- •8.Инфаркт миокарда
- •8.2.Клинические варианты начала инфаркта миокарда
- •8.3.Электрокардиограмма при инфаркте миокарда
- •8.5.Стадии неQ-образующего инфаркта миокарда (инфаркт миокарда без подъема сегмента st)
- •8.6.Изменения экг при различной локализации инфаркта миокарда
- •8.6.1.Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка
- •8.6.2.Инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка
- •8.7.Хроническая аневризма сердца
8.Инфаркт миокарда
Инфаркт миокарда – это некроз участка сердечной мышцы, возникающий вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровообращения.
Трансмуральный, крупноочаговый или с образованием патологического зубца Q инфаркт миокарда развивается в результате полной и стабильной окклюзии коронарной артерии. Инфаркт миокарда без патологического зубца Q (мелкоочаговый, субэндокардиальный, субэпикардиальный, интрамуральный) – при неокклюзирующем или интермиттирующем тромбе.
В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии. Значительно реже к инфаркту миокарда может приводить длительный спазм коронарных артерий, эмболии, повышение потребности миокарда в кислороде, травмы, артерииты, расслоение, аномалии коронарных артерий, заболевания крови, аортальные пороки сердца, расслаивающая аневризма аорты, тиреотоксикоз, тяжелая гипоксия и т.д.
8.1.Классификация инфаркта миокарда
I.По давности
1.Острый (первый и единственный).
2.Повторный (инфаркт миокарда развившийся более, чем через 48 дней (2месяца) от предшествующего).
3.Рецидивирующий (инфаркт миокарда развившийся от 72 часов до 48 дней (2месяца) от предшествующего).
II.По глубине поражения миокарда
|
Q-образующий инфаркт миокарда (Q-позитивный) |
Крупноочаговый |
|
Трансмуральный |
|
|
неQ-образующий инфаркт миокарда (Q-негативный) |
Мелкоочаговый |
|
Интрамуральный |
|
|
Субэпикардиальный |
|
|
Субэндокардиальный |
III.По локализации
|
Локализация |
Кровоснабжение |
ЭКГ-признаки |
Особенности |
|
Предсердия: |
|
|
|
|
-правое |
Левая и правая коронарная артерия |
II, III, aVF, V1-V2 |
Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких. |
|
-левое |
Левая и правая коронарная артерия |
I (II), aVL, V5-V6 |
Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких. |
|
Правый желудочек |
Правая коронарная артерия |
V3R-V4R |
Проявляется артериальной гипотензией, одышкой при отсутствии застоя крови в легких. Могут наблюдаться парадоксальный пульс, симптом Куссмауля, систолический шум над трехстворчатым клапаном. Гипотензия коррегируется инфузионной терапией и инотропными препаратами (дофамин). |
|
Левый желудочек: |
|
|
|
|
-переднесептальная область |
Перегородочная ветвь передней нисходящей артерии |
V1-V2 (V3) |
Поражение миокарда обширное, болевой синдром и изменения на ЭКГ выражены, часто развивается сердечная недостаточность, тахикардии, аневризма сердца. |
|
-передняя стенка |
Передняя нисходящая артерия |
V3-V4, Anterior |
|
|
-область верхушки |
Конечные ветви левой передней нисходящей артерии |
V4 (V3-V5), Anterior |
|
|
-боковая стенка |
Диагональная артерия или заднебоковые ветви левой огибающей артерии |
I, II, aVL, V5-V6, Inferior |
Изолированный инфаркт боковой стенки встречается редко и трудно распознается на ЭКГ. Велика вероятность наружного разрыва миокарда и тампонады сердца. |
|
-высокая переднебоковая область |
Диагональная артерия или ветвь левой огибающей артерии |
AVL, I, V4-V6 (на 1-2 межреберья выше обычного уровня) |
|
|
-нижняя стенка (задне-диафрагмальная) |
Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения эта артерия может отходить от левой огибающей артерии |
II, III, aVF, Dorsalis |
Боль часто локализуется или распространяется в надчревную область, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек. Динамические изменения на ЭКГ могут протекать быстро. |
|
-задняя стенка (задне-базальная) |
Правая задняя нисходящая артерия или левая огибающая артерия |
V7-V9 |
|
|
-распространенный задний (задне-диафрагмальная стенка и заднебазальная стенка) |
Задняя нисходящая ветвь правой коронарной артерии. При левом типе кровоснабжения эта артерия может отходить от левой огибающей артерии |
II, III, aVF, V7-V9 |
Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения, распространение некроза на правый желудочек. |
|
-заднебоковая стенка |
Правая задняя нисходящая артерия, диагональная артерия, левая огибающая артерия |
V5-V9 |
|
|
-нижнебоковая стенка |
Правая задняя нисходящая артерия, диагональная артерия, левая огибающая артерия |
II, III, aVF, V5-V6 |
Боль часто локализуется или распространяется в надчревную область, сопровождается тошнотой и рвотой, брадикардией и артериальной гипотензией. Нередко развиваются нарушения проводимости на уровне АВ-соединения. |
|
-циркулярный |
|
I, II, III, aVL, aVF, V4-V6 |
Сопутствующая сердечная недостаточность |
|
Локализация |
Кровоснабжение |
ЭКГ-признаки |
Особенности |
Примеры формулирования диагноза:
1.ИБС: острый неQ-образующий передне-боковой инфаркт миокарда от 28.12.2012г. Атеросклеротический кардиосклероз. Желудочковая экстрасистоялия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН IIА, IV ФК (NYHA). Отек легких от 29.12.2012г.
2.ИБС: повторный Q-образующий нижний инфаркт миокарда от 20.12.2012г. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. АВ-блокада I степени. Преходящая АВ-блокада III ст. (21.12-24.12.12г.), временный ЭКС (21.12 – 25.12.12г.). ХСН IIБ, IV ФК (NYHA) с исходом II ФК (NYHA). Кардиогенный (аритмогенный) шок от 21.12.12г.
3.ИБС: повторный неQ-образующий передне-распространенный инфаркт миокарда от 20.12.12г., рецидивирующего течения. Рецидив нижне-бокового инфаркта миокарда от 30.12.2012г. Постинфарктный кардиосклероз. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии. Пароксизм от 30.12.12г., купирован ЭИТ. ХСН I, II ФК (NYHA).