4.Стволовая экстрасистолия

Стволовые экстрасистолы исходят из общего ствола пучка Гиса, при которых импульс не может быть проведен ретроградно на предсердия (ретроградная АВ-блокада или рефрактерный период АВ-узла). На желудочки возбуждение проводится обычным путем, поэтому комплекс QRS и зубец T не изменены. Зубец Р’ экстрасистолы отсутствует, однако в синусовом узле импульс генерируется во время и на ЭКГ фиксируется положительный зубец Р, наслаивающийся на комплекс QRS, сегмент ST или зубец Т экстрасистолы. Следующий нормальный импульс (второй) из синусового узла вызывает обычное возбуждение и сокращение предсердий и желудочков. Следовательно, расстояние от экстрасистолы до предшествующего сокращения и расстояние от экстрасистолы до последующего сокращения равно двум обычным периодам R-R, т.о. фиксируется полная компенсаторная пауза (рис. 90).

6.2.2.Желудочковая экстрасистолия

Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение под влиянием импульсов, которые исходят из различных участков внутрижелудочковой проводящей системы. Эктопический импульс сначала вызывает возбуждение того желудочка, в котором от возник, а затем, с опозданием распространяется на другой желудочек, при этом ход возбуждения по желудочкам соответствует его распространению при блокадах ножек пучка Гиса.

1.Экстраситолы из правого желудочка – эктопический импульс прежде активирует правый желудочек и с запозданием левый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду левой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS зазубрен, уширен (более 0,12с), направлен вверх в I, aVL, V₅-V₆ отведениях. Отмечается дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведений. Компенсаторная пауза полная (рис. 91).

Рис. 91. ЭКГ при правожелудочковой экстрасистолии.

2.Экстрасистолы из левого желудочка – импульс возбуждения прежде активирует левый желудочек и с запозданием правый. Ввиду этого создается картина, напоминающая блокаду правой ножки пучка Гиса. Комплекс QRS зазубрен, уширен (более 0,12с), направлен вверх в III, aVF, V₁-V₂ отведениях. Отмечается дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведений. Компенсаторная пауза полная (рис. 92).

Рис. 92. ЭКГ при левожелудочковой экстрасистолии.

3.Экстрасистолы из межжелудочковой перегородки (перегородочные экстрасистолы) – волна возбуждения почти сразу переходит на ножки пучка Гиса и достигает обоих желудочков более синхронно. При этом ЭКГ напоминает ЭКГ при синдроме WPW: появляется ∆-волна перед комплексом QRS, существенное уширение желудочкового комплекса отсутствует (рис. 93).

Рис. 93. ЭКГ при экстрасистолии из межжелудочковой перегородки.

Внеочередное сокращение промежуточного типа (незначительно деформирован комплекс QRS), ∆-волна перед комплексом QRS.

4.Конкордантные экстрасистолы:

Конкордантные верхушечные экстрасистолы (S-тип) – возникают из нижних отделов левого желудочка, в области верхушки сердца, откуда импульс распространяется необычным путем, снизу вверх, по обоим желудочкам. Это приводит к регистрации экстрасистол с доминирующим зубцом S во всех грудных отведениях. При конкордантной верхушечной экстрасистолии нет дискордантности в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведениях. Компенсаторная пауза полная (рис. 94).

Рис. 94. ЭКГ при конкордантной верхушечной экстрасистолии. Внеочередное сокращение желудочкового типа. Отсутствие дискордантности, во всех отведениях в комплексе QRS преобладает зубец S (S-тип).

Конкордантные базальные экстрасистолы (R-тип) – возникают из верхних, базальных отделов правого желудочка и оттуда распространяются в обычном направлении, сверху вниз, на оба желудочка. Это приводит к появлению экстрасистол с доминирующим зубцом R почти во всех грудных отведениях. Отсутствует дискордантность в направлении комплекса QRS правых и левых грудных отведениях. Компенсаторная пауза полная (рис.95).

Рис. 95. ЭКГ при конкордантной базальной экстрасистолии. Внеочередное сокращение желудочкового типа. Отсутствие дискордантности, во всех отведениях в комплексе QRS преобладает зубец R (R-тип).

Прогностическая классификация желудочковых аритмий

у больных острым инфарктом миокарда Lown B. и Wolf M. (1971)

0 – нет желудочковой экстрасистолии;

1 – до 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

2 – свыше 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

3 – полиморфные (политопные) экстрасистолы;

4а – спаренные экстрасистолы (куплеты);

4б – 3 и более экстрасистол подряд (неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия)

5 - ранние желудочковые экстрасистолы тип «R на T».

