9.25.Сверхчувствительный каротидный синус и синдром каротидного синуса
Каротидный синус представляет собой небольшое образование вегетативной нервной системы, расположенное в начале внутренней сонной артерии над местом разветвления общей сонной артерии. Рецепторы каротидного синуса связаны с блуждающим нервом. Рефлекс каротидного синуса в физиологических условиях вызывает брадикардию и гипотонию вследствие раздражения блуждающего нерва и сосудистого регуляторного центра в продолговатом мозге. При сверхчувствительном (гиперчувствительном) каротидном синусе, надавливание на него может вызывать следующие нарушения сердечного ритма и проводимости:
1.Угнетение деятельности синусового узла: отказ синусового узла или синоаурикулярная блокада, при сохранении активности нижележащих автоматических центров. В таких случаях возникают замещающие сокращения, обусловленные автоматическими центрами II-IV порядков, вследствие чего симптомы ишемии головного мозга не появляются (рис. 202).
Рис. 202. ЭКГ при синдроме каротидного синуса.
Угнетение деятельности синусового узла, с возникновением синоаурикулярной блокады II-III ст., сменившейся активацией водителя ритма II порядка (узловой ритм).
2.Одновременное угнетение активности синусового узла и автоматических центров II-IV порядков. Развивается панкардиальная асистолия с приступами синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Это наиболее частое проявление чрезмерно повышенной чувствительности каротидного синуса (рис. 203).
Рис. 203. ЭКГ при синдроме каротидного синуса.
Угнетение деятельности синусового узла и автоматических центров II-IV порядка, с возникновением тотальной асистолии.
3.Преимущественное угнетение или перерыв атриовентрикулярной проводимости при одновременном торможении желудочковой автоматии. Наступает полная атриовентрикулярная блокада с желудочковой асистолией, приводящая к приступам синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса (рис. 204).
Рис. 204. ЭКГ при синдроме каротидного синуса.
А. Возникновение полной поперечной блокады с сохраненной желудочковой автоматией (узловой ритм).
Б. Угнетение желудочковой автоматии на фоне полной поперечной блокады и развитие частичной асистолии.
Синдром каротидного синуса характеризуется тем, что каротидные рецепторы активируются спонтанно, без надавливания в область каротидного синуса. Этот синдром наблюдается исключительно редко и обычно его связывают с некоторыми незначительными механическими воздействиями на каротидный синус – резкий поворот головы, определенное положение головы, ношение тесного воротника и т.д. Могут иметь значение некоторые функциональные моменты как: страх, напряжение и переутомление.
9.26.Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса
Синдром Морганьи-Эдемса-Стокса (Морганьи-Адамса-Стокса) проявляется приступами потери сознания обусловленными тяжелой ишемией головного мозга, вследствие нарушений сердечного ритма. Этот синдром является клиническим проявлением внезапного прекращения эффективной сердечной деятельности (равной 2 литра в минуту), и может быть вызван как сильно замедленной или прекратившейся деятельностью желудочков (асистолия желудочков), так и очень резким повышением их активности (трепетание и мерцание желудочков). В зависимости от характерна нарушений ритма, обусловившего появление синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса, различают его три патогенетические формы:
1.Олиго- или асистолическая (брадикардическая, адинамическая).
2.Тахисистолическая (тахикардическая, динамическая).
3.Смешанная.
1.Олигосистолическая и асистолическая форма синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. При этой форме сокращения желудочков замедлены до 20 в минуту или вообще выпадают. Длящаяся более 5 секунд желудочковая асистолия вызывает возникновение синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса (рис. 202-204).
Брадикардитическая форма синдрома МЭС встречается при синоаурикулярной блокаде и отказе синусового узла, атриовентрикулярной блокаде второй и третьей степени.
Рис. 205. ЭКГ при тахисистолической форме синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии.
2.Тахисистолическая форма синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса
Симптомы при этой форме обычно проявляются при частоте желудочковых сокращений более 200 в минуту, но это не обязательное правило. Появление признаков ишемии головного мозга определяется частотой и длительностью тахикардии, состоянием миокарда и мозговых сосудов (рис. 205-206).
Тахисистолическая форма синдрома МЭС встречается при мерцании или трепетании желудочков, пароксизмальной тахикардии (предсердной или желудочковой), мерцании или трепетании предсердий с высокой частотой желудочковых сокращений.
Рис. 206. ЭКГ при тахисистолической форме синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса. Трепетание желудочков.
3.Смешанная форма синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса
При этой форме периоды желудочковой асистолии чередуются с периодами желудочковой тахикардии, трепетанием и мерцанием желудочков. Обычно это наблюдается у больных с предшествующей полной атриовентрикулярной блокадой, у которых сравнительно часто наступает мерцание или трепетание желудочков (рис. 207).
Дифференциальный диагноз
1.Рефлекторные обмороки: вазовагальный (обыкновенный обморок, злокачественный вазовагальный синдром), висцеральный (при кашле, глотании, приеме пищи, мочеиспускании, дефекации), синдром каротидного синуса, ортостатическая гипотензия (первичная вегетативная недостаточность, вторичная ортостатическая гипотензия при нейропатии, гиповолемии, длительном постельном режиме, приеме гипотензивных препаратов).
2.Кардиогенные обмороки: обструктивные (стеноз устья аорты, гипертрофическая кардиомиопатия, миксома левого предсердия, легочная гипертензия, ТЭЛА, врожденные пороки), аритмогенные.
3.Обмороки при стенозирующих поражениях прецеребральных артерий (болезнь Такаясу, синдром подключичного обкрадывания, двусторонняя окклюзия прецеребральных артерий).
4.Эпилепсия.
5.Истерия.
Рис. 207. ЭКГ при смешанной форме синдрома Морганьи-Эдемса-Стокса.
Трепетание-мерцание желудочков купировано электрической кардиоверсией (300 Дж), далее после тотальной асистолии, видна АВ-блокада IIIст. с редким узловым ритмом.