5.Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла
5.1.Синусовая тахикардия – это правильный ритм с неизмененными зубцами ЭКГ (зубец Р, интервал PQ, комплекс QRS и зубец T не отличаются от нормы) из синусового узла с частотой более 90 (100) в 1 мин. Синусовая тахикардия в состоянии покоя редко превышает 150-160 сокращений в минуту (рис. 64).
Рис. 64. ЭКГ при синусовой тахикардии.
(+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ, R-R – нормальные. Правильный ритм с ЧСС-102 в мин.
Этиология
1.Физиологическая тахикардия: физическая нагрузка, эмоции, страх, ортостатическая, врожденные особенности.
2.Неврогенная тахикардия: невроз, нейроциркуляторная астения.
3.Сердечно-сосудистые заболевания: воспалительные и дегенеративные заболевания миокарда, пороки клапанов, коллапс, сердечная недостаточность, легочное сердце, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия.
4.Медикаментозная и токсическая тахикардия: ваголитики (атропин), симпатикотоники (адреналин, норадреналин, мезатон, добутамин, дофамин), эуфиллин, кортикостероиды, АКТГ, кофеин, кофе, чай, алкоголь, никотин.
5.Инфекционные заболевания: ОРВИ, сепсис, пневмония, туберкулез и т.д.
6.Прочее: кровопотеря, анемия.
Дифференциальный диагноз
1.Суправентрикулярная непароксизмальная тахикардия.
2.Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия.
3.Трепетание предсердий 2:1.
4.Мерцание предсердий с тахисистолией желудочков.
5.Желудочковая пароксизмальная тахикардия.
5.2.Синусовая брадикардия – замедление синусового ритма с ЧСС меньше 60 (50) в 1 мин. вследствие пониженного автоматизма синусового узла. Синусовая брадикардия с ЧСС ниже 40 сокращений в минуту встречается редко (рис. 65).
Рис. 65. ЭКГ при синусовой брадикардии.
(+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ, R-R – нормальные. Правильный ритм с ЧСС-35 в мин.
Этиология
1.Физиологическая брадикардия: конституционная, у спортсменов и людей, занятых физической работой, во время сна, при проведении вагусных проб (нажим на глазные яблоки, солнечное сплетение и каротидный синус, проба Вальсальвы), при задержке дыхания, иногда при испуге, эмоциях, во второй половине беременности, при рвоте и переохлаждении.
2.Экстракардиальная вагусная брадикардия: невроз с ваготонией, депрессия, язвенная болезнь, повышенное внутричерепное давление при отеке мозга, менингите, опухоли мозга, кровоизлиянии в мозг, заболевания лабиринта, синдром Меньера, сверхчувствительный каротидный синус, шок, повышение артериального давления, ваго-вагальные рефлексы при почечных, желчных, желудочных и кишечных коликах, кишечная непроходимость, микседема, гипопитуитаризм.
3.Медикаментозная и токсическая брадикардия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, кордарон, соталол, антагонисты кальция, анестетики, транквилизаторы, нейролептики, пилокарпин. Уремия, желтуха, отравление грибами, гиперкалиемия.
5.Инфекционные заболевания: вирусные инфекции (вирусные гепатиты, грипп), брюшной тиф, дифтерии, холера.
6.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, дифтерийный миокардит, ревматизм, кардиомиопатии.
Дифференциальный диагноз
1.АВ-блокада II ст. 2:1 или 3:1.
2.АВ-блокада III ст.
3.Предсердные ритмы.
3.Узловой ритм.
4.Мерцание предсердий с брадисистолией желудочков, синдром Фредерика.
5.Трепетание предсердий с проведением 4:1, 5:1.
6.СА-блокада, отказ синусового узла.
7.Предсердная экстрасистолия.
5.3.Синусовая аритмия – нерегулярная деятельность синусового узла, приводящая к чередованию периодов учащения и урежения ритма. Различают дыхательную и недыхательную синусовую аритмию.
При дыхательной синусовой аритмии, на вдохе частота сердечных сокращений постепенно увеличивается, а при выдохе замедляется.
Недыхательная синусовая аритмия сохраняется при задержке дыхания и не связана с фазами дыхания. Недыхательная синусовая аритмия в свою очередь делится на две формы – периодическую (периодическое, постепенное чередование ускорения и замедления сердечной деятельности) и апериодическую (отсутствие постепенного чередования фаз ускорения и замедления сердечной деятельности), рисунок 66.
Рис. 66. ЭКГ при синусовой аритмии.
(+)Р II, III, aVF. Зубец Р, интервал PQ – нормальные. Неправильный ритм, с разницей продолжительности интервала R-R более 10%.
Этиология
1.Физиологическая аритмия: подростки в пубертатном возрасте, пожилые люди.
2.Экстракардиальные заболевания: инфекционные заболевания, температурные реакции, ожирение, плевро-перикардиальные спайки, повышенное внутричерепное давление.
3.Сердечно-сосудистые заболевания: ревматизм, ИБС, пороки сердца, сердечная недостаточность.
4.Медикаментозная и токсическая аритмия: опиаты, сердечные гликозиды, ваготоники.
Дифференциальный диагноз
1.АВ-блокада II ст.
2.СА-блокада, отказ синусового узла.
3.Миграция водителя ритма по предсердиям.
4.Мерцание предсердий.
5.Трепетание предсердий (неправильная форма).
6.Предсердная экстрасистолия.
5.4.Остановка синусового узла (отказ синусового узла, sinus arrest, sinus pause, sinus-inertio) – периодическая потеря синусового узла способности вырабатывать импульсы. Это приводит к выпадению возбуждения и сокращения предсердий и желудочков. На ЭКГ наблюдается длительная пауза, во время которой не регистрируются зубцы PQRST и записывается изолиния. Пауза при остановке синусового узла не кратна одному интервалу R-R (P-P), рисунок 67.
Рис. 67. ЭКГ при остановке синусового узла.
Синусовый ритм сменился длительной паузой не кратной одному интервалу R-R (7,8 R-R).
Этиология
1.Рефлекторная: чувствительный каротидный синус, вагусные пробы.
2.Медикаментозная и токсическая остановка синусового узла: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), опиаты, ацетилхолин, хинидин, бета-блокаторы, антагонисты кальция. Гипокалиемия, интоксикация.
3.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатии, оперативное повреждение синусового узла, слабость синусового узла.
Дифференциальный диагноз
1.АВ-блокада II-III ст.
2.Блокированные предсердные экстрасистолы.
3.СА-блокада II ст.