Прогностическая классификация желудочковых аритмий у больных ИБС

Lown B. и Wolf M.(1971) в модификации Ryan M. (1975)

0 – нет желудочковой экстрасистолии;

1 – до 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

2 – свыше 30 монотопных экстрасистол за любой час мониторирования;

3 – полиморфные (политопные) экстрасистолы;

4а – мономорфные парные экстрасистолы;

4б – полиморфные парные экстрасистолы;

5 – 3 и более экстрасистол подряд с частотой эктопического ритма более 100 в мин.

Прогностическая классификация желудочковых аритмий у больных ИБС

Bigger T. и Morganroth J. (1990)

1.Доброкачественные: желудочковая экстрасистолия любых градаций у лиц, не имеющих органического поражения сердца и объективных признаков дисфункции левого желудочка (идиопатическая желудочковая экстрасистолия). Лица с доброкачественной желудочковой экстрасистолией составляют приблизительно 25% от общего числа больных ЖЭ и не имеют повышенного риска внезапной смерти.

2.Потенциально злокачественные: ЖЭ у пациентов с органическими заболеваниями сердца и снижением систолической функции левого желудочка (фракция выброса: 50-30%). В этой группе, включающей 70% больных желудочковой экстрасистолией, риск внезапной смерти колеблется от умеренного до высокого.

3.Злокачественные: в эту группу входят 5% пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца, выраженной дисфункцией левого желудочка (фракция выброса меньше 30%), склонных к рецидивам устойчивой желудочковой тахикардии. В этой группе риск внезапной смерти является максимальным.

6.2.3.Парасистолия – это аритмия, обусловленная наличием в сердце двух (или более) независимых водителей ритма, один из которых защищен от импульсов другого, каждый из них вызывает возбуждение предсердий, желудочков или всего сердца. Характерными признаками парасистолии являются:

1.Отсутствует постоянный интервал сцепления.

2.Парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, однако расстояние между ними находится в определенной математической зависимости – они кратны наименьшему расстоянию между парасистолами (общий делитель).

3.Характерны сливные сокращения желудочков.

4.Характерна значительная устойчивость и сохранение парасистолии длительное время.

Рис. 96. ЭКГ при парасистолии.

Желудочковые парасистолы следуют друг за другом через разные промежутки времени, но они кратны наименьшему расстоянию между парасистолами. Отсутствует постоянный интервал сцепления. Парасистолия носит устойчивый характер.

Предсердная парасистолия характеризуется тем, что наряду с зубцами Р синусового происхождения появляются зубцы Р из другого источника автоматического ритма расположенного в предсердиях. Парасистолические зубцы Р по форме несколько отличаются от предсердных зубцов синусового ритма. Интервалы между ними могут быть приведены к общему знаменателю. Частота парасистолического предсердного ритма, как правило, значительно меньше, чем синусового.

Атриовентрикулярная парасистолия отличается, тем, что форма комплекса QRS при ней суправентрикулярная. Возможно появление комбинированных комплексов QRS при почти одновременном возбуждении предсердий и желудочков в связи с наслоением ни них зубца Р. Зубец Р может располагаться перед, после парасистолического комплекса QRS или сливаться с ним.

Желудочковая парасистолия характеризуется появлением, наряду с нормальными, желудочковых комплексов продолжительностью более 0,12 с. Зубец Р положительный, может располагаться перед, после парасистолического комплекса QRS или сливаться с ним. Как правило, желудочковые парасистолы имеют ритм более редкий, чем основной синусовый (рис. 96).

Ритм – это 3 и более последовательных, мономорфных комплексов.

6.2.4.Непароксизмальная тахикардия - приступ сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага, расположенного в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Приступ обычно начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания). Частота ритма не превышает 140 в мин, и как правило колеблется в диапазоне 90-140 в мин.

6.2.4.1.Предсердная непароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R укорочены, приступ начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания).

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Наличие зубцов Р’ перед комплексом QRS имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

(+) Р’: верхнепредсердная непароксизмальная тахикардия.

(±) Р’: среднепредсердная непароксизмальная тахикардия

() Р’: нижнепредсердная непароксизмальная тахикардия.

