Взаимная ингибиция

Для изменения голосового поведения, связанного с волнени­ем, полезен метод взаимной ингибиции. Wolpe (1973) следую­щим образом описал суть взаимной ингибиции: «Если добиться, чтобы реакция, подавляющая волнение, возникала в присутствии стимулов, вызывающих волнение, то связь между этими стиму­лом и волнением будет ослабевать». Применительно к голосовой терапии этот метод предполагает обучение ребенка физическо­му и эмоциональному расслаблению в ситуациях, при которых

обычно возникает общее мышечное напряжение, приводящее к гипертензии мышц гортани и перенапряжению голоса. Напри­мер, отмечено, что у некоторых детей с узелками голосовых .складок, если их вызывают на уроке, когда они не подготовлены, возникает общее мышечное напряжение, напряжение мышц гор­тани и усиливается твердая голосовая атака. Этих детей можно научить расслабляться в ситуациях, вызывающих волнение и напряжение, и таким образом избавить их от перенапряжения голоса Релаксационные процедуры описаны в главе 9.

Gray и соавт. (1965) утверждали, что их программа лечения исходит из того, что у некоторых больных узелки голосовых складок возникают в результате первазивнои тревоги. Суть это­го состояния заключается в том, что все большее число раздра­жителей вызывает тревогу и что она возникает в ответ на такие стимулы, которые раньше ее не вызывали. Такой человек попа­дает из одной вызывающей тревогу ситуации в другую и в конце концов впадает (в большей или меньшей степени) в состояние перманентной тревоги или стресса даже при отсутствии факто­ров, провоцирующих тревогу. Первазивная тревога характери­зуется повышенной эмоциональностью и неправильным исполь­зованием голосового аппарата вследствие стресса. Волнение может возникнуть у ребенка, когда он попадает в ситуацию, требующую от него хорошего владения голосом, например, ког­да ему нужно сделать доклад в классе. В результате он гово­рит сдавленным, напряженным голосом с несвойственной ему высотой тона. Вскоре это волнение, приводящее к неправильному голосовому поведению, начинает возникать и во многих других ситуациях, таких как разговор с учителями, декламация в клас­се, высказывание своих мыслей группе сверстников. Таким обра­зом, постоянная тревога приводит к стойкому перенапряжению голоса, что в свою очередь вызывает образование узелков или другой патологии голосовых складок. По мнению Gray и соавт. (1965), лечение, направленное на устранение тревоги, приводит к уменьшению перенапряжения голоса и исчезновению узелков. Они определили следующие этапы голосовой терапии:

1. Рассказать ребенку о возможности чрезмерного напряже­ ния мышц тела, в том числе конкретных мышечных групп. На­ учить его расслаблять все тело и отдельные группы мышц

2. Составить перечень ситуаций, при которых чаще всего возникает тревога, в порядке убывания выраженности тревоги. Wolpe (1973) описал этот тип шкалы, назвав ее субъективной шкалой тревоги. Он предложил оценивать ситуацию в субъек­ тивных единицах беспокойства (СЕБ). Пациента инструктируют следующим образом: «Представьте себе максимальную тревогу, которую вы когда-либо испытывали, и оцените ее в 100 баллов. Теперь представьте состояние абсолютного покоя и оцените его в 0 баллов. Это и есть шкала беспокойства. Как вы оцениваете свое теперешнее состояние по этой шкале?» Перечни составля­ ют в соответствии с типом ситуации или субъекта. Например, у

детей тревогу могут вызвать школа, мать, отец, братья, сестры. Затем каждую ситуацию оценивают в СЕБ.

3. На основе этого перечня в клинических условиях воспро­ изводят ситуации, вызывающие наименьшую тревогу.

4. Для повышения устойчивости ребенка к стрессовым для него ситуациям в клинических условиях его подвергают воздей­ ствию ситуаций, каждая из которых вызывает большую тревогу, чем предыдущая.

5. В дальнейшем проводят такую же «десенсибилизацию» вне клиники.

Wolpe (1973) привел типичный пример последовательной систематической «десенсибилизации».

1. Обучение глубокой мышечной релаксации.

