Цель 4. Коррекция ларингеального тона

Голосовая терапия, направленная на улучшение резонанса, высоты тона и громкости у ребенка с нарушенным слухом, дела­ет его голос более гибким и часто приводит к устранению или уменьшению нарушений ларингеального тона, таких как рез­кость, придыхание и охриплость. Wirz и Anthony (1979) отмети­ли, что у людей с тяжелыми нарушениями слуха голос во мно­гих случаях кажется напряженным. Это происходит из-за не­адекватности акустической обратной связи, что заставляет чело­века слишком плотно сжимать голосовые складки и таким обра­зом создавать большое подскладочное давление. Такой голос часто называют голосом глухих; он, как правило, существенно ухудшает разборчивость речи. В необходимых случаях следует выполнять описанные в главах 9, 10 и 11 упражнения, направ­ленные на уменьшение или полное устранение резкости и охрип­лости голоса. Если имеется охриплость голоса и удается вы­явить те или иные формы перенапряжения голоса, то необходи­мо разработать тщательную программу их устранения. Обнару­жение при ларингоскопии какой-либо патологии, например узел­ков голосовых складок, служит безусловным показанием к уст­ранению перенапряжения голоса. Если патология гортани отсут­ствует, то устранение перенапряжения будет иметь профилак­тическое значение. Следует пользоваться программой устране­ния различных форм перенапряжения голоса (главы 8 и 9), адаптировав ее для нужд детей с нарушением слуха.

Перенапряжение голоса

Многие дети с нарушением слуха в той или иной форме пере­напрягают голос. Одни из этих форм возникают во время игры или занятий спортом. Другие могут возникать в результате фор­сирования фонации, когда ребенок старается, чтобы его поняли.

Ling (1976) констатировал, что наиболее частой причиной перенапряжения голоса является напряжение гортани. Это на­пряжение может возникать в результате твердой голосовой ата­ки и чрезмерно интенсивных попыток голосообразования. Wirz и соавт. (1981) отметили, что, по мнению большинства специа­листов, чрезмерное напряжение голоса оказывает вредное воз­действие на физиологию гортани, и поэтому уменьшение голо­сового напряжения должно быть основной задачей терапии, по­скольку это приводит к уменьшению усталости, увеличению эффективности фонации и улучшению разборчивости речи. Общее напряжение тела и привычное использование неподходя­щей высоты тона также способствуют чрезмерному напряжению гортани. Нужно развивать новые навыки голосообразования, основанные на расслаблении всех мышц, кроме необходимых для образования голоса. Логопед во время занятий должен сле­дить, чтобы ребенок был расслаблен, так как благодаря этому и голос становится более спокойным и расслабленным. Monsen (1979) констатировал, что у детей с нарушенным слухом одним из факторов чрезмерного напряжения голосового тракта являет­ся чрезмерное или недостаточное снабжение воздухом. Многих детей с плохим слухом необходимо учить правильному дыханию. Перед тем как что-то произнести, ребенок должен вдохнуть. Речь ребенка с нарушенным слухом зависит от того, какое количество воздуха находится в легких перед началом разгово­ра. Это количество может быть или недостаточным, или чрез­мерным, что может привести к нежелательному напряжению гортани и плохому голосообразованию. Vorce (1974) отмечал, что следует всячески избегать возникновения напряжения во время учебных ситуаций. Calvert и Silverman (1983) считают, что напряженный голос у ребенка с нарушенным слухом может быть следствием генерализованного напряжения и сокращения мышц в области голосовой щели и надскладочного простран­ства. Логопед может продемонстрировать это ребенку, помес­тив пальцы его руки над своей гортанью и произнося звуки в обычной манере и с чрезмерным напряжением мышц, а ребе­нок сравнивает свои тактильные ощущения. Затем можно пока­зать ребенку, как уменьшить напряжение его собственных мышц. Если напряжение связано со свертыванием языка в заднем от­деле полости рта, то нужно показать ребенку, как держать язык в переднем положении. В этих случаях большую помощь может оказать работа с зеркалом.

Riley (1948) подчеркивал, что для улучшения голоса у детей с нарушенным слухом нужно обращать особое внимание на то, чтобы язык находился в переднем положении. Ребенку советуют «говорить так, чтобы голос возникал сразу за верхними зуба­ми». Логопед составляет список слов и предложений, содержа­щих как можно больше передних гласных, дифтонгов и соглас-«ых, и просит ребенка произносить их.

Spector, Subtelny, Whitehead и Wirz (1979) описали програм-

му мероприятий по уменьшению напряжения голоса у глухих молодых людей. Эту программу в несколько измененном виде можно применять и для устранения напряжения голоса у детей с нарушенным слухом.

