Вторичный мегаколон

Вторичный мегаколон - это увеличение размеров толстой кишки, разви­вающееся на почве врожденных или приобретенных сужений прямой кишки и анального отверстия, при спинальных поражениях и микседеме.

Диагностика вторичного мегаколон не представляет больших трудностей в связи с тем, что в основе его лежит определенная патология. Необходимо ус­тановить основное заболевание и провести его лечение.

Мегаколон, развивающийся вследствие приобретенного аганглиоза дис­тального отдела толстой кишки, в нашем регионе не наблюдается. Болезнь Чагоса встречается в странах, где с продуктами питания в организм поступает не­достаточное количество витаминов группы «В».

Функциональный мегаколон

Функциональный мегаколон (ФМ) - это заболевание, которое характери­зуется увеличением размеров левой половины толстой кишки из-за нарушения функции анального канала.

Этиология ФМ до конца не выяснена. Некоторые авторы большое значе­ние придают наличию анальных трещин, некоторого сужения или спазма анального канала и лонно-прямокишечной мышцы, патологии мышц тазового дна. Наиболее частая причина запоров, приводящих к развитию ФМ, - психо­генная задержка дефекации после испуга или вследствие недостаточного вни­мания к ребенку со стороны воспитателя или учителя. На это указывает возраст детей. Как правило, все они до поступления в детский сад (3-4 года) или школу (6-7 лет) были опрятными, не имели запоров. Изменение режима жизни детей данного возраста нередко сопровождается задержкой стула (начало проведения какого-то мероприятия в детском саду, начало урока в школе). Неоднократные совпадения желания акта дефекации с невозможностью его осуществления приводят к переполнению каловыми массами прямой и сигмовидной кишок и их увеличению. При этом диаметр формирующихся в прямой кишке каловых масс не соответствует пропускной способности анального канала. Постоянное расширение прямой кишки каловыми массами приводит к снижению чувстви­тельности ректальной стенки и нарушению рефлекса дефекации. Кроме этого, переполнение фекалиями прямой кишки приводит сначала к ригидности лонно-прямокишечной мышцы, а затем ее релаксации. Вследствие этого укорачивает­ся анальный канал и нарушается функция удержания. В этот период у детей по­является каломазание при отсутствии позыва на акт дефекации. Каломазание имеет место у всех детей с ФМ. Для ФМ характерен дневной энкопрез. К вели­кому сожалению, на первые признаки ФМ (запоры) ни дети, ни родители, ни воспитатели не обращают внимания. И только когда у ребенка появилось каломазание, поднимается тревога. Во многих случаях с момента появления у ре­бенка каломазания до обращения к врачу проходит много времени (иногда - несколько лет). Недостаточное освещение в литературе вопроса о сочетании хронических запоров с каломазанием приводит к тому, что многие больные с энкопрезом лечатся у педиатров, невропатологов, физиотерапевтов. При безус­пешном лечении у этих специалистов дети, как правило, направляются к дет­скому хирургу, который тоже не всегда избирает правильную тактику. А такие дети нуждаются в обследовании и лечении в специализированном отделении, где хорошо знают эту патологию. В противном случае у этих больных развива­ется хронический колит и лечение их требует значительно больших усилий.

Обследование детей с каломазанием должно начинаться в условиях дет­ской поликлиники. Врач должен подробно выяснить жалобы и анамнез заболе­вания, провести объективное обследование больного, произвести пальцевое ис­следование анального отверстия и прямой кишки. Если в результате проведен­ного обследования у ребенка подозревается ФМ, ему следует назначить соот­ветствующее лечение. Прежде всего, необходимо устранить причины, привед­шие к появлению каломазания (изменение режима поведения в детском саду, школе и дома). Большое значение должно придаваться регулированию стула с помощью диеты (большое количество клетчатки: свекла, морковь, фрукты и т.п.; вазелиновое масло внутрь в возрастной дозировке). Ребенок после завтрака должен попытаться очистить кишечник (поиметь стул). Если в течение 10 ми­нут стула не было, ему следует сделать гипертоническую клизму (10% р-р NaCI - 200-250 мл). Эффект должен быть через 10 минут.

Данная программа должна повторяться ежедневно без каких-либо изме­нений в течение 7-10 дней. После этого клизмы ребенку отменяются, но в то же самое время, в которое ему производились клизмы, ребенок должен ходить в туалет. У большинства детей после такого проведенного лечения получается положительный эффект.

В тех случаях, когда положительного эффекта нет, больного необходимо госпитализировать в детский хирургический стационар для обследования.

Основным методом специального исследования для установления ФМ является рентгенологический. В детском хирургическом центре он разработан Левиным М.Д. (1984). Каждому больному с подозрением на ФМ, производится дозированная гидростатическая ирригоскопия с заполнением всей толстой кишки бариевой взвесью до начала забрасывания ее в подвздошную кишку. Для этого градуированная кружка Эсмарха заполняется 1,5 л бариевой взвеси на 5% растворе поваренной соли. Дно ее устанавливается на высоте 40 см над трохо-скопом. При этом начальное гидростатическое давление не превышало 70 см водн.ст., а конечное - 45-55 см в зависимости от вместимости кружки. После получения рефлюкса в подвздошную кишку, производится 2 рентгенограммы - в прямой и боковой проекциях.

После опорожнения кишечника производится рентгенограмма в прямой проекции. Для возможности измерения длины анального канала на наконечник клизмы надевается рентгеноконтрастный ограничитель, который во время исследования доводится до кольца анального отверстия. Знание размеров ограни­чителя позволяет высчитать действительные параметры кишки. Объем всей толстой кишки определяется по разнице объема бариевой взвеси в кружке Эс­марха и после проведения исследования.

Всем детям с ФМ показана ректо- и колоноскопия для выявления колита. После установления степени ФМ в условиях стационара повторяется курс ле­чения, проведенный в поликлинике. При ригидности лонно-прямокишечной мышцы и анального канала показано их растяжение под наркозом, при слабо­сти - электростимуляция. Прямая кишка регулярно должна опорожняться, чтобы ее поперечник достиг нормальных размеров. В случае наличия у больного колита проводится его лечение.

Лечение детей с ФМ представляет довольно трудную проблему и может быть не быстрым. Требуется терпение и упорство не только медицинских ра­ботников, но и родителей, и самого ребенка.

Ключ к успешному лечению ребенка с ФМ - убеждение его в том, что сдерживать стул нежелательно, что это неблагоприятно сказывается на состоя­нии его здоровья. За время лечения ребенка в стационаре необходимо восста­новить нормальный акт дефекации. После этого лечение должно продолжаться в амбулаторных условиях. При появлении у ребенка снова рецидивов запоров и каломазания показана повторная госпитализация и новый курс.

Наилучший эффект достигается при своевременном патогенетическом лечении.