4.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

5.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

6.2.4.2.Узловая непароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R укорочены, приступ начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания).

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Наличие зубцов Р’ имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

Р’ отсутствует: узловая непароксизмальная тахикардия с одновременным возбуждением желудочков и предсердий.

() Р’ после комплекса QRS: узловая непароксизмальная тахикардия с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий

4.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

5.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

6.2.4.3.Желудочковая непароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R укорочены, приступ начинается постепенно (период разогрева) и постепенно заканчивается (период остывания).

2.Частота сердечных сокращений от 90 до 140 в мин.

3.Комплекс QRS деформирован, широкий (более 0,12 с.). Место эктопического очага определяется по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол.

4.Атриовентрикулярная диссоциация - независимое от желудочков возбуждение предсердий под действием нормальных синусовых импульсов.

5.Желудочковый захват («ventricular capture») – нормальное возбуждение предсердий и желудочков на фоне желудочковой тахикардии. Это одиночные сокращения с не уширенными и неизмененными комплексами QRS, которым предшествует зубец Р и не изменяющийся интервал PQ.

6.Сливной комплекс (комбинированные сокращения желудочков) – обусловлен одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага расположенного в желудочках. Сливные систолы имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим комплексом и нормальным синусовым комплексом («fusion beats»), рисунок 97.

Рис. 97. ЭКГ при непароксизмальной тахикардии.

А – непароксизмальная нижнепредсердная тахикардия, ЧСС-125 в мин. Б - непароксизмальная узловая тахикардия, ЧСС-130 в мин В - непароксизмальная желудочковая тахикардия, ЧСС-145 в мин

6.2.5.Пароксизмальная тахикардия – приступ сердцебиения, импульсы для возникновения которого исходят из эктопического очага, расположенного в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Приступ обычно начинается внезапно и внезапно заканчивается. Частота ритма превышает 140 в мин, и как правило, колеблется в диапазоне 140-220 в мин. В зависимости от места расположения эктопического очага пароксизмальная тахикардия подразделяется на предсердную, узловую и желудочковую.

6.2.5.1.Предсердная пароксизмальная тахикардия (суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, предсердная тахикардия типа Bouveret-Hoffmann) характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R сильно укорочены, но равны друг другу.

2.Постоянная частота сердечных сокращений от 140 до 220 в мин., чаще около 160-190 в мин.

3.Ритм правильный.

4.Наличие зубцов Р’ перед комплексом QRS имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

(+) Р’: верхнепредсердная пароксизмальная тахикардия.

(±) Р’: среднепредсердная пароксизмальная тахикардия

() Р’: нижнепредсердная пароксизмальная тахикардия.

5.Координированное сокращение предсердий и желудочков (за каждым зубцом Р’ следует комплекс QRST).

6.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

7.Приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается.

8.Первое сердечное сокращение в начале приступа преждевременное.

9.За последним сокращение сердца в конце приступа следует удлиненная послепароксизмальная пауза.

Атипичные формы предсердной пароксизмальной тахикардии

1.Экстрасистолическая форма предсердной пароксизмальной тахикардии (типа Gallavardin, типа «Repetetive»): характерны непродолжительные приступы, состоящие из 5-20 или большего числа наджелудочковых экстрасистол, разделенных одним или большим числом нормальных синусовых сокращений. Частота эктопических сокращений непостоянна. Она ускоряется к середине каждого приступа и затем прогрессирующе замедляется. Приступы тахикардии могут длиться месяцами и не поддаваться лекарственному лечению, чаще встречаются у молодых людей без органического заболевания сердца. Прогноз благоприятный.

2.Политопная предсердная пароксизмальная тахикардия (хаотическая предсердная тахикардия, многофокусная предсердная тахикардия): обусловлена наличием двух и более эктопических очагов в предсердиях. Такая тахикардия обычно протекает в виде часто повторяющихся коротких приступов, чередующихся с несколькими нормальными синусовыми сокращениями. На ЭКГ фиксируются различные по форме с неправильным ритмом и частотой 100-250 в мин зубцы Р’. Между отдельными зубцами P’ располагается изолиния. Часто варьирующий по длине интервал Р’-Р связан с наличием атриовентрикулярного блока различной степени (АВ-блокада I-III ст.). Это вызывает неправильный желудочковый ритм, с частотой сокращения желудочков (100-150 в мин), как правило меньше частоты сокращения предсердий (140-250 в мин). Хаотическая предсердная тахикардия наблюдается у пожилых людей с далеко зашедшими легочными и сердечными заболеваниями. Прогноз неблагоприятный, что связано с устойчивостью аритмии к проводимой терапии и высокой смертностью (50-60%), рисунок 98.