2. Обучение использованию шкалы субъективной тревоги.

3. Построение иерархии тревоги в наиболее типичных ситуа­ циях.

4. Проведение «десенсибилизации» путем воздействия на ребенка, находящегося в расслабленном состоянии, стимулов, вызывающих тревогу.

Phillips (1976), Phillips и Mordock (1974) применили этот метод у детей в возрасте 4,5 лет. Сначала разрабатывают про­грамму обучения расслаблению. Затем вместе с ребенком уста­навливают шкалу субъективной тревоги. Для построения иерар­хической лестницы ситуаций, вызывающих тревогу у очень ма­леньких детей, информацию собирали путем опроса родителей или близких знакомых. Каждую ситуацию оценивают в едини­цах СЕБ от 0 до 100. Обычно сеансы терапии начинают с обу­чения мышечному расслаблению. Затем создают ситуации, вызы­вающие тревогу, и помогают ребенку повысить свою устойчи­вость к ним. Например, одна из таких ситуаций возникает, ког­да кто-нибудь называет его разбойником. Психотерапевт просит мальчика представить, что Джони называет его «разбойником», и определить степень возникающей тревоги в СЕБ. Затем ребен­ка просят расслабиться так, чтобы снизить этот уровень. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока у ребенка не выработа ется невосприимчивость к этому раздражителю и уровень СЕБ станет равным 0. Таким образом достигается «десенсибилиза­ция», специфические ситуации уже не вызывают у ребенка тре­воги и связанного с нею перенапряжения голоса.

Во многих случаях выработку невосприимчивости следует сочетать с обучением конкретным голосовым навыкам. Marshall и соавт. (1977) провели исследование среди студентов выпуск­ного курса, имеющее целью снизить волнение во время публич­ных выступлений. Они обнаружили, что для уменьшения волне­ния во время выступлений необходимо работать как над оратор­скими навыками, так и над речевой тревогой. Иными словами, только уменьшение субъективной тревоги или только обучение ораторскому искусству не дает должного эффекта.

В нашу программу лечения детей с гипертензивными нару-

шениями голоса входит воспитание уверенности в своих силах. Согласно Phillips [модификация данных Salter (1961)], уверен­ность в себе — это самовыражение, а не агрессивность. Ребенка обучают отстаивать свои права, поскольку такое умение прино­сит ему пользу в различных ситуациях. Ключом к такому изме­нению поведения являются уверенность в своих силах, которая, однако, не связана с унижением окружающих, и выражение своих чувств без подавления чувств и мнений других людей. Очень важно помнить, что тревога несовместима с уверенностью в себе. Phillips считал, что воспитывать уверенность в себе не­обходимо в тех случаях, когда ребенок: 1) испытывает трудно­сти в общении со сверстниками; 2) не адаптирован к своему социальному окружению и не принимает участия в жизни клас­са; 3) подвергается насмешкам; 4) ведет себя чрезмерно агрес­сивно.

Мы обнаружили, что многие дети с гипертензивными наруше­ниями голоса, особенно с узелками складок, испытывают труд­ности при общении со сверстниками и плохо адаптированы к своей социальной среде. В результате их подвергают насмеш­кам, а они в ответ на это проявляют различные формы агрес­сивности, включая перенапряжение голоса. Воспитание у таких детей уверенности в себе приводит к заметному улучшению голоса.

Phillips предложил следующую программу воспитания уве­ренности в себе: 1) Ребенка просят перечислить устно и пись­менно свои положительные качества. 2) Учат его воспринимать похвалы как должное. Как часто слышим, что на комплемент: «Вы сегодня прекрасно выглядите!» человек отвечает: «Мне кажется, что сегодня я выгляжу хуже обычного». Гораздо лучше отвечать на комплемент: «Вы очень любезны». 3) Ребенка учат высказывать свое мнение адекватно, не оскорбляя окружающих. 4) Прививают ребенку привычку в начале предложения говорить «Я». 5) Разрешают ребенку выражать свои чувства открыто, но не агрессивно и не обижая окружающих. 6) Обучают ребенка корректно высказывать свое несогласие, если он считает, что оно оправдано.