6.1.Пассивные эктопические комплексы и ритмы
Пониженная активность синусового узла или полная блокада синусовых импульсов, вследствие функционального или органического повреждения синусового узла, вызывает включение в действие автоматических центров II порядка (клетки водителей ритма предсердий, атриовентрикулярное соединение), III порядка (система Гиса) и IV порядка (волокна Пуркинье, мускулатура желудочков).
Автоматические центры второго порядка вызывают неизмененные желудочковые комплексы (наджелудочковый тип), тогда как центры третьего и четвертого порядка генерируют расширенные и деформированные желудочковые комплексы (желудочкового, идиовентрикулярного типа). Замещающий характер имеют следующие нарушения ритма: предсердные, узловые, миграция водителя ритма по предсердиям, желудочковые (идиовентрикулярный ритм), выскакивающие сокращения.
6.1.1.Предсердный ритм (медленный предсердный ритм) – очень медленный эктопический ритм с очагами генерирования импульсов в предсердиях.
1.Правопредсердный эктопический ритм - ритм эктопического очага расположенного в правом предсердии. На ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ V1-V6, II, III, aVF отведениях. Интервал PQ обычной продолжительности, комплекс QRST не изменен.
2.Ритм коронарного синуса (ритм венечной пазухи) – импульсы для возбуждения сердца исходят из клеток расположенных в нижней части правого предсердия и коронарной синусной вены. Импульс распространяется по предсердиям ретроградно снизу вверх. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях. Зубец Р’aVR положительный. В отведениях V1-V6 зубец Р’ положительный, либо двухфазный. Интервал PQ укорочен и обычно составляет меньше 0,12с. Комплекс QRST не изменен. Ритм коронарного синуса может отличаться от правопредсердного эктопического ритма только укорочением интервала PQ.
Рис. 75. ЭКГ при левопредсердном ритме.
Регулярный ритм с отрицательным зубцом P’ I, II, III, aVF, V3-V6 перед комплексом QRS. Зубец Р’ в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Нормальный интервал P-R=0,12-0,2с.
3.Левопредсердный эктопический ритм – импульсы для возбуждения сердца исходят из левого предсердия. При этом на ЭКГ регистрируется отрицательный зубец P’ во II, III, aVF, V3-V6 отведениях. Возможно также появление отрицательных зубцов P’ в I, aVL; зубец P’ в aVR положительный. Характерным признаком левопредсердного ритма является зубец Р’ в отведении V1 с начальной округлой куполообразной частью за которой следует заостренный пик – «щит и меч». Зубец P’предшествует комплексу QRS с нормальным интервалом P-R=0,12-0,2с. Частота предсердного ритма 60-100 в минуту, редко ниже 60 (45-59) в мин или выше 100 (101-120) в минуту. Ритм правильный, комплекс QRS не изменен (рис. 75).
4.Нижнепредсердный эктопический ритм – ритм эктопического очага расположенного в нижних отделах правого либо левого предсердий. Это приводит к регистрации отрицательных зубцов P’ во II, III, aVF отведениях и положительного зубца Р’ в aVR. Интервал PQ – укорочен (рис. 76).
Рис. 76. ЭКГ при нижнепредсердном ритме.
Регулярный ритм с отрицательным зубцом P’ II, III перед комплексом QRS. Интервал PQ – укорочен.