1. Объяснение цели занятий. Она состоит в уменьшении чрезмерных голосовых усилий и в развитии адекватного исполь­ зования голоса. Детей знакомят с механикой дыхания и фона­ ции, а также с механизмом повреждающего воздействия чрез­ мерного мышечного напряжения, им объясняют, что у них впол­ не нормальное строение гортани, но что они не умеют правиль­ но пользоваться ею при разговоре.

2. Объяснение различий между правильным и неправильным голосовым поведением. Перед детьми ставится цель научиться оценивать свое произнесение гласных (как напряженное или расслабленное). Им показывают разницу между напряженной и эффективной фонацией с помощью тактильной и слуховой об­ ратной связи, сначала на примере речи логопеда, а затем и их собственного голосообразования.

3. Достижение спокойной, расслабленной фонации. Сначала дети добиваются желаемого голоса при произнесении гласных. Для этого используют релаксационные упражнения и упражне­ ния со звуком х. Нужно обращать внимание детей на то, что вибрация голосовых складок не требует чрезмерного напряже­ ния мышц.

4. Закрепление расслабленной манеры голосообразования. Дети произносят слоги, слова и короткие фразы при спокойном дыхании. Постепенно увеличивают задания для самостоятель­ ных занятий, удлиняют их продолжительность и переносят в различные ситуации, так чтобы новая манера говорить стала привычной. Делают упражнения с согласными, начиная с тех, которые требуют наименьшего напряжения: в, б, д, т, л, ф.

Придыхание и утечка воздуха

У детей с плохим слухом очень часто встречаются такие на­рушения функции гортани, как придыхание и утечка воздуха. Придыхание возникает, когда голосовые складки недостаточно напряжены и не смыкаются плотно при фонации [Ling, 1976]. Придыхание может быть связано с тем, что человек с наруше­нием слуха говорит очень короткими фразами и делает между ними слишком частые вдохи, оно также может возникать из-за чрезмерных усилий на взрывных звуках, предшествующих глас­ным fCalvert, Silberman, 1983].

Metz и соавт. (1984) исследовали работу гортани при образо­вании голоса у двух здоровых людей и у четырех лиц с нару­шенным слухом (уровень слухового восприятия 94—101 дБ). Киносъемка гортани при произнесении эхэ дала информацию о работе клапанного механизма гортани и причинах утечки возду­ха у людей с нарушенным: слухом. Она показала, что у этих

людей во время речи могут иметь место два основных наруше­ния функции гортани: первое — неспособность контролировать определенные внутренние мышцы гортани, отвечающие за пе­риодичность вибрации голосовых складок и их полную аддук­цию, второе — несоответствующее положение определенных структур гортани во время речи, например, слишком широкое раскрытие голосовой щели. Поэтому мы рекомендуем тщательно обследовать ребенка для выявления дисфункции гортани, харак­теризующейся утечкой воздуха во время речи. Многие из при­веденных в этом разделе упражнений способствуют устранению или уменьшению утечки воздуха. Forner и Hixon (1977) обсле­довали 10 мужчин 19—24 лет с глубокими нарушениями слуха. Было установлено, что во время спокойного дыхания все функ­ции находились в пределах нормы. Однако при разговоре воз­никали отклонения от нормы. Авторы отметили важность обрат­ной связи при коррекции нарушений речи, особенно когда они связаны с неправильным дыханием. Основными проблемами у этих пациентов были неадекватность легочных объемов и неэф­фективная работа клапанного механизма голосового тракта. Необходимо стараться увеличить объем легких, поскольку это приведет к улучшению речи. Мы стремимся к тому, чтобы у на­ших детей с нарушенным слухом было достаточно воздуха для голосообразования, чтобы они не сбивались с дыхания и не де­лали вдох слишком часто. С этой целью полезно применять упражнения, представленные здесь, а также дыхательные уп­ражнения, описанные в главе 9.

Мы рекомендуем также применять нашу программу трени­ровки слухового восприятия придыхания. Для устранения при­дыхания и утечки воздуха полезны упражнения, применяемые при гипофункции (глава 9), особенно толкательные упражнения Fzoeschels.

Hudgins (1937) считал, что устранение придыхания зависит от способности человека добиться того, чтобы деятельность мышц гортани соответствовала дыхательному давлению в про­цессе речи. Автор успешно применял приведенные ниже упраж­нения для уменьшения придыхания у глухих детей. Эти упраж­нения можно использовать у всех детей с различными наруше­ниями слуха.

