Топическая диагностика предсердных ритмов
|
Эктопический ритм |
(-) Р’ |
(+) P’ |
Интервал PQ |
|
Правопредсердный
|
II, III, aVF, V1-V6 |
aVR |
0,12-0,2 с. |
|
Коронарного синуса
|
II, III, aVF |
aVR, V1-V6 aVL |
Меньше 0,12 c. |
|
Левопредсердный
|
II, III, aVF, V3-V6, I, aVL |
aVR, в V1 «щит и меч» |
0,12-0,2 с. |
|
Нижнепредсердный
|
II, III, aVF |
aVR |
Меньше 0,12 с. |
Дифференциальный диагноз
1.Синусовая аритмия.
2.Узловый ритм.
3.Миграция водителя ритма по предсердиям.
4.Трепетание предсердий.
5.Политопная предсердная экстрасистолия.
6.Предсердные ритмы (правопредсердный, левопредсердный, нижнепредсердный, ритм коронарного синуса).
6.1.2.Узловой ритм (атриовентрикулярный ритм, замещающий атриовентрикулярный узловой ритм) – сердечный ритм под действием импульсов из АВ-соединения с частотой 40-60 в минуту. Различают два основных типа атриовентрикулярного ритма:
1.Узловой ритм с одновременным возбуждением предсердий и желудочков (узловой ритм без зубца P’, узловой ритм с атриовентрикулярной диссоциацией без зубца P’): на ЭКГ регистрируется не измененный, либо незначительно деформированный комплекс QRST, зубец Р отсутствует (рис. 77).
Рис. 77. ЭКГ при узловой ритме с одновременным возбуждением желудочков и предсердий.
Регулярный ритм с ЧСС-29 в мин., не измененный комплекс QRS, зубец Р отсутствует.
2.Узловой ритм с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий (узловой ритм с ретроградным зубцом Р’, изолированная форма атриовентрикулярно ритма): на ЭКГ регистрируется не измененный комплекс QRST за которым следует отрицательный зубец P (рис. 78).
Дифференциальный диагноз
1.Синусовая брадикардия.
2.Предсердный ритм.
2.Миграция водителя ритма по предсердиям.
3.Политопная предсердная экстрасистолия.
4.Идиовентрикулярный ритм.
Рис. 78. ЭКГ при узловой ритме с разновременным возбуждением желудочков и предсердий.
Регулярный ритм с ЧСС-43 в мин., не измененный комплекс QRS, отрицательный зубец Р следует после комплекса QRS.
6.1.3.Миграция водителя ритма по предсердиям (блуждающий ритм, скользящий ритм, мигрирующий ритм, миграция водителя сердечного ритма, wandering pacemaker). Различают несколько вариантов блуждающего (странствующего) ритма:
1.Блуждающий ритм в синусовом узле. Зубец Р имеет синусовое происхождение (положительный во II, III, AVF), но его форма изменяется при различных сердечных сокращениях. Интервал P-R остается относительно постоянным. Всегда налицо выраженная синусовая аритмия.
2.Блуждающий ритм в предсердиях. Зубец Р положительный во II, III, AVF, форма и размер его изменяется при различных сердечных сокращениях. Наряду с этим изменяется продолжительность интервала P-R.
3.Блуждающий ритм между синусовым и атриовентрикулярными узлами. Это наиболее частый вариант блуждающего ритма. При нем сердце сокращается под влиянием импульсов периодически меняющими свое место, постепенно перемещаясь от синусового узла, предсердной мускулатуре до атриовентрикулярного соединения, и снова возвращаются в синусовый узел. ЭКГ критерии миграции водителя ритма по предсердиям – это три и более различных зубца Р на серии сердечных циклов, изменение продолжительности интервала P-R. Комплекс QRS не изменяется (рис. 79-80).
Рис. 79. Схема миграции предсердного ритма между синусовым и АВ-узлами.
Этиология
1.Рефлекторная: здоровые люди с ваготонией, чувствительный каротидный синус, вагусные пробы, интубация, глубокое дыхание.
2.Медикаментозные и токсические воздействия: сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин), хинидин. Инфекционные заболевания, интоксикация.
3.Сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца, ревматизм, пороки сердца, операции на сердце.
Рис. 80. ЭКГ при миграции предсердного водителя ритма.
Более трех различных зубцов Р, различный по продолжительности интервал PQ.
Дифференциальный диагноз
1.СА-блокада II ст., отказ синусового узла.
2.АВ-блокада II ст.