9.12.Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней реполяризации представляет собой ЭКГ-феномен, заключающийся в регистрации элевации сегмента ST до 2-3 мм выпуклостью книзу, как правило, во многих отведениях, наиболее показательно – в грудных. Точка перехода нисходящей части зубца R в зубец Т при этом находится над изолинией, часто в месте этого перехода определяется зазубрина или волна («верблюжий горб», «волна Осборна», «шляпный крючок», «гипотермический горб», «волна J»), зубец Т положительный. Иногда в рамках данного синдрома отмечается резкое нарастание амплитуды зубца R в грудных отведениях, в сочетании с уменьшением и последующим исчезновением зубца S в левых грудных отведениях. Изменения ЭКГ могут уменьшаться во время пробы с физической нагрузкой, регрессировать с возрастом (рис. 160).

Рис. 160. ЭКГ при синдроме ранней реполяризации желудочков. Элевация сегмента ST, более отчетливая в грудных отведениях, и зазубрина в месте соединения зубцов R и Т.

Существуют несколько гипотез, объясняющих подобные изменения ЭКГ, наиболее аргументированные – неравномерность процессов реполяризации и деполяризации различных отделов миокарда и функционирование дополнительных атриовентрикулярных пучков проведения. Ранее синдром ранней реполяризации желудочков считался вариантом нормы, в свете же современных представлений этот ЭКГ-феномен является маркером дисфункции вегетативной нервной системы и риска развития сердечно-сосудистой патологии.

Дифференциальный диагноз

1.Острый инфаркт миокарда.

2.Перикардит.

3.ТЭЛА.

9.13.Экг при грыже пищеводного отверстия диафрагмы

Большие по величине грыжи пищеводного отверстия диафрагмы могут вызывать изменения ЭКГ, как правило, в виде формирования отрицательных симметричных, иногда достаточно глубоких зубцов Т в различных отведениях, наиболее часто – в правых грудных (V₁-V₃). ЭКГ-картина при грыже пищеводного отверстия диафрагмы является достаточно изменчивой, отрицательные Т могут менять свою амплитуду или трансформироваться в положительные (рис. 161).

Наиболее важным является дифференциальный диагноз вышеописанных ЭКГ-изменений с неQ-образующим инфарктом миокарда, который основывается на отсутствии типичной клинической картины ИБС и частичном или полном регрессе изменений при вертикальном положении тела.

Рис. 161. ЭКГ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. Формирование отрицательных, симметричных зубцов Т V₁-V₃.

9.14.Экг при нарушениях электролитного баланса

9.14.1.Гипокалиемия

Этиология. Снижение уровня калия крови возникает при следующих состояниях:

1.Алиментарная недостаточность.

2.Гипергликемия.

3.Алкалоз.

4.Инсулинотерапия.

5.Диарея, рвота, повышенное потоотделение.

6.Семейный гипокалиемический периодический паралич.

7.Гиперальдостеронизм, терапия диуретиками.

8.Интенсивный рост новых клеток.

9.Повышенный уровень катехоламинов.

10.Врожденное нарушение транспорта калия (синдромы Бартера, Лиддла).

Для пониженного содержания уровня калия в крови характерны следующие ЭКГ-признаки:

1.Депрессия сегмента ST (чаще в стандартных и правых грудных отведениях).

2.Снижение амплитуды зубца Т, приводящее к появлению двухфазных или отрицательных зубцов Т.

3.Увеличение амплитуды зубца U.

4.Увеличение продолжительности интервала QT.

5.Синусовая тахикардия.

6.В случае тяжелой гипокалиемии – удлинение интервала PQ и возникновение желудочковых аритмий (рис. 162).

Рис. 162. ЭКГ при гипокалиемии. Концентрация калия 2,9 ммоль/л (пациентка с первичным гиперальдостеронизмом). Отмечается увеличение продолжительности интервала QT, косонисходящая депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в большинстве отведений, отчетливые зубцы U.

9.14.2.Гиперкалиемия Этиология 1.Хроническая и острая почечная недостаточность. 2.Лекарственные препараты (соли калия, триметоприм, β-блокаторы, миорелаксанты, сердечные гликозиды). 3.Гемолиз, рабдомиолиз, некроз опухоли. 4.Семейный гиперкалиемический периодический паралич. 5.Гипоальдостеронизм. 6.Ацидоз.

Рис. 163 Схема, отражающая изменения ЭКГ в зависимости от концентрации калия в крови.

ЭКГ-признаками повышения содержания калия в крови являются:

1.Синусовая брадикардия.

2.Уменьшение продолжительности интервала QT.

3.Формирование высоких остроконечных положительных зубцов Т.

4.Расширение комплекса QRS.

5.Укорочение, при нарастании гиперкалиемии – удлинение интервала PQ, прогрессивное нарушение атриовентрикулярной проводимости вплоть до полной поперечной блокады.

6.Уменьшение амплитуды, сглаживание зубца Р. При нарастании уровня калия – полное исчезновение зубца Р.

7.Возможная депрессия сегмента ST во многих отведениях.

8.Желудочковые аритмии (рис. 163-164).

Рис. 164. ЭКГ при гиперкалиемии. Сглаженный Р-зубец, укорочение интервала QT, высокие остроконечные положительные зубцы Т в большинстве отведений.