3.Предсердная тахикардия с атриовентрикулярной блокадой: обусловлена наличием частого предсердного ритма в сочетании с атриовентрикулярной блокадой, являющейся следствием рефрактерности атриовентрикулярного узла в связи с большой частотой предсердных импульсов и угнетением атриовентрикулярной проводимости (антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, гипокалиемия). На ЭКГ фиксируются зубцы Р’ с частотой 140-250 в мин., чаще меньше 190 в мин. Чаще встречается АВ-блокада II ст. с проведением 2:1, но частыми периодами без АВ-блокады и периодами Самойлова-Венкебаха. Частая смена степени атриовентрикулярной блокады приводит к нерегулярности сокращения желудочков. Вагусные пробы повышают степень АВ-блокады. Между отдельными зубцами P’ располагается изолиния. Зубец Р’ отличается от синусового зубца Р.

Рис. 98. Хаотическая предсердная тахикардия.

6.2.5.2.Узловая пароксизмальная тахикардия (атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия) характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R сильно укорочены, но равны друг другу.

2.Постоянная частота сердечных сокращений от 140 до 220 в мин., чаще около 160-190 в мин.

3.Ритм правильный.

4.Наличие зубцов Р’ имеет решающее значение для ЭКГ-диагноза:

Р’ отсутствует: узловая пароксизмальная тахикардия с одновременным возбуждением желудочков и предсердий.

() Р’ после комплекса QRS: узловая пароксизмальная тахикардия с разновременным возбуждением желудочков, а затем предсердий.

5.Комплекс QRS нормальной формы (! если нет внутрижелудочковой блокады).

6.Приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается.

7.Первое сердечное сокращение в начале приступа преждевременное.

8.За последним сокращение сердца в конце приступа следует удлиненная послепароксизмальная пауза (рис. 99).

Рис. 99. ЭКГ при пароксизмальной узловой тахикардии.

Правильный ритм с комплексами QRS предсердного типа, постоянная ЧСС-171 в мин., зубец Р’ отсутствует.

6.2.5.3.Желудочковая пароксизмальная тахикардия является результатом повышенной активности эктопического очага, расположенного в одном из желудочков. Характеризуется следующими электрокардиографическими признаками:

1.Интервалы R-R сильно укорочены, но равны друг другу. Ритм правильный.

2.Постоянная частота сердечных сокращений от 140 до 220 в мин., чаще около 160-190 в мин.

3.Комплекс QRS деформирован, широкий (более 0,12 с.). Место эктопического очага определяется по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол.

4.Атриовентрикулярная диссоциация - независимое от желудочков возбуждение предсердий под действием нормальных синусовых импульсов.

5.Желудочковый захват («ventricular capture») – нормальное возбуждение предсердий и желудочков на фоне желудочковой тахикардии. Это одиночные сокращения с не уширенными и неизмененными комплексами QRS, которым предшествует зубец Р и не изменяющийся интервал PQ.

6.Сливной комплекс (комбинированные сокращения желудочков) – обусловлен одновременным возбуждением желудочков из синусового узла и из эктопического очага расположенного в желудочках. Сливные систолы имеют промежуточный вид между типичным экстрасистолическим комплексом и нормальным синусовым комплексом («fusion beats»).

7.Наличие перед и/или после приступа желудочковых экстрасистол.

8.Приступ тахикардии внезапно начинается и внезапно прекращается.

9.Первое сердечное сокращение в начале приступа преждевременное.

10.За последним сокращение сердца в конце приступа следует удлиненная послепароксизмальная пауза (рис. 100).

Рис. 100. ЭКГ при пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Правильный ритм с комплексами QRS желудочкового типа, с ЧСС-200 в мин., зубец Р’ отсутствует. Желудочковый захват. Сливные комплексы.

Разновидности желудочковой пароксизмальной тахикардии

1.Правожелудочковая пароксизмальная тахикардия – эктопический очаг расположен в правом желудочке. Определение источника желудочковой тахикардии проводят по правилам топической диагностики при желудочковой тахикардии. ЭКГ похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса, т.е. представлена основным зубцом R в отведениях V₅-V₆, а в отведениях V₁-V₂ преобладает зубец S или QS.

