Составление карты голосовой терапии

Карту голосовой терапии составляют для: 1) регистрации исходных параметров голоса в начале лечения; 2) определения изменений этих параметров в процессе лечения, к концу лечения и при последующих контрольных наблюдениях; 3) анализа эффективности лечебного процесса. Необходимо аккуратно за­писывать все инструкции как в карту, так и в тетрадь ребенка. Четко организованная поэтапная голосовая терапия получила название прецизионной терапии. Waters и соавт. (1977) описали основные этапы прецизионной терапии: 1) сбор и анализ исход­ных данных; 2) определение задач голосовой терапии; 3) прове­дение текущих и последующих мероприятий в таком порядке, который обеспечивает снижение вероятности ошибок и повыше­ние эффективности лечения; 4) запись результатов; 5) состав­ление графиков результатов; 6) определение критериев успешно­го закрепления новых навыков. Deal и соавт. (1967) предложи­ли программу лечения детей с узелками голосовых складок. Drudge и Philips (1976) разработали программу изменения голо­сового поведения студентов колледжа с узелками голосовых складок. Johnson (1985) описал программу по уменьшению пе­ренапряжения голоса, F. В. Wilson и Rice (1977) создали про­граммы для детей с гипофункциональными и гиперфункциональ­ными нарушениями голоса. Blonigen (1980) предложил програм­му устранения охриплости, вызванной перенапряжением голоса, Воопе (1960) разработал программу диагностики и лечения нарушений голоса у детей.

Наш подход к лечению нарушений голоса во многом осно­ван на принципах прецизионной терапии. Важнейшее значение мы придаем сбору и анализу исходных данных, с тем чтобы определить средства достижения поставленных целей. Мы сво­бодно пользуемся различными регистрационными картами для фиксирования правильных и неправильных ответов. Одна из та­ких карт представлена ниже.

Внач'але логопед регистрирует специфические признаки пере­напряжения голоса, такие как откашливание или взрывная ини­циация тона, отмечая, например, что во время первого сеанса взрывная инициация тона возникла 30 раз. Через некоторое вре­мя отмечают, насколько реже она стала возникать. Diedrich (1971) предложил следующую методику подсчета и регистрации в карте различных аспектов голосового поведения, которая осо­бенно удобна для фиксирования исходных данных.

1. Логопед беседует с ребенком в течение 3 мин, причем он

КАРТА ГОЛОСОВОЙ ТЕРАПИИ

Цель

Фамилия и имя ребенка

_Дата

.Неделя

Место Событие
Дни			1	2	3	4	5	1	2	3	4	5	1	2	3	4	5
Минуты	Число раз	30
		25
		20
		15
		10
		5
		0

говорит только при необходимости и с целью поощрения и сти­муляции разговора самого ребенка.

2. В процессе беседы логопед подсчитывает, сколько раз тот или иной компонент голосового поведения воспроизведен пра­вильно и неправильно. Автор предлагает делать это на бумаге или с помощью какого-либо механического счетного устройства. ■ 3. Полученные данные регистрируют в карте. Можно исполь­зовать карту голосового поведения, состоящую из 6 циклов и рассчитанную на 140 дней.

Ниже показан пример карты, которую мы используем в про­цессе голосовой терапии для фиксирования данных о том аспек­те голосового поведения, от которого ребенок должен избавить­ся, а также об аспектах, требующих закрепления. Например, числовые оценки за 5-минутный период прослушивания помеща­ют в ячейку, соответствующую определенной дате. Оценки под­считывают и в колонке над счетными ячейками ставят звездочку. После 5 дней работы звездочки соединяют линиями в виде графика. Этот тип карты может быть использован как логопе­дом, так и ребенком при самостоятельных тренировках, а так­же его родителями для контроля за изменением голоса ребенка.

j предлагаем ребенку заполнять карту голосового поведения 5 дней в неделю, а два дня отдыхать. Следует фиксировать именно те дни недели, в которые у ребенка чаще всего наблю­дается тот компонент голосового поведения, который необходи­мо устранить.

Если в течение трехминутного исследования определенный аспект голосового поведения возникает менее 10 раз, Diedrich (1973) рекомендует увеличить продолжительность регистрации или проводить ее в те моменты, когда данный аспект голосового поведения возникает не менее 10 раз в 3 мин.

