переднюю стенку пахового канала, но в швы захватывают вместе с апоневрозом наружной косой мышцы живота подлежа­щие мышцы (внутреннюю косую и поперечную).

Способ Мартынова — Жи­рара. Отдельными узловыми шел­ковыми швами захватывают верхний край рассеченного апонероза наруж­ной косой мышцы живота, подлежа­щие внутреннюю косую и попереч­ные мышцы и подшивают к внут­ренней поверхности пупартовой свя­зки над семенным канатиком. Ниж­ний листок апоневроза кладут по­верх подшитого и фиксируют к нему несколькими швами (как полы паль­то).

Способ Боброва. Пластику производят однослойно — в шелко­вые узлы захватывают верхний ли­сток апоневроза вместе с подлежа­щими мышцами и подшивают к нижнему лоскуту с пупартовой связкой.

При операции у девочек наружное отверстие пахового канала после иссечения грыжевого мешка ушивают наглухо.

Операцию заканчивают орошением подкожной клетчатки рас­твором антибиотиков и послойным ушиванием раны. На кожу накладывают шелковые швы.

Лечение ущемленной паховой грыжи сводится к срочной опе­рации. Однако считается допустимым в первые 8—12 ч после ущемления у детей ослабленных, недоношенных или при наличии какого-либо терапевтического противопоказания к неотложному вмешательству проводить комплекс консервативных мероприятий, направленных на неоперативное вправление грыжевого выпячи­вания. С этой целью больного помещают в теплую ванну на 10 — 15 мин ставят грелку на живот, вводят пантопон. Насильствен­ное вправление руками не допускается. Не следует пы­таться вправить ущемленную грыжу у девочек, так как перекрученные, отечные придатки, которые обычно бы­вают ущемлены, как правило, вправиться не могут. Продолжительность консервативной терапии не должна превышать 1—1,5 ч. В случае неуспеха показано срочное опера­тивное вмешательство. Операцию производят под общим обезбо­ливанием.

Если во время операции ущемленные органы не изменены в своей окраске, имеют блестящий серозный покров, хорошо выраженную пульсацию сосудов брыжейки, то их вправляют в брюшную по­лость и производят пластику пахового канала. При выраженных расстройствах кровообращения в со­судах брыжейки рану расширяют и нежизнеспособный орган под­вергают резекции в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде показана постепенная двигательная активность, перевязки, анальгетики.

Рецидивы, могут составлять 3,8% и обычно являются следствием погрешности техники проведения операции.

Водянка и кисты яичка и семенного канатика – скопление серозной жидкости между листками собственной влагалищной оболочки около яичка (яичка), около семенного канатика (семенного канатика). Сообщающаяся, изолированная (киста). Симптомы: безболезненное, гладкое, флюктуирующее невправимое, дающее тупость при перкуссии опухолевидное образование в мошонке или в паховой области, при просвечивании - светится. Лечение: хирургическое после 1,5 - 2 лет.