8.3.Электрокардиограмма при инфаркте миокарда

При инфаркте миокарда принято различать три зоны: зону некроза, зону повреждения вокруг нее и зону ишемии, расположенную снаружи от зоны повреждения (рис. 113).

Под термином ишемия в электрокардиографии подразумевается нарушение желудочковой реполяризации. Ишемия обычно не может продолжаться долго: или обмен веществ в миокарде восстанавливается, или недостаточность кровообращения мышцы сердца прогрессирует и проводит в повреждению. На ЭКГ при ишемии изменен зубец Т, но комплекс QRS и сегмент ST имеют обычный вид. Зубец Т равносторонний и симметричный, оба его колена равны по величине, вершина заострена и одинаково удалена от начала и конца T. Такая форма отмечается как при положительных, так и при отрицательных зубцах Т. Ширина зубца Т обычно увеличивается.

Рис. 113. Схема морфологических изменений при инфаркте миокарда. Показаны изменения ЭКГ при различном расположении активного электрода. А – зона некроза. Б – зона повреждения. В – зона ишемии.

Субэндокардиальная ишемия под электродом.

Зубец Т высокий положительный (рис. 114).

Рис.114. Субэндокардиальная ишемия под электродом. Зубец Т высокий положительный. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Субэпикардиальная ишемия под электродом.

Зубец Т отрицательный симметричный (рис.115).

Рис.115. Субэпикардиальная ишемия под электродом. Зубец Т отрицательный симметричный. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Трансмуральная ишемия под электродом.

Зубец Т отрицательный симметричный (рис. 116).

Рис.116. Трансмуральная ишемия под электродом. Зубец Т отрицательный симметричный. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Субэндокардиальная ишемия на противоположной электроду стенке.

Зубец Т сниженной амплитуды или сглажен (рис. 117).

Рис.117. Субэндокардиальная ишемия на противоположной электроду стенке. Зубец Т сглажен. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Трансмуральная ишемия на противоположной электроду стенке.

Зубец Т высокий положительный (рис. 118).

Рис.118. Трансмуральная ишемия на противоположной электроду стенке. Зубец Т высокий положительный. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Повреждение приводит к гистологическим изменениям в миокарде, которые возникают в результате его недостаточного кровоснабжения. В миокарде при повреждении появляются вакуолизация, набухание, дистрофия мышечных волокон, нарушение структуры клеточных мембран и функции митохондрий, метаболические изменения. Все эти изменения при своевременном восстановлении коронарного кровотока и улучшении кровоснабжения миокарда могут быть обратимыми и повреждение перейдет в ишемию. При продолжающемся нарушении коронарного кровообращения мышечные волокна погибают и развивается некроз. На ЭКГ повреждение отражается на состоянии сегментов ST и TP (сегмент ТР смещается в сторону противоположную смещению сегмента ST).

Субэндокардиальное повреждение под электродом.

Сегмент ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу (рис. 119).

Рис. 119. Субэндокардиальное повреждение под электродом. Сегмент ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Субэпикардиальное повреждение под электродом.

Сегмент ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. Сегмент ТР ниже изолинии (рис. 120).

Рис.120. Субэпикардиальное повреждение под электродом. Сегмент ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Трансмуральное повреждение под электродом.

Сегмент ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху (рис. 121).

Рис.121. Трансмуральное повреждение под электродом. Сегмент ST выше изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Трансмуральное повреждение на противоположной электроду стенке.

Сегмент ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу (рис. 122).

Рис.122. Трансмуральное повреждение на противоположной электроду стенке. Сегмент ST ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью книзу. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Некроз (инфаркт)

При некрозе мышечные волокна погибают и не вызывают появления ЭДС. Некроз отражается на комплексе QRS, в виде формирования патологического зубца Q и уменьшении амплитуды зубца R.

Нетрансмуральный некроз под электродом.

Формирование патологического зубца Q, значительное уменьшение амплитуды зубца R (рис.123).

Рис.123. Нетрансмуральный некроз под электродом. Формирование патологического зубца Q, значительное уменьшение амплитуды зубца R. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

Трансмуральный некроз под электродом.

Формирование патологического зубца Q, исчезновение зубца R (рис. 124).

Рис.124. Трансмуральный некроз под электродом. Формирование патологического зубца Q, исчезновение зубца R. А – задняя стенка левого желудочка. Б – передняя стенка левого желудочка.

8.4.Стадии Q-образующего инфаркта миокарда (инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST), рисунок 125-127.

1.Острейшая стадия (длительность до 3 часов, характеризуется ишемией миокарда). Основные осложнения нарушения ритма и проводимости сердца, острая сердечная недостаточность.

2.Острая (длительность 3 часа – 3 дня, характеризуется повреждением миокарда). Основные осложнения нарушения ритма и проводимости сердца, острая сердечная недостаточность.

3.Подострая (длительность 3 дня 3 недели, характеризуется некрозом миокарда). Основные осложнения: нарушения ритма и проводимости сердца, острая сердечная недостаточность, формирование острой аневризмы, тромбоз полостей сердца, наружные и внутренние разрывы сердца, гемотампонада, эпистенокардитический перикардит, тромбэндокардит, тромбоэмболии по большому кругу кровообращения, ТЭЛА, кровотечение, стрессорная язва, парез гладкой мускулатуры (кишечник, мочевой пузырь), дисциркуляторная энцефалопатия, психоз, плече-лопаточный артрит, синдром Дресслера, ухудшение коронарного кровотока (ранняя постинфарктная стенокардия, рецидив инфаркта миокарда).

4.Рубцовая (формирование мягкого рубца к 2 месяцам, плотного коллагенового рубца к 6 месяцам). Основные осложнения: нарушения ритма и проводимости сердца, сердечная недостаточность, формирование хронической аневризмы, тромбоз полостей сердца, тромбоэмболии по большому кругу кровообращения, ТЭЛА, синдром Дресслера, ухудшение коронарного кровотока (стенокардия, повторный инфаркт миокарда).

Рис. 125. Стадии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. А - острая стадия. Подъем сегмента ST. Б - подострая стадия (начало). Сохраняется подъем сегмента ST, формирование отрицательного зубца Т и патологического зубца Q. В - подострая стадия (окончание). Сегмент ST на изолинии, углубление отрицательного зубца Т, патологический зубец Q. Г – рубцовая стадия. Сегмент ST на изолинии, «разнообразный» (положительный, двухфазный, отрицательный) зубец Т, патологический зубец Q.

Рис. 126. Динамика ЭКГ при передне-распространенном инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

А – острая стадия, на ЭКГ элевация сегмента ST I, II, V₁-V₆.

Б – подострая стадия, на ЭКГ элевация сегмента ST I, II, V₂-V_6, формирование патологического зубца Q I, II,

V₂-V₆.

В – рубцовая стадия, на ЭКГ элевация сегмента ST V₂-V_6, отрицательный зубец Т V₄-V₆, патологические зубцы Q I, II, V₂-V₆.

Рис. 127. Динамика ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.

А – острая стадия, на ЭКГ элевация сегмента ST II, III, aVF.

Б – подострая стадия, на ЭКГ элевация сегмента ST II, III, aVF_, формирование отрицательных зубцов Т II, III, aVF и патологических зубцов Q II, III, aVF.

В – рубцовая стадия, сегмент ST II, III, aVF на изолинии_, отрицательные зубцы Т II, III, aVF и патологические зубцы Q II, III, aVF.