6.Эктопические комплексы и ритмы

Терминология

Экстрасистолия (преждевременные систолы, vorzeitige systole, premature beats, premature systole) – это преждевременное возбуждение и сокращение всего сердца или его отделов. В зависимости от расположения эктопического очага экстрасистолия бывает:

-синусовая.

-предсердная (верхнепредсердная, среднепредсердная, нижнепредсердная).

-узловая (из атриовентрикулярного соединения): с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий.

-стволовая (разновидность экстрасистол из атриовентрикулярного соединения).

-желудочковая (перегородочная, из правого желудочка, из левого желудочка).

Рис. 70. Схема конфигурации зубца P и комплекса QRST при различном расположении эктопических очагов.

Интервал сцепления – расстояние от экстрасистолы до предшествующего комплекса.

Постэкстрасистолический интервал – расстояние от экстрасистолы до последующего комплекса.

Рис. 71. Компенсаторные паузы после предсердной и желудочковой экстрасистолии.

Компенсаторная пауза – удлиненная по сравнению с обычной пауза, возникшая после экстрасистолы (рис. 71).

Полная компенсаторная пауза - характеризуется тем, что сумма интервалов перед и после экстрасистолы равна сумме двух нормальных интервалов R-R. Полная компенсаторная пауза при желудочковых экстрасистолах является результатом того, что внеочередной импульс не проходит через атриовентрикулярный узел и не подавляет заряд синусового узла. Но, так как очередной синусовый импульс достигает желудочков, тогда когда они охвачены внеочередным сокращением и находятся в рефрактерном периоде, желудочки отвечают лишь на следующий синусовый импульс и таким образом суммируется время двух сердечных циклов.

Неполная компенсаторная пауза – характеризуется тем, что расстояние от экстрасистолы до предшествующего сокращения вместе с расстоянием от экстрасистолы до последующего комплекса меньше двух нормальных периодов R-R. Неполная компенсаторная пауза обусловлена тем, что возбуждению, вызывающему экстрасистолу, необходимо время для прохождения пути от места возникновения в предсердиях до синусового узла. Достигнув синусовый узел, преждевременное возбуждение разрушает в нем процесс подготовки очередного импульса для возбуждения сердца. После «разрядки» синусового узла в нем вновь начинается процесс подготовки очередного импульса, который, как обычно, вызывает нормальное возбуждение предсердий и желудочков (рис. 71).

Мономорфные монофокусные (монотопные) экстрасистолы – экстрасистолы исходящие из одного и того же участка сердца, имеющие одинаковый интервал сцепления и одинаковую форму в одном электрокардиографическом отведении.

Полимофные монофокусные экстрасистолы – экстрасистолы с одинаковым интервалом сцепления, но различной формой в одном отведении ЭКГ. Это экстрасистолы из одного и того же участка, но с разными условиями проведения импульса.

Полиморфные политопные экстрасистолы – экстрасистолы имеющие различный интервал сцепления и форму в одном электрокардиографическом отведении. Политопные экстрасистолы создаются импульсами исходящими и различных участков сердца (левый, правый желудочки, предсердия).

Ранние экстрасистолы – экстрасистолы возникшие в ранней диастоле после предшествующего сокращения.

Поздние экстрасистолы – экстрасистолы возникшие в середине или конце диастолы, в момент регистрации очередного зубца P или интервала PQ.

Вставочные экстрасистолы (интерполированные) – преждевременное возбуждение и сокращение, которое возникает во время паузы между двумя нормальными комплексами. Обычно, вставочные экстрасистолы возникают во время длительной паузы при редком ритме. Они не оказывают влияния на синусовый узел.

Сливные систолы (сливные комплексы, комбинированные комплексы) – обусловлены одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага расположенного в желудочках. Наличие сливных систол можно доказать по одинаковой продолжительности интервала PS у сливных систол и синусовых комплексов. Сливные систолы имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим комплексом и нормальным синусовым комплексом.

Блокированные экстрасистолы – преждевременное возбуждение, возникшее в предсердиях, заблокированное в атриовентрикулярном узле и не проведенное к желудочкам. Чаще бывает при ранних предсердных экстрасистолах с очень коротким интервалом сцепления. На ЭКГ отсутствуют комплекс QRS и зубец T. Регистрируется зубец Р’ который наслаивается на зубец Т или даже на сегмент ST предшествующего сокращения. Блокированные предсердные экстрасистолы с коротким интервалом сцепления часто бывают функционального происхождения.

Возвратные экстрасистолы (желудочковые экстрасистолы с обратным проведением возбуждения к предсердиям) – преждевременное возбуждение возникшее в желудочках ретроградно переходит через атриовентрикулярное соединение и возбуждает предсердия. Непосредственно после уширенного комплекса QRS экстрасистолы находится отрицательный зубец P’ и после него следует полная компенсаторная пауза.

Аллоритмия – правильное чередование экстрасистол и нормальных сокращений (рис. 72-73).

-бигеминия – регулярное чередование нормального комплекса с экстрасистолой. Бигемения является частым признаком передозировки сердечными гликозидами.

-тригеминия – чередование после каждой экстрасистолы двух нормальных комплексов. Либо после нормального сокращения двух экстрасистол.

-квадригеминия – экстрасистола следует после трех нормальных комплексов. Другой вариант, когда после нормального сокращения следуют подряд три экстрасистолы.

Рис. 72. ЭКГ при желудочковой бигеминии.

Регулярное чередование нормального комплекса с желудочковой экстрасистолой.

Рис. 73. ЭКГ при желудочковой тригеминии и квадригеминии. Тригеминия: чередование желудочковой экстрасистолы с двумя нормальными комплексами. Квадригеминия: чередование желудочковой экстрасистолы и трех нормальных комплексов.

Рис. 74. ЭКГ при желудочковой бигеминии, парной, групповой желудочковой экстрасистолии и пробежках желудочковой тахикардии.

Различают одиночные (единичные) и множественные экстрасистолы. К множественным экстрасистолам относят такие, число которых превышает 5 в 1 минуту. Если подряд следуют 2 экстрасистолы, то говорят о парной экстрасистолии (куплет), в случае 3 последовательных экстрасистолах говорят о групповой (залповой) экстрасистолии (триплет). Ритм – это 3 (5) и более последовательных, мономорфных комплексов (рис. 74).