1. Ребенок задерживает дыхание на некоторое время, сохра­ няя грудную клетку в слегка раздутом состоянии, а рот — от­ крытым. Затем он должен быстро и поверхностно дышать в этом положении, делая 2—3 коротких вдоха и выдоха в секунду.

2. Ребенок глубоко вдыхает и через широко открытый рот выдыхает воздух небольшими порциями, затем снова делает глубокий вдох, и так повторяет несколько раз. После каждого короткого выдоха он должен останавливать поток воздуха. Ребе­ нок не должен вдыхать, пока не завершит серию выдохов. Для начала число выдохов должно быть 4—6. После всех выдохов необходимо быстро вдыхать через рот. Нельзя допускать, чтобы

ребенок полностью использовал дыхательный объем, ни в одной из серий выдохов он не должен задыхаться. Скорость выдыха­тельных импульсов должна приблизительно соответствовать ско­рости воспроизведения слогов при нормальном разговоре.

3. Следующие шаги направлены на развитие нормальной голосовой атаки. Сначала ребенок должен произносить звук ко­ ротко (убедитесь, что он создает соответствующее напряжение в области гортани). О правильном напряжении свидетельствует отсутствие придыхания. Затем он произносит пролонгированное а. Если при этом звучание будет неестественным, нужно оста­ новить ребенка и попросить его повторить все сначала. После того как удается добиться хорошего голоса при произнесении а, переходят к произнесению у, и в той же манере.

4. Ребенок во время коротких выдохов произносит гласные, сначала а, а затем у и и. Сначала он должен произносить по 4—6 звуков за одно дыхание и затем постепенно увеличивать их число. Он должен сохранять при этом удобную позу и правиль­ ное положение гортани, так чтобы не было придыхания. Снача­ ла каждая серия звуков состоит из одного гласного. Затем ре­ бенка просят переходить с одного гласного на другой, например, с—у—и, у—и—а. Скорость образования гласных должна соот­ ветствовать нормальной скорости речи.

5. В этом упражнении больного просят делать то же самое, что и в предыдущем, а также чередовать громкий и тихий глас­ ные звуки в каждой серии. Это требует хорошего согласования работы голосовых складок со скоростью потока воздуха. Можно несколько изменить это упражнение, делая ударение на каждом третьем гласном или каким-либо иным образом. Это можно выполнять как в сериях, состоящих из одного звука, так и в сериях с различными гласными.

6. Ребенок при произнесении серии гласных чередует шепот с обычной вокализацией, делая это на одном выдохе, произнося звуки быстро и с постоянной громкостью. Ребенок должен де­ лать остановки между звуками и вдыхать только между серия­ ми. Начинать следует с серий, состоящих только из 4 гласных.

7. Ребенка просят попеременно произносить ха и а. Он не должен удлинять или подчеркнуто произносить х. То же самое он должен проделать со звуками у, а, а затем перейти к чередо­ ванию гласных в одной серии. По мере совершенствования техники выполнения упражнений и уменьшения придыхания можно вводить более сложные комбинации гласных и соглас­ ных. Ребенок должен научиться произносить фразы с нормаль* ной скоростью и чистым голосом.

Для устранения придыхания Ling (1976) предлагал упраж­нения, требующие усилия, например, игры, в которых ребенок задерживает дыхание перед тем, как начать говорить. Можно условиться, что ребенок будет давать сигнал к началу бега. Он должен открыть рот, задержать дыхание, как бы готовясь ска­зать «Марш!». Затем логопед дает сигнал к старту, и ребенок

произносит слово «марш». Это приводит к плотному смыканию голосовых складок, которые достаточно напряжены для интен­сивного голосообразования. Повторение этой и других подобных игр помогает усилить тонус мышц гортани.

Для уменьшения придыхания Calvert и Silverman (1983) предложили держать перед ртом ребенка полоску бумаги и на­блюдать за ее трепетанием; наблюдение за запотеванием зер­кальца перед ртом ребенка также привлекает внимание к при­дыханию. Для снижения утечки воздуха можно попросить ребен­ка считать на одном дыхании, постепенно увеличивая количество-цифр. Для большей плавности можно соединять цифры предло­гом «и», например: один—и—два—и—три—и—четыре. Для луч­шего закрытия голосовой щели авторы предлагали также, что­бы ребенок держал какой-нибудь груз (пачку книг) или оттал­кивался от стола руками при произнесении гласных, слов и-предложений.

По данным Wirz и Anthony (1979), многие люди с тяжелым нарушением слуха говорят на вдохе (реверсивная фонация). Можно попытаться исправить это, показав им, как тратить боль­ше времени на произнесение гласных, что вынуждает произно­сить их на выдохе.