Число раз правильного воспроизведения того или иного ас­пекта, ожидаемое в течение каждого сеанса терапии, определя­ют индивидуально, исходя из способности ребенка следовать за­данному голосовому поведению. Например, Bennet (1974) счи­тал, что даже 5-летние дети с нарушенным слухом могут в течение сеанса воспроизвести тот или иной аспект не менее 100 раз. Он рекомендовал, чтобы в течение сеанса, длящегося 15—20 мин, ребенок воспроизводил заданный аспект голосового поведения 100—175 раз.

При заполнении карты следует использовать только позитив­ные символы. Положительные оценки мы обычно обозначаем большими заштрихованными кружочками, а отрицательные ма­ленькими заштрихованными квадратами, а не плюсами и мину­сами.

Regnell и Thomas (1976) предложили свой метод измерения исходных данных и оценки результатов лечения. Пациенту пред­лагают прочитать стандартный текст. В это время два логопеда внимательно слушают и отмечают по своим экземплярам текста все неправильно произнесенные слова. Как ранее отмечалось, очень редко бывает нарушено произнесение гласных и звонких согласных. Поэтому логопеды, как правило, отмечают лишь не­которые слова текста. Достоверность оценок определяют по про­центу общих отмеченных слов. Для этого подсчитывают число слов, отмеченных каждым логопедом, и вычисляют процент сов­падения по формуле:

Меньшее число , „

Х100=процент совпадения.

Большее число

Достоверными считаются результаты с 90% совпадением. Мы испрльзуем этот метод для получения исходной оценки раз­личных типов голосового поведения детей и подростков. Следует отметить, что наиболее точно удается подсчитать неправильно произнесенные слова при чтении. Если ребенок не умеет читать, можно оценивать и спонтанную речь. Образец речи записывают на пленку документации оценок двух логопедов. Если нет воз­можности пригласить одновременно двух специалистов для про­слушивания ребенка, тогда второй специалист может прослу­шать запись позднее. Мы рекомендуем прослушивать запись несколько раз и каждый раз оценивать другой параметр голоса.

Например, сначала оценивают изменение ларингеального тойа, затем твердую голосовую атаку, откашливание и т. д. д тех пор, пока все исследуемые параметры голоса не будут зафикси­рованы в карте. Мы советуем повторно оценивать параметры голоса каждые 2 мес. У всех без исключения пациентов это проделывают три раза: при обследовании или во время первого сеанса голосовой терапии, в середине курса лечения и по его завершении В дальнейшем голос оценивают при контрольных исследованиях.

Эффективность лечения каждого ребенка необходимо реги­стрировать в карте «Эффективность голосовой терапии»

Приводим пример заполнения карты у мальчика с узелками голосовых связок.

Воопе и Prescott (1972) описали метод оценки лечения нару­шений речи и слуха, который мы используем в своей практике. Авторы предложили делать аудио- или видеозапись середины сеанса терапии длительностью в 20 мин и анализировать 5-ми­нутный отрезок записи. Этот метод позволяет проанализировать поведение как ребенка, так и логопеда и дать ответ на вопрос: Приносит ли пользу применяемое лечение и знает ли об этом логопед? Авторы сформулировали следующие контрольные во­просы:

1. Правильно ли логопед описал и объяснил цели терапии и применяемые процедуры?

2. Точно ли логопед определил, что он ожидает от ребенка, моделируя его поведение или ставя перед ним конкретные за­ дачи?

3. Объективно ли оценивал логопед успехи ребенка посред­ ством вербальной и иных форм одобрения?

4. Считал ли логопед, что ребенок реагирует неправильно, и выражал ли ему свое неодобрение устно или в какой-либо иной форме?

5. Участвовал ли логопед в деятельности, не связанной с го­ лосовой терапией?

6. Правильно ли реагировал ребенок на данные ему инструк­ ции или представленную модель голосового поведения?

7. Были ли у ребенка реакции, не соответствовавшие целям терапии?

8. Осознавал ли ребенок те моменты, когда он говорил пра­ вильно?

9. Осознавал ли ребенок те моменты, когда он говорил не­ правильно?

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ

Многие дети с нарушениями голоса чрезвычайно активны, многие слишком агрессивны. Доброжелательное отношение ло­гопеда к ребенку помогает ему лучше понять и быстрее изме­нить свое поведение. Некоторым детям перед началом или во время голосовой терапии необходимо проводить психотерапию.

208

Обучение методом проб и ошибок

Этот метод может быть особенно полезен при голосовом пе-реоаучении. Его описал Skinner (1953), рекомендуя использо­вать у детей с любыми нарушениями голоса, как для индивиду­альных, так и для групповых занятий.