2.Левожелудочковая пароксизмальная тахикардия - эктопический очаг расположен в левом желудочке. ЭКГ похожа на ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гиса, т.е. представлена основным зубцом R или rsR’ в отведениях V₁-V₂, а в отведениях V₅-V₆ преобладает зубец S или qRS.

В стандартных и усиленных отведениях форма ЭКГ при право- и левожелудочковой пароксизмальной тахикардии зависит от электрической оси сердца. Считается, что эктопический очаг располагается в левом желудочке в области задней ветви левой ножки пучка Гиса - при наличии блокады правой ножки пучка Гиса в сочетании резким отклонением ЭОС влево. Если пароксизмальная тахикардия исходит из области передней ветви левой ножки пучка Гиса, то на ЭКГ выявляется блокада правой ножки пучка Гиса и резкое отклонение электрической оси сердца вправо.

3.Конкордантная верхушечная левожелудочковая пароксизмальная тахикардия – эктопический очаг расположен в области верхушки левого желудочка, откуда возбуждение распространяется ретроградно на оба желудочка. ЭКГ имеет вид длинного ряда одинаковых желудочковых экстрасистол, во всех отведениях, с преобладающим зубцом S (S-тип).

4.Конкордатная базальная правожелудочковая пароксизмальная тахикардия – эктопический очаг расположен в базальных отделах правого желудочка, откуда импульс распространяется в обычном направлении сверху вниз, на оба желудочка. ЭКГ имеет вид длинного ряда одинаковых желудочковых экстрасистол во всех отведениях, с преобладающим зубцом R (R-тип).

5.Альтернирующая желудочковая пароксизмальная тахикардия – желудочковая тахикардия при которой отмечается изменение амплитуды комплексов QRS (альтернирование формы). В результате на ЭКГ выявляют ряд желудочковых экстрасистол, где каждый следующий комплекс может быть меньше амплитуды, чем предыдущий (рис. 101).

Рис. 101. ЭКГ при пароксизмальной альтернирующей желудочковой тахикардии.

Ряд желудочковых экстрасистол с постепенным изменением амплитуды комплекса QRS.

6.Двунаправленная желудочковая пароксизмальная тахикардия – импульсы для возбуждения исходят из двух различных участков желудочков или распространяются по миокарду двумя различными путями. Это приводит к правильному чередованию комплексов QRS, характерных для блокады правой и левой ножек пучка Гиса. Возможно также правильное чередование ЭКГ, характерных для блокады задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса. В обоих случаях в одном и том же отведении вслед за комплексом QRS с доминирующим зубцом R постоянно следует комплекс с основным зубцом S. Частота сокращений желудочков обычно более 150 в мин. Двунаправленная желудочковая тахикардия наблюдается при интоксикации сердечными гликозидами, тяжелом органическом поражении миокарда (рис. 102).

Рис. 102. ЭКГ при пароксизмальной двунаправленной желудочковой тахикардии.

Правильное чередование комплексов QRS, характерных для блокады правой и левой ножек пучка Гиса.

7.Веретенообразная пароксизмальная желудочковая тахикардия («torsade de pointes», желудочковая тахикардия типа «пируэт», двунаправлено-веретенообразная желудочковая пароксизмальная тахикардия) - импульсы для возбуждения исходят из двух различных участков желудочков, с попеременной сменой доминантности от одного фокуса к другому. Это приводит к чередованию серий комплексов QRS, альтернированной формы, характерных для блокады правой и левой ножек пучка Гиса, а также блокады задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса. ЭКГ приобретает вид веретена, в котором наблюдается серия комплексов QRS с нарастающими по амплитуде зубцами R, сменяющиеся нарастающими по глубине зубцами S. Частота сокращений желудочков обычно превышает 160 в мин. и часто сменяется мерцанием желудочков. Веретенообразная желудочковая тахикардия наблюдается при интоксикации сердечными гликозидами, передозировке антиаритмических препаратов (IА,С, III группы), тяжелом органическом поражении миокарда, синдроме удлиненного интервала QT и жидкобелковой диете (рис.103).

Рис. 103. ЭКГ при пароксизмальной веретенообразной желудочковой тахикардии (torsade de pointes). Серия комплексов QRS с нарастающими по амплитуде зубцами R, сменяющиеся нарастающими по глубине зубцами S. Желудочковый ритм с ЧСС-200 в мин.

8.Желудочковая тахикардия с полиморфными желудочковыми комплексами (политопная желудочковая тахикардия, префибрилляционная желудочковая тахикардия, желудочковая анархия, cardiac ballet) – возникает при активации нескольких эктопических очагов в желудочках. Частота желудочковых комплексов значительная, обычно более 160 в мин. Всегда наблюдается выраженная аритмия и различная форма желудочковых комплексов. Политопная желудочковая тахикардия наблюдается при интоксикации сердечными гликозидами, тяжелом органическом поражении миокарда и гипоксемии, часто переходит в мерцание желудочков и приводит к смертельному исходу.

9.Возвратная желудочковая пароксизмальная тахикардия – наблюдаются короткие приступы тахикардии, представляющие собой длинный ряд экстрасистол (5-20), которые отделяются друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями. Число пробежек желудочковой тахикардии достаточно велико. Такое состояние может продолжаться длительное время. Эта форма наблюдается как при органическом поражении сердца, так и у здоровых людей (рис. 104).

Рис. 104. ЭКГ при пароксизмальной возвратной желудочковой тахикардии.

Чередование коротких приступов желудочковой тахикардии (3-5 комплексов), с синусовым ритмом.

10.Парасистолическая желудочковая тахикардия - наблюдаются короткие, часто повторяющиеся приступы тахикардии, с частотой желудочковых сокращений менее 150 в мин, при которых отсутствует фиксированный интервал сцепления между первым желудочковым комплексом во время желудочковой тахикардии и предшествующим синусовым сокращением. Нередко устанавливается математическая зависимость: время между частыми повторными приступами тахикардии кратно расстоянию R-R при приступе (общий делитель), часто обнаруживаются сливные сокращения. Эта форма возникает по механизму парасистолии и наблюдается при органическом поражении сердца.

11.Комбинированная желудочковая тахикардия (дублированная желудочковая тахикардия) – сочетание желудочковой тахикардии с мерцанием/трепетанием предсердий или предсердной тахикардией. Это комбинированные тахикардии, импульсы для которых исходят из двух отделов сердца.

12.Идиовентрикулярная желудочковая тахикардия (медленная желудочковая тахикардия, ускоренный идиовентрикулярный ритм, идиовентрикулярная тахикардия, замещающая желудочковая тахикардия) возникает при подавленной и замедленной функции синусового узла и/или повышенном автоматизме желудочков. На ЭКГ выявляют ряд из 5-20 желудочковых экстрасистол, с частотой желудочковых сокращений 55-110 в мин. (чаще 60-90 в мин), между которыми расположены короткие периоды синусового ритма. Интервал между последним синусовым сокращением и первым эктопическим желудочковым сокращением приступа длинный. Первое или последнее сокращение приступа часто представляет собой комбинированной желудочковое сокращение. Как правило, обнаруживает выраженная синусовая аритмия. Эктопические сокращения желудочков проявляются в медленную фазу синусовой аритмии, а восстановление синусового ритма происходит во время быстрой фазы синусовой аритмии. Эта форма тахикардии встречается при нижнем инфаркте миокарда, интоксикации сердечными гликозидами и гиперкалиемии.

Этиология

1.Дисрегулярные или функциональные: невроз с лабильной вегетативной нервной системой – симпатикотония, психоэмоциональные воздействия. Рефлекторные раздражения в следствие патологических изменений в других органах.

2.Миогенные или органические: ревматизм, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, миокардит и постмиокардитический кардиосклероз.

3.Токсические: передозировка лекарственных препаратов, чрезмерное потребление или повышенная чувствительность к никотину, кофе, чаю, алкоголю.

4.Электролитные: гипокалиемия.

5.Дисгормональные: пубертатный возраст, беременность, предменструальный синдром, климакс, тиреотоксикоз, дисфункция яичников, заболевания гипофиза, тетания.

6.Врожденные: синдром преждевременного возбуждения желудочков.

7.Механические: катетеризация и операции на сердце, торакальные операции.

8.Идиопатические.

В клинической практике серьезную проблему представляет диагностика и лечение тахикардий с уширенным комплексом QRS, в связи с общностью ЭКГ-признаков, быстро нарастающей недостаточностью кровообращения и необходимостью индивидуального подхода к терапии. По происхождению уширенный комплекс QRS бывает: предсердным с аберрантным проведением по желудочкам и желудочковым.