При изменении поведения важно применять формирующие методики, помня, что конечный результат достигается последо­вательным и постепенным приближением к нему. Достигая вна­чале даже незначительною улучшения голоса, мы непременно подчеркиваем этот успех и обязательно поощряем ребенка. По мере усиления эффекта лечения наши требования возрастают.

Holland (1967) так описала два основных правила, касаю­щихся приближения к цели. «1. Начинайте с такой формы го­лосового поведения, которую ребенок может полностью воспро­извести. 2. Двигайтесь вперед настойчиво и энергично маленьки­ми шагами, дифференцированно подкрепляя каждый отдельный шаг и постоянно приближаясь к желаемому конечному резуль­тату». Она подчеркивала, что применение формирующих проце­дур должно быть не хаотичным, а проводиться по четко разра­ботанному плану; каждый шаг должен быть тщательно выверен­ным и не слишком большим, чтобы всякий раз можно было добиваться реального улучшения.

Costello (1977) отметил, что ребенок не должен приступать к освоению нового, более трудного материала, пока полностью не овладеет предыдущим. Прежде чем перейти к очередному этапу, необходимо убедиться в том, что он правильно выполняет все требования предшествующих этапов. Costello отмечал так­же, если требования к ребенку постепенно возрастают и он дает все больше правильных ответов, то сам процесс обучения ста­новится более легким и приятным.

Желаемое изменение может проявляться как уменьшением частоты случаев неправильного голосового поведения, так и уве­личением частоты случаев правильного поведения [Brookshire, 1967]. Рассмотрим это на примере откашливания. Логопед ста­вит задачу — уменьшить число откашливаний за определенный период времени. Сначала определяют исходную частоту откаш­ливаний. Например, ребенок откашливается 25 раз в течение 5 мин. Логопед предлагает ребенку в течение 5 мин откашливать не более, скажем, 20, 18, 15 раз и т. д. Такая программа посте­пенного уменьшения числа откашливаний в конечном итоге при­водит к полному искоренению этой вредной привычки. Приме­ром увеличения числа случаев правильного голосового поведе­ния может служить вытеснение твердой голосовой атаки мягкой. В этом случае постепенно увеличивают число случаев мягкой атаки в течение определенного периода времени.

Belcastro (1979) описал несколько стратегических основ из­менения голосового поведения: 1) Необходимо определить цель изменения поведения, четко перечислив те аспекты поведения,

которые следует изменить. 2) Необходимо регистрировать час­тоту тех или иных форм поведения. Все эти сведения следует вносить в таблицы и графики, которые дают наглядное пред­ставление о динамике поведения в процессе работы, направлен­ной на его изменение. 3) Задания необходимо анализировать вместе с ребенком. Сложный аспект поведения нужно разбивать на маленькие подразделы и каждый из них отрабатывают от­дельно. Такой подход значительно сокращает время, необходи­мое для достижения отдельной маленькой цели. 4) Следует подбирать наиболее эффективные методы закрепления навыков, усиления или ослабления конкретных аспектов поведения.

Эти положения можно проиллюстрировать следующим при­мером. Допустим, что конкретная цель изменения голосового поведения состоит в том, чтобы во время разговора ребенок находился на расстоянии 1 м от собеседника. Анализируя зада­чу вместе с ребенком, устанавливаем, что она довольно проста и заключается в определении дистанции и соблюдении ее еще до начала разговора. Определяем, что количественным критери­ем выполнения этой задачи является число раз соблюдения или несоблюдения этого правила. Используем две таблицы голосо­вой терапии, одну — для записи положительных результатов, другую — отрицательных. В первую колонку ребенок заносит исходные данные, полученные в первый день в разных условиях: в классе, спортивном зале, дома. На второй день также под­считывают число случаев правильного и неправильного поведе­ния, однако уже ставят задачу реже разговаривать при дистан­ции более 1 м. В конце дня ребенок сообщает логопеду резуль­таты (например, 10 раз он находился на расстоянии не более 1 м от собеседника, а 3 раза — дальше 1 м). Таким образом, он получает 10 очков (обычно мы не вычитаем отрицательные ре­зультаты). Логопед поощряет ребенка, вознаграждая его за каждый правильный момент поведения. Ребенок продолжает вести счет на 3, 4 и 5-й дни. После пятого дня оценки должны быть только положительными, это указывает на то, что у ребен­ка не возникало попыток разговаривать, если расстояние до со-беседника превышало 1 м.